Il dr. Matteo Piovella è tra i maggiori esperti di chirurgia della cataratta e refrattiva. Opera a Monza (Centro di Microchirurgia Ambulatoriale). Dal 2010, è Presidente della Società Oftalmologica Italiana.
Cosa è la cataratta?
La cataratta è un’opacizzazione progressiva della lente posta all’interno dell’occhio, il cristallino, con cui mettiamo a fuoco le immagini sulla retina. In caso di cataratta, se non si interviene chirurgicamente per sostituire la lente, questa diventata opaca, si perde progressivamente la vista. Per questo motivo, la cataratta rappresenta una delle cause principali di cecità nei Paesi in via di sviluppo.
In Italia, dove nascono 480.000 bambini ogni anno, si eseguono nello stesso periodo 550.000 interventi di cataratta. Per questo la chirurgia della cataratta è l’intervento chirurgico complesso maggiormente eseguito al mondo.
Esistono diversi tipi di cataratta, che possono variare in relazione all’età, al tipo di opacizzazione del cristallino e alla causa che ha fatto sviluppare la cataratta stessa.
Le cataratte possono essere individuate come:
- congenite
- acquisite
- senili
- traumatiche
- secondarie a patologie sistemiche
- secondarie a patologie oculari
- iatrogene quindi causate dall’utilizzo di farmaci.
I differenti tipi di cataratta presentano diverse modalità di opacizzazione e sono descritte come:
- polari anteriori o posteriori
- nucleari
- sottocapsulari anteriori o posteriori
In base al grado di diminuzione della vista, esistono:
- cataratte iniziali
- cataratte avanzate
- cataratte complete
Cataratta congenita
È presente alla nascita ed è normalmente diagnosticata entro il primo anno di vita. Ha un’incidenza di circa 3/10000 nati e, in due casi su tre, è bilaterale.
Le cause di cataratta congenita possono essere:
- ereditarie: in più di un terzo dei casi;
- dovute a cause gestazionali o danni intrauterini: come infezioni rubeoliche o da toxoplasma;
- in seguito a disordini metabolici, come la galattosemia;
- da anomalie oculari associate;
- conseguenti a sindromi sistemiche con alterazioni cromosomiche.
La cataratta congenita unilaterale (presente in un solo occhio) è associata, principalmente, alla persistenza del vitreo primario iperplastico e si manifesta attraverso diversi gradi di severità. Le opacità nucleari, che possono essere dense o pulverulente, sono confinate al nucleo embrionario o fetale del cristallino.
La più comune forma di cataratta congenita è quella lamellare che, il più delle volte, è bilaterale e coinvolge, sia anteriormente che posteriormente, il cristallino. Può essere isolata o collegata a infezioni intrauterine o malattie del metabolismo. È causa di una grave perdita visiva ed è caratterizzata da una difficile e maggiormente complessa riabilitazione visiva.
La cataratta polare anteriore si manifesta a livello della capsula anteriore del cristallino.
La cataratta polare posteriore si manifesta a livello della capsula posteriore del cristallino e può essere associata alla persistenza della membrana ialoidea, lenticono posteriore e persistenza del vitreo primario iperplastico.
I bimbi affetti da una cataratta congenita presentano la pupilla di color bianco invece che nera.
Questa situazione viene definita leucocoria. Nella cataratta congenita spesso si associa il nistagmo ovvero dei piccoli continui movimenti incontrollabili degli occhi che penalizzano l’acutezza visiva.
La prevenzione è fondamentale. Normalmente, i nuovi nati negli ospedali attrezzati, vengono sottoposti di routine alla visita oculistica per determinare l’eventuale presenza di cataratta congenita o altre malattie oculari. È importante effettuare questo tipo di prevenzione anche in caso di parto effettuato al di fuori degli ospedali.
In ogni caso, è indispensabile, per un possibile recupero visivo, effettuare la diagnosi al più presto. Oggi, esistono tecnologie avanzate che sono in grado di confermare la diagnosi.
Nei bambini, in caso di diagnosi di cataratta congenita, in un occhio o in entrambi gli occhi, l’intervento chirurgico deve essere eseguito il più precocemente possibile in armonia con le condizioni generali del piccolo paziente. Solo così si possono porre le basi del complesso e difficile percorso di riabilitazione visiva.
La cataratta senile
La cataratta non è una tradizionale malattia ma una comune conseguenza del trascorrere del tempo come per le rughe e i capelli bianchi. Come per le rughe e i capelli bianchi, la cataratta si manifesta in tempi differenti da persona a persona. Oggi sappiamo che a 70 anni tre persone su quattro hanno la cataratta. A 80 anni tutti ne soffrono. Alcune persone possono dover comperare un televisore più grande, sedersi a guardare più vicino, non guidare più la macchina e vivere principalmente in casa per via della cataratta. Il principale fattore di rischio è l’età, aggravato da fattori genetici, metabolici, ambientali o in seguito ad assunzione di farmaci.
In base alle differenti caratteristiche dell’opacità, la cataratta viene catalogata come:
- Cataratta corticale: interessa la parte periferica corticale anteriore e o posteriore del cristallino.
- Cataratta nucleare: il nucleo centrale del cristallino si opacizza e aumenta di densità. Inizialmente, è possibile venga indotta della miopia, per cui si riesce a leggere da vicino senza utilizzare gli occhiali. Ma subito dopo, il progressivo opacamento della lente riduce drasticamente la capacità visiva.
- Cataratta sottocapsulare posteriore: l’opacizzazione interessa la capsula posteriore del cristallino ed è una patologia maggiormente comune nelle persone affette da diabete o sottoposte a una cura con corticosteroidi.
Sintomatologia
La persona affetta da cataratta manifesta un progressivo e inarrestabile annebbiamento della vista e un’alterazione della sensibilità al contrasto e nella percezione dei colori.
In linea generale, il sintomo principale è dato dalla diminuzione del visus, che può variare, inizialmente, in base alla quantità di luce ambientale e delle variazioni della pupilla. Se l’opacità è centrale, vi è una visione migliore di sera. In alcuni casi, può insorgere una miopia che, nell’anziano, annulla la presbiopia.
L’evoluzione della cataratta
La cataratta ha un’evoluzione progressiva che porta alla necessità di sottoporsi all’intervento chirurgico di asportazione della cataratta con impianto di un cristallino artificiale. Prima o poi colpisce tutte le persone.
La diagnosi va effettuata da un medico oculista. Oggi, l’evoluzione positiva e sicura delle tecniche chirurgiche e la facilità di accesso all’intervento, conseguente all’utilizzo di anestesie dedicate quale l’anestesia topica, hanno evidenziato la necessità di intervenire al primo accenno di opacizzazione per poter finalizzare il completo recupero visivo.
In sintesi, più si ritarda l’effettuazione dell’intervento di cataratta, più il nucleo del cristallino si indurisce aumentando le difficoltà per una sua efficace frammentazione, rimozione e sostituzione. Rispettando queste indicazioni l’intervento chirurgico della cataratta produce risultati ottimali nel 97% dei casi, percentuale straordinariamente migliore se confrontata con i risultati di altre chirurgie.
Curare la cataratta: la terapia medica
Oggi si è giunti alla conclusione che nessuna sostanza farmacologica in commercio possa bloccare la progressione della cataratta e poter evitare di sottoporsi all’intervento chirurgico.
Nel tempo, è stata proposta l’assunzione di differenti sostanze ma nessuno studio ha mai dimostrato effetti utili a livello pratico. L’ultima indicazione ha coinvolto la vitamina C e un vasto gruppo di integratori antiossidanti. Ma ripristinare il sofisticato meccanismo capace di selezionare i singoli ioni che devono penetrare all’interno del cristallino per poterne mantenere la trasparenza è un’impresa ancora oggi impossibile. Solo il mantenimento nel tempo di una perfetta funzione di membrana della capsula del cristallino sarà la soluzione di un problema per oggi irrisolvibile.
L’intervento chirurgico
L’unico modo per eliminare la cataratta, è l’intervento chirurgico dedicato; si tratta dell’operazione chirurgica più eseguita nei Paesi industrializzati. In Italia, 550.000 interventi all’anno. In USA tre milioni. Nel mondo oltre 22 milioni.
L’occhio viene preparato con ripetute instillazioni di un collirio anestetico o effettuando l’anestesia locale peribulbare in prossimità del bulbo oculare.
L’intervento, efficace e risolutivo, rimuove, frantumandolo, il cristallino opacizzato tramite una sonda a ultrasuoni (facoemulsificazione). Dopo aver aspirato la corticale, viene inserita una microlente chiamata cristallino artificiale che viene posta nello stessa posizione della lente opaca rimossa.
Normalmente, non si utilizzano punti di sutura perché la micro incisione effettuata nella cornea, larga 2 mm, viene costruita a becco di flauto e quindi auto chiudente.
Lo stato dell’arte della chirurgia della cataratta
Oggi, la chirurgia della cataratta ha raggiunto un livello di risultato straordinario.
L’intervento non viene più finalizzato alla semplice rimozione del cristallino opaco tramite facoemulsificazione, ma permette anche di migliorare considerevolmente i difetti visivi delle persone che si sottopongono alla chirurgia della cataratta.
Negli ultimi 10 anni, si è affermata la chirurgia refrattiva della cataratta. Di che cosa si tratta è presto detto. L’intervento deve provvedere alla sostituzione del cristallino naturale con una microlente a tecnologia avanzata. Per questo, disponiamo di cristallini artificiali costruiti su misura, in grado di correggere i tre difetti da lontano, miopia, astigmatismo e ipermetropia, e di far leggere i pazienti senza dover utilizzare gli occhiali da lettura.
In sintesi, gli sviluppi maggiormente avanzati di questa tecnica permettono di migliorare la vista fornitaci da Madre Natura, evitandoci dopo l’intervento di portare degli occhiali. Stiamo parlando dell’ultima generazione dei cristallini multifocali, quelli denominati trifocali.
Questa opportunità è molto apprezzata dai pazienti. Purtroppo, è una tecnologia costosa e complessa e ancora troppo poco diffusa negli ospedali italiani.
Alcuni passaggi dell’intervento di cataratta oggi possono essere eseguiti utilizzando il femtolaser, una complessa e costosa tecnologia che riesce a eseguire la capsuloressi con precisione millimetrica. L’apertura chirurgica del sacco capsulare che contiene la cataratta è una delle manovre più complesse e difficili che il chirurgo esegue manualmente.
Il poter disporre di una tecnologia capace di ripetere perfettamente questa complessa manovra chirurgica riduce il numero delle possibili complicanze e aumenta l’efficacia della chirurgia. Anche questa tecnologia è parecchio costosa e per ora poco diffusa negli ospedali italiani.
Naturalmente, la chirurgia della cataratta può prevedere maggiore o minore complessità di esecuzione. La presenza di patologie concomitanti come il glaucoma, la maculopatia o altro ancora può penalizzare il risultato visivo finale. Così come una alterazione dei componenti di sostegno del cristallino, in presenza di pseudoexfoliatio, rende l’intervento difficile evidenziando la necessità di fissare alla sclera il cristallino artificiale in modo non tradizionale.
L’intervento della cataratta da oltre 30 anni è in continua positiva evoluzione e incessantemente si evidenziano miglioramenti tecnologici. Tutto questo si pone a vantaggio dei pazienti che oggi devono sottoporsi con fiducia all’intervento consapevoli degli straordinari risultati raggiunti che non sono paragonabili a quelli ottenibili anni fa.
Tutta questa positività ha portato l’età media in cui ci si sottopone all’intervento chirurgico di cataratta negli Stati Uniti ai 62 anni.
