Epatite E

Il virus dell'epatite E (HEV) è una delle più comuni cause di epatite in tutto il mondo. Il virus è stato riconosciuto per la prima volta negli anni '80 e fu scoperto durante l'occupazione sovietica in Afghanistan, dopo una epidemia di epatite inspiegabile in un campo militare.

Un estratto fecale di soldati infetti fu infatti ingerito da un membro del gruppo di ricerca. Questi si ammalò e il nuovo virus (chiamato HEV) fu rilevato nelle sue feci mediante microscopia elettronica.

 Inizialmente si pensava che l'epatite E fosse endemica in molti paesi in via di sviluppo: di conseguenza, veniva considerata rara nei paesi industrializzati e in gran parte limitata ai viaggiatori di ritorno da aree endemiche.

Ora esiste un numero crescente di prove che mette in discussione questa nozione. Sappiamo che l'epatite E è endemica nella maggior parte dei paesi ad alto reddito ed è in gran parte un'infezione zoonotica, con il maiale come ospite primario.

L'HEV è la causa più comune di epatite virale acuta in molti paesi europei, attraverso il consumo di carne contaminata. In Germania, Regno Unito e Francia nel 2015-2016 sono stati segnalati più casi di epatite acuta E rispetto a casi di epatite A o  infezioni acute di epatite B.

Secondo il Sistema Epidemiologico Integrato delle Epatiti Virali Acute-SEIEVA, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, nato allo scopo di descrivere l’epidemiologia dell’epatite acuta in Italia, nel corso del 2019 si è raggiunto un vero e proprio picco relativo all'epatite E, con un numero di casi raddoppiato rispetto all’anno precedente, mentre l'incidenza dell’epatite B e C è rimasta stabile e l’incidenza dell’epatite A si è ridotta.

In alcuni paesi, l'epidemiologia dell'HEV sta cambiando, poiché è emersa l'infezione zoonotica.

Il miglior esempio di ciò è la Cina, dove precedentemente HEV GT 1 era il genotipo circolante dominante. Negli ultimi anni, in particolare nella Cina orientale, GT1 è diventato molto meno comune e GT4 è ora il genotipo più comune.

In Europa e Nord America, il genotipo più diffuso è HEV GT3, che viene trasmesso principalmente dal consumo di carne suina. 

L'HEV è un virus con genoma a RNA essenzialmente epatotropo. Le varianti che infettano l'uomo sono state classificate in quattro genotipi.

I genotipi 1 e 2 sono patogeni umani obbligatori diffusi per via fecale-orale attraverso acqua contaminata, causano un'epatite lieve e autolimitante nei giovani adulti immunocompetenti ed è clinicamente indistinguibile dalle altre cause di epatite virale acuta.

Occasionalmente, l'infezione può portare a insufficienza epatica acuta, in particolare le donne in gravidanza con infezione da GT1 hanno un tasso di mortalità di circa il 25%. I decessi sono causati da insufficienza epatica fulminante e complicanze ostetriche come preclampsia ed emorragia che determinano un'alta mortalità infantile perinatale.

I genotipi 3 e 4, invece, possono essere trasmessi agli esseri umani zoonoticamente da suini, cervi e cinghiali infetti.

Mentre la maggior parte dei contatti con HEV GT3 induce una sieroconversione clinicamente silente, alcuni pazienti, principalmente maschi di età avanzata, sviluppano epatite acuta sintomatica.

In particolare, i pazienti con sottostante patologia epatica cronica sono a rischio di sviluppare scompenso epatico. L'infezione da HEV, nei pazienti immunodepressi, può evolversi in epatite cronica e successivamente in cirrosi epatica.

Da notare che l'infezione cronica da HEV è stata osservata solo nelle infezioni HEV GT3 e GT4 ma non in altri genotipi. Inoltre, in associazione con l'infezione da HEV, sono state segnalate diverse manifestazioni extraepatiche: disturbi neurologici che coinvolgono prevalentemente il sistema nervoso periferico, pancreatite acuta, glomerulonefrite, crioglobulinemia mista, trombocitopenia grave e anemia emolitica.

Queste manifestazioni possono svilupparsi durante o dopo l'infezione acuta o cronica di HEV. L'eccesso di mortalità non è stato osservato nelle donne in gravidanza in Europa, ma l'infezione nei pazienti con patologia epatica cronica sottostante ha un tasso di mortalità del 27%.

Il periodo di incubazione per l'epatite E va da 15 a 60 giorni. Circa tre settimane dopo l'infezione, l'RNA-HEV viene rilevato nel sangue e nelle feci, con viremia della durata di circa 3-6 settimane e diffusione del virus nelle feci per circa 4-6 settimane. La prima comparsa di HEV-RNA si verifica poco prima dell'inizio dei sintomi.

Intorno al momento dell'esordio clinico, i marker biochimici diventano elevati e gli anticorpi iniziano a comparire, con gli anticorpi IgM che appaiono per primi, seguiti subito dopo dagli anticorpi IgG.

Gli anticorpi IgM hanno una vita relativamente breve (di solito non più di 3-4 mesi) ma possono persistere fino a un anno; tuttavia, la risposta IgG è di lunga durata. Il rilevamento di RNA di HEV nel sangue o nelle feci è indicativo di infezione da HEV.

Nei pazienti immunocompromessi, la produzione di anticorpi è spesso ritardata.

La viremia da HEV può essere prolungata e quindi la misurazione dell'RNA dell'HEV è essenziale per rilevare l'infezione in atto in questo gruppo di pazienti.

I casi cronici di epatite E sono definiti come RNA-HEV rilevabile per almeno tre mesi. 

Una volta eliminata l'infezione da HEV, i pazienti sviluppano immunità contro HEV che, però, non è proteggente.

Pertanto, la reinfezione da HEV è possibile anche se la probabilità di sviluppare epatite sintomatica è ridotta rispetto agli individui non immuni.

La malattia ha una prognosi sfavorevole nel contesto di preesistente malattia epatica cronica ed è spesso erroneamente diagnosticata come danno epatico indotto da farmaci e l'infezione che determina può essere sintomatica o anche asintomatica.

Oltre alla trasmissione zoonotica, l'HEV può essere trasmesso tra gli esseri umani per via iatrogena attraverso trasfusione di sangue e di emoderivati infetti.

L'infezione acuta da HEV di solito non richiede una terapia antivirale; in quasi tutti i casi l'infezione da HEV si risolve spontaneamente.

Il trattamento dell'infezione cronica da HEV in pazienti immunosoppressi non trapiantati, cioè pazienti con disturbi ematologici o HIV, si basa sull'uso dell'interferone Pegilato e/o della ribavirina.

Non esistono opzioni di trattamento per l'epatite E cronica che hanno comportato un fallimento della ribavirina o non sono eleggibili a terapia con Peg-Interferone.

Attualmente nessun vaccino è disponibile in altri paesi ad esclusione della Cina. Tale vaccino ha mostrato un'efficacia del 97%  per prevenire episodi di epatite acuta sintomatica.
 
Non vi sono dati per ciò che attiene la protezione dall'infezione da HEV  nei pazienti immunocompromessi.