Epatite B

Cos’è l’epatite B?

L’epatite B è un’infezione del fegato, nota anche come infezione acuta del fegato, causata dal virus Hepadnaviridae. Si stima che 350 milioni di individui in tutto il mondo siano infettati dal virus dell’epatite B. La maggior parte delle persone sono in grado di sconfiggere il virus; in altri casi il virus dell’epatite B diventa cronico. Il virus dell’epatite B non è la causa diretta dei danni al fegato. La presenza del virus scatena una risposta immunitaria del corpo che cerca di eliminare l’infezione. Questa risposta immunitaria causa l’infiammazione.

Chi è colpito da epatite B?

L'epatite B o HBV è il virus dell'epatite più comune e l'epatite B è una delle più comuni infezioni al mondo. Circa un terzo della popolazione mondiale è stata esposta a HBV.

L'infezione cronica da HBV è presente in oltre 240 milioni di persone. Le principali fonti di trasmissione sono perinatale, lo stretto contatto con persone infette durante l'infanzia, il contatto sessuale, e l'uso di  droghe per via endovena.

Il decorso clinico e la cronicità variano a seconda dell'età di esposizione. L'esposizione nell'infanzia è associata ad alti tassi di cronicizzazione. HBV può progredire a cirrosi, carcinoma epatocellulare e morte.

Quali sono i sintomi dell' epatite B?

L’epatite B si verifica durante i primi 4 mesi dopo il contagio. Solo il 30% degli adulti sviluppano sintomi significativi. I primi sintomi possono essere aspecifici, come:

• febbre
• dolori articolari

I sintomi di epatite B acuta possono essere:

• stanchezza
• perdita di appetito
• nausea
• ittero (colorazione gialla della pelle e degli occhi)
• dolore addominale alto a destra (a causa della infiammazione del fegato).

Come si manifesta l’epatite B cronica?

Il manifestarsi dell’epatite B cronica è variabile e dipende da diversi fattori. Questi fattori sono l’età del paziente, l’estensione della moltiplicazione virale e la capacità del sistema immunitario di controllare l’infezione.

Il decorso clinico ed il rischio di cronicità variano notevolmente a seconda dell'età di contagio. Tra quelli che hanno contratto l'infezione in periodo perinatale o durante l'infanzia, l'epatite cronica B si trova nel 90%. Se l'esposizione è compresa tra 1 e 5 anni di età, il rischio di malattia cronica scende al 30%. Per i bambini di età superiore ai 5 anni di età e per gli adulti, l'infezione da epatite B è più comunemente contenuta e raramente si sviluppa un'infezione cronica. Perché l'esposizione nell'infanzia è associata a tali tassi elevati di persistenza non è ancora chiarito, ma si pensa essere correlata alla risposta immunitaria innata e adattativa non sviluppate.

Come per le altre cause di malattia epatica cronica, l'HBV può progredire a cirrosi, carcinoma epatocellulare, e la morte. C'è una incidenza del 2% al 3% annuo di cirrosi nell'epatite cronica B, e il rischio di progressione della malattia è fortemente correlato con una maggiore produzione di HBV-DNA e con la presenza dell''antigene e (HBeAg positività). Da segnalare, il sesso maschile aumenta anche il rischio di cirrosi e carcinoma epatocellulare in infezione cronica da HBV.

Quando l'HBV determina una infezione cronica, il più delle volte evolve lungo un corso indolente ma progressivo. La storia naturale dell'epatite cronica B può essere suddiviso in 4 fasi principali cliniche distinte.

• fase immuno-tollerante: il sistema immunitario ignora il virus. Se l'infezione è contratta nell'infanzia tale fase si prolunga e può durare fino a 30 anni ed caratterizzata da valori di transaminasi normali ed elevati titoli di HBV-DNA,
• fase di attività immunitaria: il sistema immunitario cerca di eliminare il virus. I livelli di transaminasi aumentano, vi è evidenza di danno degli epatociti, e il livello di HBV DNA rimane elevato, anche se spesso inferiore a quello della fase di immuno-tolleranza. 
• fase di inattività: in cui il virus è meno attivo (bassa replica virale), sono presenti gli anticorpi contro l'HBeAg (anti-HBe), le transaminasi sono  normali, e l' HBV DNA è poco rilevabile il soggetto affetto da tale infezione è definito Portatore inattivo, per il passato era impropriamente  definito portatore sano
• Il decorso della malattia dopo la fase inattiva varia tra stato di riposo o riattivazione che si verifica in circa il 20% dei pazienti

Quali sono le principali modalità di trasmissione dell’epatite B?

La  prevalenza dell'HBV, le vie di trasmissione e il genotipo variano ampiamente tra le regioni geografiche:

• Nelle regioni ad alta endemicità, l'HBV è principalmente trasmesso verticalmente (perinatale) o orizzontale (trasmissione di famiglia tra i membri della famiglia) 
•  Nelle regioni a prevalenza intermedia, diverse modalità di trasmissione sono importanti, compresa la trasmissione verticale e orizzontale, nonché sessuale, l'iniezione di droga, e attraverso le cure mediche
• Nelle aree a bassa endemia, la trasmissione è in gran parte attraverso comportamenti ad alto rischio, come l'iniezione di droga e di rapporti sessuali non protetti
• L' allattamento al seno è possibile, ad eccezione delle  madri con ragadi o con sanguinamento!

Quali sono le possibili complicazioni dell’epatite B?

Il fegato è un organo vitale che ha molte funzioni. Tra queste:

• ruolo nel sistema immunitario
• produzione di fattori della coagulazione
• produzione di bile per la digestione
• eliminazione delle sostanze tossiche.

Una grave complicazione dell’epatite B è l’epatite fulminante che si verifica quando il fegato smette di funzionare e si sviluppano problemi di coagulazione. I pazienti con epatite fulminante devono essere valutati per il trapianto di fegato. I pazienti con epatite B cronica sviluppano sintomi in proporzione al danno epatico. Si va da pochi sintomi relativamente lievi a sintomi propri di gravi malattie del fegato come la cirrosi o l’insufficienza epatica.

Cirrosi epatica e epatite B

A causa dell’infiammazione cronica del fegato l’epatite B può progredire divenendo cirrosi. I pazienti con cirrosi epatica sono anche a rischio di infezioni perché il fegato svolge un ruolo importante nel sistema immunitario. Diverse sono le complicazioni che si verificano nei casi di cirrosi avanzata:

• confusione
• coma
• vene gonfie nel tubo di deglutizione (varici esofagee)
• ipertensione
• insufficienza renale
• ingrossamento della milza con una conseguente diminuzione delle cellule nel sangue
• anemia
• ittero

Epatite B e tumore al fegato

Il virus dell’epatite B, soprattutto nei casi cronici, può essere la causa di tumore del fegato. Il modo in cui il tumore si sviluppa non è pienamente compreso. I sintomi di tumore al fegato non sono specifici. I pazienti possono non avere sintomi, o possono provare dolore e gonfiore addominale, ingrossamento del fegato, perdita di peso e febbre.

Epatite B e epatite delta

L’epatite delta è causata da un virus che infetta solo le persone che già hanno l’epatite B. Il virus dell’epatite delta (noto anche come l'epatite D) si sviluppa attraverso l’esposizione a sangue contaminato. Questo virus spesso causa una grave infiammazione del fegato, aumentando il rischio di complicanze, come la cirrosi. Non esiste un vaccino contro l’epatite delta. Il trattamento con interferone può portare ad un miglioramento dell’epatite. Importante è la vaccinazione dei neonati per prevenire l’epatite B e quella delta.

Epatite B e epatite C

L’epatite C è causata da un virus che si diffonde attraverso aghi contaminati o sangue infetto. Circa il 10% dei pazienti con epatite B cronica sono anche affetti dal virus dell’epatite C. I due virus interferiscono uno con l’altro e uno di solito predomina. Se l'epatite C è l’infezione prevalente, il trattamento è diretto contro questo virus. I pazienti infettati da entrambi i virus sono a più alto rischio di complicanze delle malattie del fegato. Non esiste un vaccino efficace contro l’epatite C. Le persone con epatite C dovrebbero essere vaccinate contro l’epatite B per evitare la co-infezione.

Epatite B e HIV

Il virus dell’HIV e il virus dell’epatite B sono trasmessi in modo simile, e non è raro che una persona sia affetta da entrambe le infezioni. Le persone con HIV che hanno contratto l’epatite B hanno maggiori probabilità di un’infezione cronica da epatite B. Ciò perché l’HIV sopprime il sistema immunitario e danneggia la capacità del corpo di eliminare il virus dell’epatite B.

Epatite B e altre complicanze

Raramente l’infezione cronica da epatite B può portare a disturbi che colpiscono organi diversi dal fegato. Queste condizioni si verificano quando la normale risposta immunitaria attacca per errore altri organi. Le complicazioni relative a questi casi comprendono la:

• poliarterite nodosa: una malattia caratterizzata dall’infiammazione dei vasi sanguigni in tutto il corpo
• glomerulonefrite: un’infiammazione delle piccole unità di filtraggio dei reni.

Come si previene l’epatite B?

Il vaccino per l’epatite B è importante per la prevenzione della malattia. Il vaccino contiene una proteina (antigene) che stimola l’organismo a produrre anticorpi protettivi. Fino al 95% dei soggetti vaccinati forma anticorpi efficaci. Gli operatori sanitari, la pubblica sicurezza, i pazienti dializzati e i partner sessuali di persone infette, dovrebbero essere vaccinati. Gli effetti collaterali del vaccino sono lievi. Il rischio di gravi reazioni allergiche (anafilassi) è inferiore a uno per un milione di dosi.

Quanto è efficace l'immunoglobulina (HBIG) nel prevenire l’epatite B?

L’immunoglobulina è una sostanza che contiene gli anticorpi contro l’epatite B. Quando è iniettata, fornisce una protezione temporanea contro l’epatite B. L’immunoglobulina dovrebbe essere data il più presto possibile dopo l’esposizione al virus, preferibilmente entro sette giorni. Le persone che hanno bisogno di immunoglobulina dovrebbero inoltre ricevere il vaccino per l’epatite B.

Come viene diagnosticata l’epatite B?

La diagnosi di epatite B avviene attraverso le seguenti modalità:

• La diagnosi di epatite acuta B è basata sul rilevamento di HBsAg e anti-HBc IgM nel siero
• La diagnosi di epatite cronica B si basa sul rilevamento e la persistenza di HBsAg nel siero per> 6 mesi
• I pazienti con diagnosi di infezione cronica richiedono test supplementari per stadiare la malattia e decidere per l'eventuale trattamento

Quali farmaci sono usati nel trattamento dell’epatite B?

Il trattamento non è generalmente indicato per l'infezione da HBV acuta perché> 95% dei pazienti guarisce spontaneamente.

La gestione è in genere di supporto, con stretto  monitoraggio  della funzionalità epatica per l'identificazione di una epatite fulminante.

I  Pazienti HBeAg-positivi con malattia in fase di immunotolleranza devono praticare test di funzionalità epatica ogni 3-6 mesi e test  HBeAg ogni 6-12 mesi.

 I pazienti HBeAg-negativi che sono portatori inattivi di HBsAg (HBV DNA <2000 UI / ml e livelli persistentemente normali di transaminasi) dovrebbero essere valutati ogni 3 mesi durante il primo anno e poi ogni  anno.

HBsAg positività per> 6 mesi suggerisce infezione cronica da HBV, ed è indispensabile che questi pazienti stiano sotto controllo  specialistico per ricevere cure e per ridurre il rischio di progressione della malattia e l'evoluzione in  carcinoma epatocellulare.

Le linee guida internazionali raccomandano il trattamento per i pazienti con infezione cronica da HBV in base allo  stato di HBeAg, il livello di HBV DNA sierico, il livello di ALT e risultati della biopsia epatica.

Queste linee guida raccomandano  entecavir o tenofovir  per  una durata di tempo indefinito, ma la terapia, per un anno, con peginterferone alfa può essere una buona opzione per un sottogruppo di pazienti.