Affera k-haler 125 microgrammi/5 microgrammi per attivazione sospensione pressurizzata per inalazione 1 inalatore da 120 erogazioni

Posologia. Occorre mostrare ai pazienti come utilizzare l’inalatore e che un medico valuti regolarmente la loro asma in modo che il dosaggio sia sempre ottimale e venga modificato solo dietro consiglio medico. La dose deve essere titolata alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dei sintomi. Una volta raggiunto il controllo dell’asma con il dosaggio minimo di Affera somministrato due volte al giorno, occorre rivalutare il trattamento prendendo in considerazione l’eventualità di modificare la terapia passando ad un corticosteroide inalatorio da solo. Come principio generale la dose deve essere titolata alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dei sintomi. È estremamente importante controllare regolarmente i pazienti durante la riduzione della terapia. Non ci sono dati disponibili per l’uso di Affera in pazienti con BPCO. Pertanto Affera non deve essere usato in questa tipologia di pazienti. Il dosaggio di Affera deve contenere la dose di fluticasone propionato adatta alla gravità della malattia. Nota: Affera50 microgrammi/5 microgrammi per attivazione, non è indicato negli adulti e negli adolescenti con asma grave. I medici prescrittori devono essere consapevoli che nei pazienti con asma, fluticasone propionato è efficace come alcuni altri steroidi inalatori quando somministrato a circa la metà della dose giornaliera totale (in microgrammi). Qualora un paziente necessiti di dosi al di fuori del regime posologico raccomandato, devono essere prescritte dosi appropriate del β₂ agonista e del corticosteroide per via inalatoria in inalatori separati, oppure dosi appropriate del corticosteroide inalatorio da solo. Affera è erogato attraverso un inalatore pressurizzato predosato (pMDI) attivato dal respiro che contiene anche un indicatore di dose integrato. Ciascun inalatore fornirà almeno 120 attivazioni (60 dosi). Dose raccomandata per adulti e adolescenti al di sopra dei 12 anni: Affera 50 microgrammi/5 microgrammi sospensione per attivazione per inalazione pressurizzata, due inalazioni due volte al giorno, normalmente prese la mattina e la sera. Se l’asma del paziente rimane scarsamente controllata, la dose totale giornaliera del corticosteroide inalatorio può essere aumentata somministrando un più alto dosaggio di questa combinazione di farmaci, cioè Affera125 microgrammi/5 microgrammi per attivazione, sospensione pressurizzata per inalazione, due inalazioni due volte al giorno. Solo per adulti. La dose giornaliera totale di questa combinazione a dose fissa può essere ulteriormente aumentata, se l'asma rimane scarsamente controllata, passando dall’inalatore attivato dal respiro Affera125 microgrammi/5 microgrammi per attivazione alla dose più alta di Affera 250 microgrammi/10 microgrammi per attivazione, sospensione pressurizzata per inalazione con un inalatore “premi e respira”, due inalazioni due volte al giorno. Bambini al di sotto dei 12 anni: L’evidenza nei bambini al di sotto dei 12 anni è limitata all’uso di inalatori pressurizzati piuttosto che a questo inalatore attivato dal respiro (vedere paragrafi 4.4, 4.8, 5.1 e 5.3). L’uso di Affera sospensione pressurizzata per inalazione, non è raccomandato per nessun dosaggio nei bambini al di sotto dei 12 anni; Affera non deve essere usato in questo gruppo d’età. Particolare categoria di pazienti: Non è necessario adeguare la dose nei pazienti anziani. Non ci sono dati disponibili per l’uso di Affera in pazienti con compromissione epatica o danno renale (vedere paragrafo 5.2). Questi pazienti devono essere regolarmente monitorati dal medico per garantire la titolazione della dose minima alla quale è mantenuto un controllo efficace dei sintomi. Poiché le concentrazioni di fluticasone e formoterolo che raggiungono la circolazione sistemica sono eliminate principalmente mediante il metabolismo epatico, si può prevedere una maggiore esposizione nei pazienti con grave compromissione epatica. Informazioni generali: I corticosteroidi inalatori da soli rappresentano la prima linea di trattamento per molti pazienti. Affera non è indicato per il trattamento iniziale dell’asma moderata. Per i pazienti con asma grave la terapia con corticosteroidi inalatori deve essere stabilita prima di prescrivere una dose fissa dell’associazione di farmaci. I pazienti devono essere informati che Affera deve essere usato quotidianamente per ottenere risultati ottimali, anche quando sono asintomatici. I pazienti che usano Affera non devono utilizzare aggiuntivi β2-agonisti a lunga durata d’azione. Se si verificano sintomi asmatici nell’intervallo tra le dosi, è necessario assumere un β₂agonista a breve durata d’azione per un sollievo immediato. Per i pazienti che stanno ricevendo dosi medio-alte di terapia con corticosteroidi inalatori, la cui gravità della malattia è tale da richiedere due terapie di mantenimento, la dose iniziale raccomandata è di due inalazioni due volte al giorno di Affera 125 microgrammi/5 microgrammi per attivazione. I pazienti devono essere istruiti all’uso corretto e alla cura del proprio inalatore e la tecnica di inalazione deve essere controllata per garantire il raggiungimento ottimale del farmaco inalato nei polmoni. Modalità di somministrazione: Uso inalatorio. Per garantire una corretta somministrazione del farmaco, un medico o altri professionisti sanitari devono mostrare al paziente come usare l’inalatore correttamente. Il corretto uso dell’inalatore è essenziale per un trattamento efficace. Si raccomanda al paziente di leggere attentamente il foglio illustrativo e seguire le istruzioni per l’uso e le figure presenti nel foglietto illustrativo. L’erogatore è dotato di un contatore che indica il numero di attivazioni rimanenti. Questo contatore è anche dotato di un codice colore. Quando rimangono meno di 28 attivazioni comincia a diventare rosso e il paziente deve contattare il proprio medico prescrittore per un richiedere un nuovo inalatore. L’inalatore non deve essere usato dopo che l’indicatore di dose mostra “0” oppure quando è completamente rosso. Attivazione dell’inalatore (apparecchiatura). Prima di usare l’inalatore per la prima volta, o se l’inalatore non è stato usato per 3 giorni o più, l’inalatore deve essere attivato: • Agitare bene l’inalatore prima di ogni attivazione.• Attivare l’inalatore portandolo lontano dal viso, togliendo il cappuccio dal boccaglio e aprendolo al suo massimo possibile e poi richiuderlo. Quando il boccaglio è richiuso rilascia un’attivazione (puff). Queste operazioni vanno ripetute per 4 volte. Se l’inalatore cade o viene esposto a temperature vicino allo zero (vedere paragrafo 6.4) oppure se il cappuccio del boccaglio è lasciato aperto per più di 10 minuti, l’inalatore dovrà essere attivato di nuovo, aprendo il più possibile il cappuccio e richiudendolo di nuovo. Quando possibile il paziente deve stare in piedi o stare seduto in posizione eretta quando utilizza l’inalatore. Passaggi che il paziente deve seguire quando sta usando l’inalatore: 1. L’ inalatore deve essere agitato immediatamente prima di ogni attivazione (puff) per garantire che il contenuto dell’inalatore sia miscelato in modo uniforme. 2. Espirare il più lentamente e profondamente possibile. 3. Tenere l’inalatore in posizione verticale, aprire completamente il cappuccio arancione e avvolgere il boccaglio con le labbra. Non mordere il boccaglio. 4. Inspirare lentamente e profondamente attraverso il boccaglio per ottenere l’attivazione (puff). 5. Mentre si trattiene il respiro, rimuovere l’inalatore dalla bocca e richiudere il boccaglio con il cappuccio. I pazienti devono continuare a trattenere il respiro fino a che non diventa faticoso. Il paziente non deve espirare nell’inalatore. Se l’inalatore rilascia una dose mentre si richiude il boccaglio con il proprio cappuccio, vuol dire che non è stata assunta la dose corretta di farmaco ed il paziente deve ripetere i passaggi da 1 a 5. 6. Per la seconda attivazione, mantenere l’inalatore in posizione verticale e ripetere i passaggi da 1 a 5. I pazienti devono risciacquarsi sempre la bocca con acqua, fare gargarismi o lavarsi i denti ed espellere eventuali residui per minimizzare il rischio di candidosi orale o disfonia.

Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati nel paragrafo 6.1.

La gestione dell'asma deve generalmente seguire un programma graduale, monitorando la risposta del paziente mediante esami clinici e test di funzionalità polmonare. Affera non deve essere usato nel trattamento dei sintomi acuti dell’asma per i quali è richiesto un broncodilatatore a rapida insorgenza e breve durata d’azione. Occorre avvisare i pazienti di portare sempre con sé il farmaco di emergenza che utilizzano in caso di attacco asmatico acuto. L’uso profilattico di Affera nell'asma da esercizio fisico non è stato studiato. Per tale uso è consigliabile ricorrere a un differente broncodilatatore a rapida insorgenza d’azione. Occorre ricordare al paziente di assumere la dose di mantenimento di Affera come prescritto, anche in assenza di sintomi. I pazienti non devono iniziare ad usare Affera durante un'esacerbazione o se hanno un peggioramento significativo o un deterioramento acuto dell'asma. Durante il trattamento con Affera si possono verificare esacerbazioni o eventi avversi gravi correlati all’asma. I pazienti devono essere invitati a continuare il trattamento ma a consultare un medico qualora non riescano a controllare i sintomi dell’asma o essi peggiorino dopo l'inizio di Affera. Affera non deve essere usato come primo trattamento per l'asma. Qualora sia necessario un uso più frequente di broncodilatatori a breve durata d’azione per alleviare l'asma, o se i broncodilatatori a breve durata d’azione diventano meno efficaci o inefficaci oppure se i sintomi dell’asma persistono, il paziente deve essere visitato dal proprio medico appena possibile poiché tali segni possono essere indicativi di un deterioramento nel controllo dell’asma e può essere necessario modificare la terapia. Il peggioramento improvviso e progressivo del controllo dell'asma è potenzialmente pericoloso per la vita e il paziente deve sottoporsi ad una valutazione medica urgente. Valutare l’opportunità di aumentare la terapia corticosteroidea. Il paziente deve essere visitato dal medico anche quando il dosaggio di Affera impiegato non consente un adeguato controllo dell'asma. Si dovrebbero prendere in considerazione terapie aggiuntive con corticosteroidi. Una volta controllati i sintomi dell'asma, si può prendere in considerazione la riduzione graduale della dose di Affera. È importante controllare regolarmente i pazienti durante la riduzione della terapia. Affera deve essere utilizzato alla dose minima efficace (vedere paragrafo 4.2). Il trattamento con Affera non deve essere interrotto bruscamente nei pazienti con asma a causa del rischio di esacerbazione. La terapia deve essere riaggiustata sotto la supervisione di un medico. Un'esacerbazione dei sintomi clinici dell'asma può essere causata da un’infezione batterica acuta delle vie respiratorie che necessita di una terapia antibiotica appropriata, con un aumento della dose dei corticosteroidi per via inalatoria e un breve ciclo di corticosteroidi orali. Come farmaci di emergenza vanno utilizzati broncodilatatori inalatori a rapida insorgenza d’azione. Come per tutti i farmaci inalatori a base di corticosteroidi, Affera deve essere somministrato con cautela in pazienti con tubercolosi polmonare, tubercolosi quiescente o con infezioni delle vie aeree di origine micotica, virale o di altro tipo. Tali infezioni devono essere sempre trattate adeguatamente se si utilizza Affera. Affera deve essere usato con cautela nei pazienti con tireotossicosi, feocromocitoma, diabete mellito, ipokaliemia non corretta o pazienti con predisposizione a bassi livelli sierici di potassio, cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, stenosi aortica sotto valvolare idiopatica, ipertensione grave, aneurismi o altri gravi disturbi cardiovascolari come cardiopatia ischemica, aritmie cardiache o grave insufficienza cardiaca. Dosi elevate di β2-agonisti possono provocare un’ipokaliemia potenzialmente grave. La somministrazione concomitante di β₂ agonisti con farmaci che possono indurre l'ipokaliemia o potenziare un effetto ipokalemico, ad es. derivati xantinici, steroidi e diuretici, possono potenziare il possibile effetto ipokaliemico del β₂ agonista. Particolare cautela è raccomandata con l’uso variabile di broncodilatatori di emergenza in quadri di asma instabile, di asma grave acuto poiché l’ipossia può aumentare il rischio associato e in altre condizioni accompagnate da una maggiore probabilità di insorgenza di effetti avversi a causa dell’ipokaliemia. In tali circostanze è opportuno monitorare i livelli sierici di potassio. Si deve prestare cautela nel trattamento di pazienti con prolungamento dell'intervallo QTc. Il formoterolo stesso può indurre un prolungamento dell'intervallo QTc. Come per tutti gli agonisti β₂, occorre valutare l’opportunità di sottoporre i pazienti diabetici a controlli aggiuntivi della glicemia. Occorre prestare attenzione quando i pazienti passano alla terapia con Affera, in particolare se si suppone che la funzionalità surrenalica sia compromessa dalla precedente terapia con steroidi sistemici. Come per altre terapie inalatorie, dopo l’assunzione può verificarsi broncospasmo paradosso a causa di un aumento immediato del sibilo e della dispnea. Il broncospasmo paradosso risponde a un broncodilatatore a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria e deve essere trattato immediatamente, interrompendo subito la terapia con Affera, visitando il paziente e istituendo, se necessario, una terapia alternativa. L’uso di corticosteroidi sistemici o topici può generare disturbi alla vista. Se il paziente riporta sintomi come visione offuscata o altri disturbi alla vista, il paziente deve rivolgersi ad un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere la cataratta, glaucoma, o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR) che è stata segnalata dopo l’utilizzo di corticosteroidi topici o sistemici. I corticosteroidi inalatori, in particolare se assunti a dosi elevate e per periodi protratti, possono provocare effetti sistemici, con probabilità comunque molto inferiori rispetto ai corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici includono sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, soppressione surrenalica, ritardo di crescita in bambini e adolescenti, riduzione della densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e, in casi più rari, una serie di effetti psicologici e comportamentali inclusi iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressività (soprattutto nei bambini). Pertanto è importante controllare regolarmente il paziente e ridurre la dose di corticosteroidi per via inalatoria alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dell’asma. Il trattamento prolungato di pazienti con alte dosi di corticosteroidi inalatori può causare la soppressione surrenalica e la crisi surrenalica acuta. I bambini e gli adolescenti di età inferiore ai 16 anni che assumono dosi elevate di fluticasone propionato (tipicamente ≥ 1000 microgrammi al giorno) possono essere particolarmente a rischio. Sono stati descritti casi molto rari di soppressione surrenalica e crisi surrenalica acuta con dosi di fluticasone propionato tra 500 e meno di 1000 microgrammi. Le situazioni che potrebbero provocare una crisi surrenalica acuta includono traumi, interventi chirurgici, infezioni o una rapida riduzione dei dosaggi. La manifestazione dei sintomi è tipicamente varia e può includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, ipotensione, ridotto livello di coscienza, ipoglicemia e convulsioni. Il trattamento con corticosteroidi sistemici supplementari deve essere preso in considerazione nei periodi di stress o in caso di interventi chirurgici. I benefici di fluticasone propionato per via inalatoria dovrebbero minimizzare la necessità di assumere steroidi orali, ma i pazienti che passano dagli steroidi orali a fluticasone propionato possono essere a rischio di compromissione della riserva surrenalica per lungo tempo. Anche i pazienti che in passato hanno già avuto bisogno di una terapia corticosteroidea di emergenza ad alte dosi possono essere a rischio. Questa possibile compromissione deve sempre essere tenuta presente in situazioni di urgenza ed elettive che possono provocare stress e occorre valutare l’opportunità di un trattamento corticosteroideo appropriato. A seconda dell’entità della compromissione surrenalica può essere necessario un consulto specialistico prima di sottoporre il paziente a procedure elettive. Con una possibile compromissione della funzionalità surrenalica occorre monitorare regolarmente il funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). La somministrazione combinata di fluticasone propionato con potenti inibitori del CYP3A4 comporta un maggior rischio di effetti indesiderati sistemici (vedere paragrafo 4.5). Il paziente deve essere informato che questo inalatore combinato a dose fissa è una terapia profilattica e come tale, per un beneficio ottimale, deve essere utilizzato regolarmente anche quando si è asintomatici. Poiché la concentrazione di fluticasone e di formoterolo che raggiunge la circolazione sistemica è eliminata principalmente attraverso il metabolismo epatico, è prevedibile una maggiore esposizione in pazienti con grave compromissione epatica. I pazienti devono essere informati che Affera contiene una quantità molto piccola di etanolo (circa 1,00 mg per attivazione); tuttavia questa quantità di etanolo è trascurabile e non costituisce un rischio per i pazienti. Popolazione pediatrica. Si raccomanda di monitorare regolarmente la statura dei bambini che ricevono un trattamento prolungato con corticosteroidi inalatori. Se la crescita è rallentata, la terapia dovrebbe essere rivista allo scopo di ridurre la dose di corticosteroide inalatorio, se possibile, alla dose minima che permette di mantenere un efficace controllo dell'asma. Va inoltre valutata l’eventualità di indirizzare il paziente a un pediatra specialista in disturbi respiratori. I possibili effetti sistemici riportati per i singoli componenti del Affera includono la sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, soppressione surrenalica e ritardo nella crescita nei bambini e negli adolescenti. I bambini possono inoltre manifestare ansia, disturbi del sonno e cambiamenti comportamentali, inclusi iperattività e irritabilità (vedere paragrafo 4.8). Sono disponibili dati clinici per l'uso di questa combinazione di farmaci a dosaggio fisso in bambini di età inferiore ai 12 anni solo con inalatori pressurizzati. Affera inalatore attivato dal respiro non è quindi raccomandato per l'uso nei bambini di età inferiore ai 12 anni fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.

Non sono stati eseguiti studi formali di interazioni tra farmaci con Affera. Affera contiene sodio cromoglicato a livelli non farmacologicamente rilevanti. I pazienti non devono sospendere eventuali medicinali contenenti cromoglicato. Futicasone propionato, uno dei principi attivi di Affera, è un substrato di CYP 3A4. Laco-somministrazionecon potenti inibitori del CYP3A (ad esempio ritonavir, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazolo, nelfinavir, saquinavir, ketoconazolo, telitromicina, cobicistat) potrebbe aumentare il rischio di effetti collaterali sistemici. La co-somministrazione deve essere evitata a meno che il beneficio non superi l’aumentato rischio di effetti collaterali sistemici corticosteroidei, nel qual caso i pazienti devono essere monitorati per gli effetti collaterali sistemici corticosteroidei. Le alterazioni del tracciato ECG e/o l'ipokaliemia che possono derivare dalla somministrazione di diuretici non risparmiatori di potassio (come i diuretici d’ansa o tiazidici) possono essere aggravate in misura acuta da β agonisti, soprattutto quando viene superata la dose raccomandata dei β agonisti. Sebbene non sia notala rilevanza clinica di questi effetti, è consigliata una certa prudenza nella somministrazione concomitante di β-agonisti e diuretici non risparmiatori di potassio. I derivati xantinici e i glucocorticosteroidi possono potenziare il possibile effetto ipokalemico dei β-agonisti. Inoltre, L-Dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcol possono compromettere la tolleranza cardiaca nei confronti dei β_2-simpaticomimetici. Il trattamento concomitante con inibitori delle monoaminossidasi, comprese sostanze attive con proprietà simili, come il furazolidone e la procarbazina, possono causare reazioni ipertensive. I pazienti sottoposti ad anestesia concomitante con idrocarburi alogenati sono esposti a un alto rischio di aritmie. L'uso concomitante di altri farmaci β-adrenergici può avere un effetto potenzialmente additivo. L'ipokaliemia può aumentare il rischio di aritmie nei pazienti trattati con glicosidi digitali. Il formoterolofumarato, cosi come altriβ₂-agonisti, deve essere somministrato con cautela a pazienti trattati con antidepressivi triciclici o inibitori delle monoaminossidasi, sia durante il periodo di trattamento che nelle due settimane successive alla sua sospensione, o con altri farmaci che prolungano l’intervallo QTc come antipsicotici (incluse le fenotiazine), chinidina, disopiramide, procainamide e antistaminici. I farmaci di cui è noto l’effetto di prolungamento dell’intervallo QTc possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari (vedere paragrafo 4.4). Qualora sia necessario somministrare per qualsiasi via farmaci adrenergici aggiuntivi, occorre procedere con cautela in quanto possono potenziare gli effetti farmacologicamente prevedibili di formoterolo a carico del sistema nervoso simpatico. La somministrazione concomitante di antagonisti dei recettori beta-adrenergici (β-bloccanti) e formoterolo fumarato può avere un effetto di inibizione reciproca sull’azione dei due farmaci. I beta-bloccanti possono inoltre provocare un quadro di grave broncospasmo in pazienti asmatici. Pertanto, in questa popolazione non devono essere usati. È importante notare che i β-bloccanti sono contenuti nei colliri per il trattamento del glaucoma. Tuttavia, in determinate circostanze, p.es. come profilassi in seguito a infarto del miocardio, è possibile che non vi siano altre alternative accettabili. In questo caso si potrebbe valutare un trattamento con β-bloccanti cardioselettivi, benché la loro somministrazione richieda cautela.

Gli effetti indesiderati che sono stati associati a Affera durante lo sviluppo clinico sono riportati nella tabella sottostante, classificati per sistemi e organi. Le seguenti categorie di frequenza costituiscono la base per la classificazione degli effetti indesiderati come: molto comune (≥1 / 10), comune (≥1 / 100 e <1/10), non comune (≥1 / 1.000 e <1/100) Rari (≥1 / 10.000 e <1 / 1.000), molto rari (<1 / 10.000) e non noti (non possono essere stimati dai dati disponibili). All'interno di ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati vengono presentati in ordine decrescente di gravità.

Classificazione per sistemi e organi	Eventiavversi	Frequenza
Infezioni e infestazioni	Candidosi orale Infezioni fungine orali Sinusite	Rara
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Iperglicemia	Rara
Disturbi psichiatrici	Disturbi del sonno incluso insonnia	Non comune
	Sogni anormali Agitazione	Rara
	Iperattività psicomotoria, ansia, depressione, aggressione, cambiamenti comportamentali (prevalentemente nei bambini)	Non nota
Patologie del Sistema nervoso	Cefalea Tremore Capogiro	Non comune
	Disgeusia	Rara
Patologie dell’occhio	Vision offuscata	Non nota
Patologie dell’orecchio e del labirinto	Vertigine	Rara
Patologie cardiache	Palpitazioni Extrasistole ventricolare	Non comune
	Angina pectoris Tachicardia	Rara
Patologie vascolari	Ipertensione	Rara
Patologie respiratorie, toraciche, mediastiniche	Esacerbazione dell’asma Disfonia Irritazione della gola	Non comune
	Dispnea Tosse	Rara
Patologie gastrointestinali	Bocca secca	Non comune
	Diarrea Dispepsia	Rara
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Eruzione cutanea	Non comune
	Prurito	Rara
Patologie del tessuto connettivo e del tessuto muscoloscheletrico	Spasmi muscolari	Rara
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Edema periferico Astenia	Rara

Come con altre terapie di inalazione, può verificarsi un broncospasmo paradosso con un aumento immediato del sibilo e della dispnea dopo la somministrazione. Il broncospasmo paradosso, che risponde ad un broncodilatatore inalatorio a rapida insorgenza d’azione, deve essere trattato immediatamente. Affera deve essere sospeso immediatamente, il paziente visitato e se necessario proposta una terapia alternativa. Dal momento che Affera contiene sia fluticasone propionato che formoterolo fumarato, possono verificarsi gli stessi effetti indesiderati riportati per questi due principi attivi. I seguenti effetti indesiderati sono associati a fluticasone propionato e formoterolo fumarato, ma non sono stati osservati durante lo sviluppo clinico di Affera. Fluticasone propionato: reazioni di ipersensibilità tra cui orticaria, prurito, angioedema (principalmente al viso e al tratto orofaringeo), reazioni anafilattiche. Possono verificarsi effetti sistemici dei corticosteroidi inalatori, in particolare se somministrati a dosi elevate e per periodi prolungati. Queste possono includere la sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, la soppressione surrenalica, il ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti, la diminuzione della densità minerale ossea, la cataratta e il glaucoma, contusioni, atrofia cutanea e suscettibilità alle infezioni. La capacità di adattarsi allo stress può risultare compromessa. Gli effetti sistemici descritti, tuttavia, sono molto meno probabili con i corticosteroidi inalatori che con i corticosteroidi orali. Il trattamento prolungato con alte dosi di corticosteroidi inalatori può determinare una soppressione surrenalica clinicamente significativa e una crisi adrenocorticale acuta. Durante i periodi di stress (da traumi, interventi chirurgici, infezioni) può essere necessaria una copertura aggiuntiva con corticosteroidi sistemici. Formoterolo fumarato: reazioni di ipersensibilità (incluse ipotensione, orticaria, edema angioneurotico, prurito, esantema), prolungamento dell'intervallo QTc, ipokaliemia, nausea, mialgia, aumento dei livelli di lattato nel plasma. Il trattamento con β₂-agonisti come il formoterolo può causare un aumento dei livelli ematici di insulina, acidi grassi liberi, glicerolo e di corpi chetonici. Sono state segnalate reazioni di ipersensibilità nei pazienti che utilizzano sodio cromoglicato come principio attivo per via inalatoria. Benché il sodio cromoglicato sia un eccipiente dell’Affera e sia presente solo in bassa concentrazione, non è noto se le reazioni di ipersensibilità siano dipendenti dalla dose. Nell’eventualità poco probabile di una reazione di ipersensibilità a Affera, il trattamento deve basarsi sulle raccomandazioni standard per le reazioni da ipersensibilità, con l’uso di antistaminici e altre terapie così come richiesto. Potrebbe essere necessario sospendere immediatamente Affera e potrebbe essere necessaria una terapia alternativa per l’asma. Disfonia e candidosi orale possono essere attenuati con gargarismi o risciacqui della bocca con acqua o lavandosi i denti dopo aver usato il prodotto. La candidosi sintomatica può essere trattata con una terapia antimicotica topica continuando il trattamento con Affera. Popolazione pediatrica. I possibili effetti sistemici segnalati per i singoli componenti del Affera includono la sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, la soppressione surrenalica e il ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti. I bambini possono anche manifestare ansietà, disturbi del sonno e cambiamenti comportamentali, tra cui iperattività e irritabilità. Gli studi condotti con inalatore di sospensione pressurizzata a dose fissa di fluticasone propionato e formoterolo fumarato hanno dimostrato un profilo simile di sicurezza e di tollerabilità rispetto alla monoterapia di fluticasone nei bambini di età compresa tra i 5 ei 12 anni e del fluticasone/salmeterolo nei bambini di età compresa tra 4 e 12 anni. Il trattamento a lungo termine con inalatore di sospensione pressurizzata per 6 mesi nei bambini non ha mostrato alcun indicatore di ritardo nella crescita o di soppressione surrenalica. Un altro studio farmacodinamico condotto nei bambini ha mostrato un risultato simile sulla crescita degli arti inferiori, misurato con knemometria, dopo il trattamento con l'inalatore di sospensione pressurizzata rispetto al fluticasone in monoterapia per 2 settimane. Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-re azione-avversa.

Gravidanza: Ci sono dati limitati sull'impiego di fluticasone propionato e formoterolo fumarato, sia somministrati da soli sia insieme ma in inalatori separati, o sull'uso di questa combinazione a dose fissa, di Affera nelle donne in stato di gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). La somministrazione di Affera non è raccomandata durante la gravidanza e dovrebbe essere considerata solo se il beneficio previsto per la madre è maggiore di qualsiasi possibile rischio per il feto. Se questo è il caso, dovrebbe essere utilizzata la dose efficace più bassa necessaria per mantenere un adeguato controllo dell'asma. Datala potenziale interferenza dei β-agonisti con la contrattilità uterina, l’uso di Affera per la gestione dell’asma durante il travaglio di parto deve essere limitato alle pazienti per le quali il beneficio risulta superiore ai rischi. Allattamento: Non è noto se il fluticasone propionato o il formoterolo fumarato sono escreti nel latte materno umano. Non si può escludere un rischio per il bambino. Pertanto, è necessario decidere se interrompere l'allattamento al seno o interrompere / astenersi dalla terapia con Affera, tenendo conto del beneficio dell'allattamento al seno per il bambino e del beneficio della terapia per la madre. Fertilità: Non vi sono dati relativi agli effetti della somministrazione di Affera sulla fertilità. Negli studi sugli animali non sono emersi effetti sulla fertilità in seguito alla somministrazione individuale dei due principi attivi a dosi clinicamente rilevanti (vedere paragrafo 5.3).

Non conservare al di sopra di 25 °C. Non refrigerare o congelare. Se l’inalatore viene esposto a temperature vicino allo zero, occorre avvisare il paziente che deve lasciarlo a temperatura ambiente per 30 minuti e poi riattivarlo di nuovo prima dell’uso (vedere paragrafo 4.2). La bomboletta contiene un liquido pressurizzato. Non esporre a temperature superiori a 50 ° C. Non forzare, rompere o bruciare, anche quando apparentemente vuota.

Ogni dose misurata (dalla valvola dosatrice) contiene: • 50 microgrammi di fluticasone propionato e 5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato. Questo equivale approssimativamente ad una dose erogata (dall’erogatore) di 46 microgrammi di fluticasone propionato e 4.5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato. • 125 microgrammi di fluticasone propionato e 5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato. Questo equivale approssimativamente ad una dose erogata (dall’erogatore) di 115 microgrammi di fluticasone propionato e 4.5 microgrammi di formoterolo fumarato diidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Sodio cromoglicato, Etanolo anidro, Eptafluoropropano HFA 227.

Non sono disponibili dati da studi clinici sul sovradosaggio di Affera, tuttavia di seguito sono riportati i dati sul sovradosaggio dei singoli principi attivi: Formoterolo fumarato: Un sovradosaggio di formoterolo provocherebbe probabilmente un’esagerazione degli effetti tipici dei β₂-agonisti. In tal caso potrebbero verificarsi le seguenti reazioni avverse: angina, ipertensione o ipotensione, palpitazioni, tachicardia, aritmia, prolungamento dell’intervallo QTc, cefalea, tremore, nervosismo, crampi muscolari, bocca secca, insonnia, stanchezza, senso di malessere, convulsioni, acidosi metabolica, ipokaliemia, iperglicemia, nausea e vomito. Il trattamento di un sovradosaggio di formoterolo prevede la sospensione del farmaco e l’istituzione di un’adeguata terapia sintomatica e/o di supporto. Può essere preso in considerazione un uso prudente di β-bloccanti cardioselettivi, tenendo presente il rischio di broncospasmo associato a tali farmaci. Non vi sono evidenze sufficienti per stabilire se la dialisi possa avere effetti positivi in caso di sovradosaggio di formoterolo. Si raccomanda di sottoporre il paziente a monitoraggio cardiaco. Qualora sia necessario sospendere la terapia con Affera a causa di un sovradosaggio del β-agonista contenuto nel medicinale, si deve prendere in considerazione un’adeguata terapia steroidea sostitutiva. Occorre monitorare i livelli sierici di potassio in quanto può insorgere ipokaliemia e valutare eventualmente una terapia sostitutiva con potassio. Fluticasone propionato: Il sovradosaggio acuto con il fluticasone propionato in genere non costituisce un problema clinico. L'unico effetto dannoso dopo l'inalazione di una dose elevata di farmaco in un breve periodo di tempo è la soppressione della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). La funzionalità dell’asse HPA si ripristina solitamente in pochi giorni, come riscontrato dalle misurazioni di cortisolo nel plasma. Il trattamento con il corticosteroide inalatorio deve proseguire alla dose raccomandata per garantire il controllo dell'asma. Sono stati riferiti rari casi di crisi surrenalica. Sono particolarmente a rischio i bambini e gli adolescenti di età inferire ai 16 anni che assumono dosi elevate di fluticasone propionato (in genere ≥ 1000 microgrammi / giorno). La manifestazione dei sintomi può essere vaga (anoressia, dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, cefalea, nausea, vomito e ipotensione). I sintomi tipici di una crisi surrenalica comprendono una riduzione dello stato di coscienza, ipoglicemia e/o convulsioni. L'uso cronico di dosi molto elevate può provocare atrofia della corteccia surrenale con soppressione dell'asse HPA. Può essere necessario monitorare la riserva surrenalica. I possibili effetti sistemici includono la sindrome di Cushing, segni Cushingoidi, la soppressione surrenalica, il ritardo nella crescita dei bambini e degli adolescenti, la diminuzione della densità minerale ossea, la cataratta e il glaucoma (vedere paragrafo 4.4). Nella gestione del sovradosaggio cronico, in situazioni di stress può essere necessario somministrare corticosteroidi orali o sistemici. Tutti i pazienti considerati in sovradosaggio cronico devono essere trattati come se fossero dipendenti dagli steroidi somministrando loro una dose di mantenimento adeguata di un corticosteroide sistemico. Una volta stabilizzati, occorre continuare la terapia con un corticosteroide inalatorio alla dose raccomandata per ottenere il controllo dei sintomi.