Melanoma: il ruolo della chirurgia plastica nel trattamento del tumore

Dr. Riccardo Gazzola, specialista in chirurgia plastica. 

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che trae origine dai melanociti, ovvero quelle cellule che forniscono il pigmento cutaneo. Il preoccupante aumento della sua incidenza supera quella di altri tumori maligni. Si tratta di uno dei tumori più ad alto rischio per la sopravvivenza e nondimeno una delle otto più comuni diagnosi di tumore negli Stati Uniti. Infatti, il rischio di contrarre un melanoma nel corso della propria vita ammonta infatti allo 0,5%.

La chirurgia plastica ha un ruolo estremamente importante nel trattamento del melanoma maligno. Infatti, è l’unica disciplina medica che si occupa sia dell’aspetto demolitivo, sia di quello ricostruttivo. Questi due aspetti sono indissolubili: non è infatti possibile una corretta asportazione, se non vi è la possibilità di ricostruire adeguatamente, così come la ricostruzione non è possibile senza un’adeguata asportazione.

Ma vediamo nel dettaglio questo tipo di tumore.

L’origine del melanoma cutaneo

Il melanoma cutaneo può originare da un neo, sebbene in alcuni rari casi possa originare ex-novo. Vediamo brevemente tutti i tipi di neoformazioni che possono darne origine:

• Nevo acquisito: si tratta di nevi che compaiono nel primo anno di vita. Il loro numero cresce fino ai 40 anni e successivamente vanno incontro a regressione. Quando sono presenti sulla superficie cutanea in numero molto elevato (generalmente più di 50) costituiscono un rischio per lo sviluppo di melanoma.
• Nevo congenito: diversamente dal precedente, è un tipo di nevo che è già presente alla nascita. Qualora sia più grande di 10-20 cm si definisce nevo gigante e costituisce un grande fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma. In questi casi, è possibile ricorrere alla sua asportazione seriata con la tecnica dell’espansione cutanea.
• Nevo displastico: si tratta di un nevo che compare a partire dalla pubertà. Può rappresentare un precursore del melanoma maligno, ovvero un nevo in fase di trasformazione.
• Nessuna lesione: in alcuni casi il melanoma maligno insorge ex-novo in una percentuale variabile dal 20% all’80%.

Quali tipi di melanoma esistono?

Il melanoma si può dividere in due grandi categorie, il melanoma non invasivo (o in situ) e il melanoma invasivo.

Il melanoma in situ è una forma di melanoma limitata all’epidermide, quindi agli strati più superficiali della pelle. Rispetto al melanoma invasivo, il melanoma in situ non produce metastasi. È perciò la variante meno grave del melanoma.

Il melanoma in situ si divide in:

• Melanosi premaligna – melanoma non invasivo a diffusione superficiale: si tratta di una proliferazione atipica dei melanociti nell’epidermide.
• Lentigo maligna: costituisce un melanoma maligno in situ, si può associare a un nevo displastico, generalmente insorge nelle sedi fotoesposte.
• Melanoma non invasivo tipo acrale lentigginoso: insorge a livello del palmo delle mani, dei piedi e nel letto ungueale.

Il melanoma invasivo invece supera in profondità la barriera dell’epidermide e possiede la capacità di metastatizzare. Si suddivide in:

• Melanoma a diffusione superficiale: trattasi dell’istotipo più frequente, generalmente si localizza al tronco e si associa alla melanosi premaligna.
• Melanoma nodulare: più aggressivo rispetto al precedente in quanto possiede una tendenza maggiore alla crescita verticale, quindi più invasiva.
• Melanoma acrale lentigginoso: insorge sui palmi delle mani, dei piedi e nel letto ungueale.
• Melanoma tipo lentigo maligna: insorge oltre i 60 anni, generalmente insorge nelle regioni anatomiche più fotoesposte.

Fattori di rischio per il melanoma

I fattori di rischio per l’insorgenza del melanoma sono principalmente una storia familiare di melanoma, la presenza di numerosi nevi displastici, un fototipo chiaro (soprattutto se associato ai capelli rossi).

Inoltre le ustioni solari e la frequente esposizione alle radiazioni solari costituiscono un fattore di rischio ulteriore.

Come avviene la diagnosi del melanoma? 

I principali segni clinici di atipia di una neoformazione cutanea si possono riassumere in 5 gruppi, indicati con le lettere ABCDE. Nel caso in cui si osservi una o più di queste caratteristiche è necessario rivolgersi a uno specialista dermatologo per un approfondimento diagnostico:

• A: asimmetria, una lesione che non è simmetrica rispetto ad un asse centrale immaginario.
• B: bordi, quando mostrano segni di irregolarità.
• C: colore, quando la neoformazione mostra diverse tonalità di pigmento nel suo contesto.
• D: dimensioni, quando supera quelle degli altri nei (generalmente vanno considerate dimensioni uguale o maggiori di 6 mm).
• E: evoluzione – età – elevazione. Evoluzione quando la lesione si modifica, aumenta di volume o cambia la sua forma. età quando supera i 15 anni. Elevazione, quando si osserva una regione della lesione che forma un nodulo o una papula rilevata rispetto al resto della neoformazione.

Una corretta e precoce diagnosi è fondamentale per una terapia efficace e una guarigione dalla malattia. Il dermatologo è lo specialista di riferimento capace di osservare con un particolare strumento (il dermatoscopio) le neoformazioni cutanee e individuare così le neoformazioni a rischio per le quali è indicata l’asportazione.

Nei soggetti con molti nevi è possibile ricorrere alla cosiddetta mappatura dei nevi. Tale procedura viene ormai condotta con mezzi digitali. Si tratta di una modalità di dermatoscopia in grado di catalogare (o mappare) tutti i nevi del paziente e seguirne le eventuali modificazioni nel tempo al fine di individuare le neoformazioni più a rischio. Il ricorso a questa indagine è consigliato ai soggetti con molti nevi.

Il trattamento del melanoma

Il trattamento del melanoma varia a seconda delle caratteristiche biologiche, dello spessore e della diffusione del tumore. Questi parametri devono essere valutati da uno specialista che sa indirizzare il paziente verso il corretto percorso diagnostico-terapeutico.

In maniera estremamente schematica il trattamento si può dividere nelle seguenti fasi:

1. Individuazione: la neoformazione sospetta viene indicata dallo specialista Dermatologo che ne suggerisce l’asportazione.
2. Asportazione primaria. Lo specialista Dermatologo, Chirurgo Plastico o Chirurgo procede all’asportazione della neoformazione sospetta. L’analisi istologica del materiale asportato consente di fare diagnosi. L’analisi inoltre non fornisce solo informazioni riguardo al tipo di melanoma, ma anche riguardo alle sue caratteristiche biologiche e allo spessore. Quest’ultimo parametro è sicuramente uno dei più importanti nella determinazione del successivo iter. Maggiore lo spessore infatti, maggiore la probabilità di diffondersi del tumore.
3. Diagnostica di completamento: nei casi meno gravi si può ricorrere ad un’ecografia dei tessuti molli per monitorare lo stato dei linfonodi loco-regionali. Qualora il melanoma abbia uno spessore > 1 mm o caratteristiche biologiche sfavorevoli, è possibile ricorrere ad un indagine che valuti tutto il corpo (ad esempio una Tac con mezzo di contrasto).
4. Allargamento della precedente asportazione. Questa fase è necessaria nella quasi totalità delle diagnosi di melanoma. L’allargamento consiste nell’asportazione chirurgica di una porzione cutanea più ampia in corrispondenza della pregressa asportazione del melanoma primario. Questa procedura ha come scopo quello di garantire una maggiore probabilità di radicalità dell’asportazione e diminuire il rischio di recidive. L’entità dell’allargamento si basa principalmente sullo spessore del melanoma precedentemente asportato:
   1. melanoma in situ: necessita di un allargamento a 0,5 cm
   2. <= 1 mm spessore: necessario allargamento a 1 cm
   3. > 1 mm di spessore: necessario allargamento a 2 cm
5. Linfonodo sentinella: nel caso in cui lo spessore sia superiore a 1 mm o qualora le caratteristiche biologiche del melanoma siano sfavorevoli, è necessario procedere al prelievo del primo linfonodo che drena il tumore, ovvero il linfonodo sentinella. Il linfonodo sentinella è un dato utile per la stadiazione della malattia e per stabilire la prognosi.
6. Svuotamento linfonodale. Questa ipotesi viene presa in considerazione nel caso in cui il linfonodo sentinella sia positivo e non vi siano al contempo metastasi.
7. Terapia medica. Viene indicata in caso di malattia metastatica. Il trattamento del singolo caso va valutato collegialmente in base alla biologia del tumore e la sua diffusione.

Il ruolo della Chirurgia Plastica per il trattamento del melanoma

Il Chirurgo Plastico ha un ruolo fondamentale nel trattamento del melanoma. Infatti è lo specialista di riferimento per quanto riguarda l’asportazione primaria del melanoma e il successivo trattamento chirurgico. Le linee guida che abbiamo brevemente esposto in precedenza devono essere rapportate al singolo caso. In modo particolare per quanto riguarda i melanomi del volto è necessario adattare le necessità demolitive con la delicata anatomia di questa regione (dal punto di vista non solo biologico, ma anche estetico e sociale).

In alcuni casi, l’asportazione e/o il successivo allargamento non consentono una chiusura diretta della ferita. In questi casi il Chirurgo Plastico è in grado di fornire la soluzione più adeguata per ricostruire l’area sottoposta alla demolizione. In particolare le soluzioni ricostruttive si possono riassumere in:

• Sostituti dermici o cutanei. Si tratta di lamine composte da acido ialuronico o collagene (umano o animale) che vengono applicate con un intervento chirurgico a livello della ferita. La matrice stimola la guarigione dei tessuti circostanti e viene popolata dalle cellule del paziente, rigenerando così uno strato di tessuto paragonabile a quello dermico (sostituti dermici) o alla cute (sostituti cutanei). Questa procedura richiede una successiva procedura di innesto.
• Innesti cutanei. Si tratta di pelle prelevata dal paziente stesso, avente uno spessore molto ridotto. Si distinguono innesti sottili (0.25 mm), innesti a medio spessore (0.7 mm) e innesti a spessore completo (quando viene prelevata la pelle a tutto spessore). Tale porzione di tessuto o innesto viene posizionata a livello della ferita sulla quale attecchisce. Lo scarso risultato estetico dell’innesto riduce le indicazioni di questa strategia ricostruttiva.
• Lembi cutanei-fasciocutanei. Laddove applicabile, costituisce la strategia ricostruttiva di scelta. Il lembo cutaneo infatti è costituito da tessuto cutaneo che viene “mobilizzato” con particolari artifizi per ricostruire l’area prescelta (si parla comunemente di una cosiddetta “plastica”). La porzione di tessuto utilizzata per la ricostruzione viene definita “lembo” e si divide in base alla sede di prelievo in:
  • Lembo locale: se viene prelevato dalla pelle immediatamente prossima all’area da ricostruire
  • Lembo peduncolato: se viene prelevato dalla stessa regione anatomica, sfruttando le connessioni vascolari già presenti
  • Lembo libero: se il tessuto viene prelevato da una sede anatomica distante interrompendo i vasi che normalmente provvedono al suo sostentamento. I vasi che nutrono tale tessuto devono essere quindi ri-collegati nella sede da ricostruire (in gergo rianastomizzati) per consentire la sopravvivenza del tessuto trapiantato.

In conclusione…

La diagnosi e il trattamento del melanoma cutaneo sono aspetti strettamente specialistici. Il presente articolo è da intendersi a scopo puramente divulgativo e non costituisce una linea guida. Ogni caso va studiato singolarmente. Più di ogni altra cosa, la strategia ricostruttiva deve essere decisa caso per caso e deve prendere in considerazione le necessità e le richieste del paziente.

Il Chirurgo Plastico ha un ruolo fondamentale nel fornire una soluzione che consenta una buona radicalità oncologica e al contempo una validità estetica e funzionale.