Inserimento intrauterino di spirale

Cos’è un dispositivo intrauterino?

L'inserimento del dispositivo intrauterino è una procedura ambulatoriale che deve essere eseguita da professionisti sanitari qualificati. I dispositivi intrauterini sono una forma efficace e sempre più popolare di contraccezione reversibile. L'aumento della popolarità è stato attribuito alla loro efficacia, alla facilità di reversibilità e alla soddisfazione della paziente, con uno sforzo minimo richiesto per un uso a lungo termine.

I dispositivi intrauterini sono equivalenti alla sterilizzazione tubolare per prevenire la gravidanza; oltre alla vasectomia, sono il metodo più conveniente per la contraccezione a lungo termine. 

I dispositivi intrauterini sono considerati appropriati per la maggioranza delle donne, comprese le  adolescenti. Sono tollerabili sia l'inserzione immediata postpartum (entro 10 minuti dal parto), sia l'inserzione postpartum ritardata (entro 4 settimane da parto), allo stesso modo, l'inserzione post aborto.

L'uso di dispositivi intrauterini è sicuro nelle donne con le seguenti condizioni:

• storia di una gravidanza ectopica
• precedente intervento di chirurgia pelvica
• ipertensione o altre forme di malattie cardiache
• trombosi venosa profonda
• emicranie
• anemia
• diabete
• endometriosi
• fumo

Inoltre, le donne con un’infezione sessualmente trasmessa o una malattia infiammatoria pelvica possono utilizzare in sicurezza un dispositivo intrauterino, a condizione che siano state trattate.

Quali sono le controindicazioni?

Le controindicazioni assolute per l'uso di dispositivi intrauterini includono:

• gravidanza
• anatomia uterina significativamente distorta
• sanguinamento vaginale anomalo
• malattia trofoblastica gestazionale con livelli persistenti di gonadotropina corionica umana
• infezione pelvica in corso

Le infezioni pelviche in corso (ad esempio, malattie infiammatorie pelviche, cerviciti non trattate, sepsi puerperali, post aborto, infezione postpartum, endometriti, tubercolosi pelvica) sono ulteriori controindicazioni assolute per il posizionamento dei dispositivi intrauterini.

Nelle donne con queste infezioni, il posizionamento deve essere posticipato di 3 mesi dopo il trattamento e un esame fisico deve essere eseguito prima dell'inserimento per escludere eventuali infezioni persistenti. In generale, le donne con una diagnosi di cancro cervicale non dovrebbero inserire i dispositivi intrauterini. 

Quali potrebbero essere le eventuali complicazioni?

Le complicazioni derivanti dal collocamento dispositivi intrauterini sono relativamente rare. La complicanza più comune è l'espulsione dello stesso, che si verifica in circa il 2-10% dei casi. 

Il posizionamento nel periodo postpartum immediato è associato ad un tasso di espulsione più elevato rispetto all'inserzione postpartum ritardata, così come l'inserzione immediatamente dopo l'aborto.

Un'altra complicazione non comune del posizionamento di dispositivi intrauterini è la perforazione uterina, che si verifica nello 0,1% dei casi. Se si sospetta la perforazione, la procedura deve essere interrotta e rinviata. I segni vitali della paziente dovrebbero essere valutati per identificare i segni di un’emorragia. Se uno di questi segni è evidente, la paziente dovrà essere trasportata rapidamente in una struttura di emergenza.

Come ci si prepara all’inserimento della spirale?

Tutte le pazienti che esprimono interesse per un dispositivo intrauterino dovrebbero venir consigliate per quanto riguarda le forme alternative di contraccezione. Dopo questa conversazione, la paziente firmerà un consenso informato.

Una parte essenziale della consulenza di preinserzione comprende una chiara comunicazione in merito alle aspettative con l'inserimento di dispositivi intrauterini e il loro uso continuato. 

Le utenti dovrebbero essere informate anche che dopo l'inserimento potrebbero verificarsi perdite giornaliere e che i cicli di solito diventano più leggeri. Inoltre, l'amenorrea è stata riportata nel 70% delle donne dopo 2 anni di utilizzo.

Il rischio dell'infezione pelvica dopo l'inserimento sembra essere più elevato nei primi 20 giorni successivi al posizionamento, il che suggerisce che il meccanismo di infezione si ha al momento della contaminazione del tratto genitale superiore, al momento dell'inserimento. 

Se l'esame fisico di preinserzione è preoccupante per l'infezione in corso (cioè cervicite, scariche mucopurulenti), la paziente deve essere sottoposta a screening per infezione e trattata in modo appropriato. Con questa impostazione, l'inserimento dovrebbe essere rimandato tra 3 mesi. Allo stesso modo, l'inserzione di dispositivi intrauterini è controindicata entro 3 mesi dal trattamento per la malattia infiammatoria pelvica, endometriti, la corioamnionite, la sepsi puerperale o un aborto settico. 

Un test di gravidanza dell'urina negativa è un prerequisito per il posizionamento di una spirale. Le gravidanze che si verificano con un dispositivo intrauterino inserito hanno una maggiore incidenza di complicanze, tra cui l'aborto spontaneo e l'aborto settico. Per questo motivo, molti specialisti preferiscono l'inserimento della spirale entro i primi 5-7 giorni del ciclo mestruale.

L'attrezzatura necessaria per l'inserimento comprende la spirale e il contenuto della confezione, uno speculum, una soluzione antisettica, guanti sterili e forbici. Nessuna anestesia è indicata per l'inserimento della spirale. Il dolore, durante l'inserimento, è multifattoriale ed include la collocazione dello speculum, l'irritazione cervicale e uterina e la collocazione della spirale. Dopo l'inserimento della spirale, le pazienti dovrebbero programmare una visita di follow-up entro 4 settimane. Nessuna profilassi antibiotica è indicata per l'inserimento di un dispositivo intrauterino. 

Una spirale può essere inserita in qualsiasi momento durante il ciclo mestruale. È indispensabile che la probabilità di gravidanza sia esclusa dal test di gravidanza dell'urina. Idealmente, l'inserimento della spirale dovrebbe avvenire entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale, per diminuire il rischio di gravidanza. Inoltre, l'inserimento durante la fase follicolare è associato a minori richieste di rimozione della spirale secondaria al dolore o al sanguinamento irregolare rispetto all'inserimento durante la fase luteale. L'inserzione follicolare è tuttavia associata ad un rischio leggermente più elevato di espulsione spontanea rispetto all'inserzione luteale.

La scelta del periodo postpartum immediato per l'inserimento è vantaggiosa per diversi motivi. In primo luogo, nel periodo postpartum le pazienti sono motivate per quanto riguarda la contraccezione e in questo caso elimina la preoccupazione di rischio di gravidanza. Inoltre, l'inserzione della spirale dopo il parto è teoricamente meno dolorosa a seconda della dilatazione cervicale. I tassi di espulsione nelle pazienti sottoposte all'inserimento postpartum sono superiori alle donne che ritardano l'inserimento dopo il parto. 

Come avviene l’inserimento della spirale?

L'inserimento della spirale inizia con un esame fisico per accertare la dimensione e la posizione dell'utero. Successivamente, uno speculum viene utilizzato per ottenere una chiara visualizzazione della cervice. La cervice e la vagina vengono disinfettate. Da questo punto in avanti, i guanti sterili devono essere sempre indossati.

Si afferra il labbro anteriore della cervice. La trazione dolce faciliterà il posizionamento del dispositivo intrauterino portando in linea il canale cervicale e la cavità uterina. Mentre si esercita una leggera trazione verso il basso sulla cervice, viene utilizzata una sonda uterina per valutare la dimensione della cavità. La sonda aiuterà il medico a valutare la direzione del canale cervicale e della cavità endometriale, consentendo la valutazione di base dell'anatomia intrauterina. Se l'utero è profondo meno di 6 cm o superiore a 10 cm, l'inserzione deve essere interrotta e si dovrà prendere in considerazione un'ulteriore valutazione dell'anatomia intrauterina con ultrasuoni.

L'imballaggio viene aperto da un assistente, facendo attenzione a mantenere la sterilità del contenuto della confezione. Mentre si spinge il cursore verso il tubo di inserimento, si devono tirare le corde alla base dell'impugnatura che ritireranno i bracci della spirale nel tubo di inserimento. I fili vengono fissati nella fessura del filo. La flangia sul dispositivo di inserimento viene impostata al livello di profondità dell'utero. Ciò si ottiene facendo scorrere la flangia sugli incrementi marcati sul tubo di inserzione della spirale. Mentre la pressione continua verso l'alto, il tubo viene inserito nella vagina a livello dell'osso cervicale esterno. Viene fatto avanzare fino a quando la flangia arriva a circa 1,5-2 cm dall'osso cervicale esterno. 

Il cursore sull'impugnatura viene tirato indietro al livello del segno sollevato sull'impugnatura di inserzione, espellendo i bracci della spirale dalla tubazione di inserimento. Si dovranno attendere 10 secondi per consentire l'apertura completa dei bracci. Il tubo di inserimento viene fatto avanzare fino a quando la flangia arriva alla cervicale esterna, portando la spirale al livello del fondale uterino.
Tenendo fermo il dispositivo di inserimento, il cursore viene tirato verso il basso per rilasciare la spirale. La maniglia e il tubo di inserimento vengono delicatamente ritirati dall'utero e dalla cervice. Le stringhe rimarranno in posizione.

Dopo la rimozione del dispositivo di inserimento, le corde della spirale verranno facilmente visualizzate in vagina. Utilizzando forbici lunghe, le corde verranno tagliate in modo che siano visibili da circa 3 cm, estendendosi dall'osso cervicale esterno.