Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso 5 fiale da 2 ml

Posologia Adulti e adolescenti con più di 14 anni di età Per la terapia acuta di attacchi stenocardici o di disturbi tachicardici del ritmo si iniettano lentamente per via endovenosa 5-10 mg (1-2 fiale) se necessario ripetute 2-3 volte al giorno, tenendo il paziente sotto stretto controllo medico. L'effetto terapeutico inizia entro pochi minuti, spesso già durante il bolo endovenoso. Si può passare alla terapia di mantenimento per via infusionale od orale, secondo la gravità del caso. Popolazione pediatrica Bambini fino a 14anni di età Per interrompere prontamente le tachicardie parossistiche sopraventricolari e le extrasistolie, si iniettano lentamente per via endovenosa, a seconda dell'età e dell'effetto ottenuto, le seguenti dosi: • ai neonati 0,75-1 mg (0,3-0,4 ml); • ai lattanti 0,75-2 mg (0,3-0,8 ml); • ai bambini da 1 a 5 anni 2-3 mg (0,8-1,2 ml); • da 6 a 14 anni 2,5-5 mg (1,0-2,0 ml). In caso di necessità queste dosi possono essere ripetute dopo 2-5 minuti. L'iniezione deve essere eseguita sotto controllo elettrocardiografico (vedere paragrafo 4.4 - Popolazione pediatrica). Modo di somministrazione Uso endovenoso. Verapamil cloridrato deve essere somministrato mediante iniezione endovenosa lenta per almeno un periodo di due minuti di tempo sotto un continuo monitoraggio elettrocardiografico e della pressione arteriosa. I farmaci ad uso parenterale devono essere controllati visivamente per la presenza di particelle e scolorimento prima della somministrazione, ogni qualvolta la soluzione ed il contenitore lo consentono (vedere paragrafi 6.2 e 6.6). Usare solo se la soluzione è limpida e il sigillo del falcone è intatto

Questo medicinale è controindicato nei seguenti casi: • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • Shock cardiogeno. • Infarto miocardico acuto complicato da bradicardia marcata. • Gravi disturbi della conduzione come blocco AV totale, blocco AV parziale, blocco di branca incompleto, malattia del nodo del seno (eccetto quelli con pacemaker artificiale), blocco AV di II-III grado (eccetto in pazienti con pacemaker artificiale funzionante). • Insufficienza cardiaca manifesta (in caso di esistenza di una insufficienza cardiaca, è necessario un compenso con glucosidi cardioattivi, prima del trattamento con Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso). • Ipotensione (pressione sistolica < 90 mm di Hg. Sono esclusi gli stati ipotensivi secondari ad una diminuzione critica della gittata sistolica dovuta a tachicardia) (vedere anche paragrafo 4.4). • Bradicardia marcata (< 50 battiti/min). • Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta inferiore al 35% e/o pressione polmonare superiore a 20 mm Hg (tranne se derivata da tachicardia sopraventricolare sensibile alla terapia con verapamil). • Fibrillazione atriale/flutter in portatori di bypass (cioè sindromi di Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine e da PR corto). Questi pazienti sono a rischio di sviluppare tachiaritmia ventricolare, inclusa la fibrillazione ventricolare se viene somministrato verapamil. • Tachicardia ventricolare a complessi larghi: il trattamento endovenoso con verapamil di pazienti affetti da grave tachicardia ventricolare (QRS> 0,12 secondi) può provocare un marcato deterioramento emodinamico e fibrillazione ventricolare. Un’adeguata diagnosi prima della terapia ed una differenziazione dalla tachicardia sopraventricolare grave è obbligatoria in sede di pronto soccorso. • Associazione con inibitori delle MAO e beta-bloccanti e dopo trattamenti chinidinici. • Pazienti trattati per via endovenosa con farmaci bloccanti beta-adrenergici (ad esempio propranololo). Verapamil per via endovenosa e farmaci bloccanti beta-adrenergici per via endovenosa non devono essere somministrati in stretta vicinanza l’uno all’altro (nel giro di poche ore) dal momento che entrambi possono avere un effetto depressivo sulla contrattilità miocardica e sulla conduzione AV. • Somministrazione concomitante con ivabradina (vedere paragrafo 4.5).

La dose singola di verapamil deve essere somministrata tramite infusione endovenosa lenta, di almeno due minuti, sottoponendo il paziente ad un esame elettrocardiografico continuo ed al controllo della pressione sanguigna. Significativi danni epatici o renali non incrementano gli effetti di una singola dose endovenosa di verapamil, ma possono prolungare la sua durata. Dosi ripetute possono dare in alcuni pazienti un accumulo e quindi un eccessivo effetto farmacologico che si può escludere monitorando la pressione arteriosa e l'intervallo PR. In una piccola percentuale di pazienti trattati con verapamil si sono registrati effetti avversi molto gravi in grado di porre il paziente a rischio di vita (rapido incremento del ritmo ventricolare fino a flutter o fibrillazione atriale in portatori di bypass, con ritmo ectopico, marcata ipotensione o estrema bradicardia/asistolia). Arresto Cardiaco/Blocco atrioventricolare/Bradicardia/Asistolia Verapamil agisce sui nodi AV e SA e prolunga il tempo di conduzione AV. Usare con cautela, dato che lo sviluppo di un blocco AV di secondo o terzo grado (controindicazione) oppure di un blocco di branca unifascicolare, bifascicolare o trifascicolare richiede una sospensione della dose successiva o la sospensione del trattamento con verapamil seguito, se necessario, da un’appropriata terapia. Verapamil cloridrato agisce sui nodi AV e SA e raramente può provocare blocco AV di secondo o terzo grado, bradicardia e, in casi rari, asistolia. È molto più probabile che ciò si verifichi nei pazienti affetti da malattia del nodo del seno (una patologia del nodo SA), che interessa soprattutto i soggetti più anziani. L’asistolia che può verificarsi nei pazienti che hanno assunto verapamil, eccetto quelli che sono affetti da malattia del nodo del seno, è solitamente di breve durata (alcuni secondi o meno), con un ripristino spontaneo del ritmo normale del seno o del nodo AV. Se ciò non si realizza rapidamente, deve essere effettuato immediatamente un trattamento appropriato. Vedere paragrafo 4.8. Antiaritmici/Beta-bloccanti Potenziamento reciproco degli effetti cardiovascolari (blocco AV di grado più elevato, abbassamento di grado più elevato della frequenza cardiaca, induzione di scompenso cardiaco e ipotensione potenziata). Nei soggetti che assumevano timololo in gocce oculari (bloccante beta-adrenergico) associato al verapamil per via orale, invece, si è osservata una bradicardia asintomatica (36 battiti al minuto) con “Wandering atrial pacemaker”. Digossina Se verapamil viene somministrato in concomitanza con digossina, ridurre il dosaggio di digossina. Vedere paragrafo 4.5. Insufficienza cardiaca I pazienti con insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione superiore al 35% dovrebbero essere compensati prima di iniziare il trattamento con verapamil e dovrebbero essere adeguatamente trattati durante il trattamento. Ipotensione La somministrazione endovenosa di verapamil spesso causa un abbassamento della pressione sanguigna al di sotto dei livelli base, di solito transitorio ed asintomatico, che può dare origine a vertigini. Inibitori dell’HMG-CoA Reduttasi (Statine) Vedere paragrafo 4.5. Disordini nella trasmissione neuromuscolare Verapamil deve essere usato con cautela in presenza di malattie che interessano la trasmissione neuromuscolare (miastenia grave, sindrome di Lambert-Eaton, avanzata distrofia muscolare di Duchenne). Popolazioni speciali Insufficienza renale Circa il 70% di una dose somministrata di verapamil viene escreto sotto forma di metaboliti nell'urina. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, verapamil deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione renale. Questi pazienti devono essere seguiti accuratamente per accertare un eventuale prolungamento dell'intervallo PR o altri segni di sovradosaggio. Anche se consistenti dati clinici emersi da studi comparativi condotti in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale hanno dimostrato che la ridotta funzionalità renale non ha alcun effetto sulla farmacocinetica di verapamil, casi clinici verificatisi suggeriscono che verapamil deve essere usato con cautela e sotto stretto monitoraggio in pazienti con alterata funzionalità renale. Verapamil non può essere rimosso attraverso emodialisi. Insufficienza epatica Dato che verapamil viene prevalentemente metabolizzato dal fegato, esso deve essere somministrato con cautela a pazienti con alterata funzione epatica. Una grave disfunzione epatica prolunga l'emivita di eliminazione di verapamil a circa 14-16 ore; quindi a questi pazienti si deve somministrare circa il 30% della dose usuale impiegata nei pazienti con normale funzionalità epatica. Bisogna adottare un accurato monitoraggio per riconoscere un anormale prolungamento dell'intervallo PR o altri segni di effetti farmacologici eccessivi. Popolazione pediatrica Non sono stati condotti studi controllati specifici su pazienti in età pediatrica. Di conseguenza è necessario prestare la massima cautela nella somministrazione di verapamil ai soggetti di questa età. Terapie antiaritmiche concomitanti Digitale La somministrazione endovenosa di verapamil cloridrato è stata associata all’uso simultaneo di preparazioni a base di digitale. Agendo entrambi i farmaci sul nodo AV rallentando la conduzione, i pazienti devono essere tenuti sotto controllo per il rischio di un blocco AV o di un’eccessiva bradicardia. Chinidina Somministrazioni endovenose di verapamil sono state utilizzate in un ristretto numero di pazienti che assumevano chinidina per via orale. Alcuni casi di ipotensione sono stati segnalati in pazienti che hanno assunto chinidina per via orale e verapamil cloridrato per via endovenosa. Quindi è necessaria cautela nell’utilizzo concomitante dei due farmaci. Farmaci bloccanti beta-adrenergici Somministrazioni endovenose di verapamil sono state utilizzate in pazienti che assumevano beta-bloccanti per via orale. Poiché entrambi i farmaci possono influenzare la contrattilità del miocardio o deprimere la conduzione AV, deve essere presa in considerazione la possibilità di eventuali interazioni dannose. L’uso concomitante del verapamil e dei beta-bloccanti somministrati per via endovenosa però, ha prodotto seri effetti avversi (vedere paragrafo 4.3), specialmente nei pazienti affetti da gravi cardiomiopatie, insufficienza cardiaca congestizia o recente infarto del miocardio. Disopiramide Fino a quando non verranno acquisiti dati sulle possibili interazioni tra verapamil e disopiramide, quest’ultima non deve essere somministrata nelle 48 ore precedenti o 24 ore successive alla somministrazione di verapamil. Flecainide Uno studio condotto su volontari sani ha evidenziato come l’associazione tra la flecainide ed il verapamil può avere effetti additivi riducendo la contrattilità del miocardio e prolungando sia la conduzione AV che la ripolarizzazione. Informazioni su alcuni eccipienti Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso contiene 34 mg di sodio per dose (2 fiale) equivalente a 1,9% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

In rare occasioni, incluse quelle in cui pazienti con gravi cardiomiopatie, insufficienza cardiaca congestizia o recente infarto del miocardio sono stati trattati con somministrazioni endovenose di beta-bloccanti adrenergici o disopiramide in associazione a verapamil cloridrato iniettabile, si sono verificati seri effetti avversi. L’uso concomitante di verapamil cloridrato iniettabile con agenti che deprimono la funzione adrenergica può tradursi in una risposta ipotensiva eccessiva. Studi in vitro hanno dimostrato come verapamil sia metabolizzato dal citocromo P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 e CYP2C18. Inoltre è stato provato come verapamil sia un inibitore di CYP3A4 e della glicoproteina P (P-gp). I pazienti che si sottopongono a terapie concomitanti durante la somministrazione di verapamil devono essere monitorati attentamente in quanto sono state dimostrate interazioni clinicamente significative con farmaci inibitori del CYP3A4 (che portano ad un innalzamento dei livelli plasmatici di verapamil) e con quelli induttori del CYP3A4 (che invece ne provocano un abbassamento). La somministrazione concomitante di verapamil con un altro medicinale metabolizzato primariamente dal CYP3A4 o dalla glicoproteina P (P-gp) è associata ad un aumento nelle concentrazioni dei medicinali che può causare un aumento o un prolungamento sia degli effetti terapeutici che di quelli indesiderati del medicinale concomitante. La tabella seguente fornisce un elenco dei farmaci con cui è possibile che si verifichino interazioni per ragioni farmacocinetiche:

Potenziali interazioni
Farmaco associato	Potenziale effetto su verapamil o sul farmaco associato	Commento
Alfa-bloccanti
Prazosina	Aumento della Cmax della prazosina (≈40%) senza effetto sull‘emivita.	Potenziamento dell’effetto ipotensivo.
Terazosina	Aumento dell’AUC (≈24%) e della Cmax (≈25%) della terazosina.
Antiaritmici
Flecainide	Effetto minimo sulla clearance plasmatica della flecainide (<≈10%); nessun effetto sulla clearance plasmatica del verapamil.	Vedere paragrafo 4.4.
Chinidina	Diminuzione della clearance orale della chinidina (≈35%).	Ipotensione. Può verificarsi edema polmonare in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Antiasmatici
Teofillina	Diminuzione della clearance orale e sistemica del 20%.	La riduzione della clearance risulta maggiormente diminuita nei fumatori (≈11%).
Anticoagulanti
Dabigatran etexilato	Aumento della Cmax e dell’AUC di dabigatran.	L'aumento della Cmax e dell’AUC variano in funzione del momento di somministrazione e del tipo di formulazione orale di verapamil. Vedere "Altre interazioni ed informazioni addizionali" riportate di seguito alla presente tabella.
Altri anticoagulanti diretti orali (DOACs)	Aumento dell’assorbimento dei DOACs in quanto substrato della glicoproteina P e, se del caso, diminuzione dell’eliminazione dei DOACs che sono metabolizzati dal CYP3A4, e aumento della biodisponibilità sistemica dei DOACs.	Alcuni dati suggeriscono un possibile aumento del rischio di sanguinamento specialmente nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi. Potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio di un DOAC somministrato insieme a verapamil (vedere la posologia del DOAC)
Altre terapie cardiache
Ivabradina	L’uso concomitante di ivabradina è controindicato a causa dell’aumento dell’effetto del verapamil sulla riduzione del ritmo cardiaco. Verapamil determina un aumento della concentrazione di ivabradina (aumento dell’AUC di 2-3 volte) e una diminuzione aggiuntiva della frequenza cardiaca di 5 bpm.	Vedere paragrafo 4.3.
Anticonvulsivanti/Antiepilettici
Carbamazepina	Aumento dell’AUC della carbamazepina (≈46%) nei pazienti affetti da epilessia parzialmente refrattaria.	Aumentati livelli di carbamazepina. Questo può produrre effetti collaterali carbamazepina dipendenti quali diplopia, mal di testa, atassia o vertigini.
Fenitoina	Diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di verapamil.
Antidepressivi
Imipramina	Aumento dell’AUC dell’imipramina (≈15%).	Non ha effetto sul livello di metabolita attivo desipramina.
Antidiabetici
Gliburide	Aumento della Cmax (≈28%) e dell’AUC (≈26%) della gliburide.
Anti-gotta
Colchicina	Aumento dell’AUC (≈2,0 volte) e della Cmax (≈1,3 volte).	Ridurre la dose di colchicina (vedere le informazioni relative alla colchicina).
Antiinfettivi
Claritromicina	Possibile aumento dei livelli di verapamil.
Eritromicina	Possibile aumento dei livelli di verapamil.
Rifampicina	Diminuzione dell’AUC (≈94%), della Cmax (≈97%) e della biodisponibilità orale (≈92%) del verapamil.	Può ridurre l’effetto ipotensivante del verapamil.
	Nessun cambiamento della farmacocinetica con somministrazione endovenosa di verapamil.
Telitromicina	Possibile aumento dei livelli di verapamil.
Antineoplastici
Doxorubicina	Aumento dell’AUC della doxorubicina (104%) e della Cmax (61%) a seguito della somministrazione orale di verapamil.	In pazienti con cancro ai polmoni a piccole cellule.
	Nessun cambiamento significativo della farmacocinetica della doxorubicina a seguito della somministrazione endovenosa di verapamil.	In pazienti affetti da neoplasie in stato avanzato.
Barbiturici
Fenobarbital	Aumento della clearance (≈5 volte) del verapamil somministrato per via orale.
Benzodiazepine ed altri ansiolitici
Buspirone	Aumento dell’AUC e della Cmax del buspirone di ≈3,4 volte.
Midazolam	Aumento dell’AUC (≈3 volte) e della Cmax (≈2 volte) del midazolam.
Beta-bloccanti
Metoprololo	Aumento dell’AUC (≈32,5%) e della Cmax (≈41%) del metoprololo nei pazienti con angina.	Vedere paragrafo 4.4.
Propranololo	Aumento dell’AUC (≈65%) e della Cmax (≈94%) del propranololo nei pazienti con angina.
Glicosidi cardioattivi
Digitossina	Diminuzione della clearance totale corporea (≈27%) e della clearance extrarenale (≈29%) della digitossina.
Digossina	Pazienti sani: aumento della Cmax (≈44%), aumento della C12h (≈53%), aumento della Css (≈44%) e aumento dell’AUC (≈50%) della digossina.	Ridurre il dosaggio di digossina. Vedere paragrafo 4.4.
Antagonisti del recettore H2
Cimetidina	Aumento dell’AUC R-(≈25%) e S-(≈40%) di verapamil con corrispondente diminuzione della clearance di verapamil R- e S-.	La cimetidina riduce la clearance di verapamil dopo somministrazione endovenosa di verapamil.
Immunologici/immunosoppressori
Ciclosporine	Aumento dell’AUC, Css, Cmax delle ciclosporine circa del 45%.
Everolimus	Everolimus: aumento dell’AUC (≈3,5 volte) e aumento della Cmax (≈2,3 volte); verapamil: aumento della Ctrough (≈2,3 volte).	Possono essere necessari determinazioni della concentrazione e un aggiustamento della dose di everolimus.
Sirolimus	Sirolimus: aumento dell’AUC (≈2,2 volte); S-verapamil: aumento dell’AUC (≈1,5 volte).	Possono essere necessari determinazioni della concentrazione e un aggiustamento della dose di sirolimus.
Tacrolimus	Possibile aumento dei livelli di tacrolimus.
Agenti ipolipemizzanti (Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi o statine)
Atorvastatina	Possibile aumento dei livelli di atorvastatina, aumento dell’AUC di verapamil di ≈43%.	Seguono informazioni aggiuntive.
Lovastatina	Possibile aumento dei livelli di lovastatina, aumento dell’AUC (≈63%) e della Cmax (≈32%) del verapamil.
Simvastatina	Aumento dell’AUC (≈2,6 volte) e della Cmax (≈4,6 volte) della simvastatina.
Agonisti del recettore della serotonina
Almotriptan	Aumento dell’AUC (≈20%) e della Cmax (≈24%) dell’almotriptan.
Agenti uricosurici
Sulfinpirazone	Aumento della clearance (≈3 volte) e diminuzione della biodisponibilità (≈60%) del verapamil dopo somministrazione orale.	Può ridurre l’effetto ipotensivante del verapamil.
	Nessun cambiamento della farmacocinetica con somministrazione endovenosa di verapamil.
Altri
Succo di pompelmo	Aumento dell’AUC del verapamil R-(≈49%) e S-(≈37%), aumento della Cmax del verapamil R-(≈75%) e S-(≈51%).	Evitare la contemporanea assunzione di verapamil e succo di pompelmo.
Erba di San Giovanni (Iperico)	Diminuzione dell’AUC del verapamil R-(≈78%) e S-(≈80%) con corrispondente riduzione della Cmax.

Altre interazioni ed informazioni addizionali Farmaci leganti le proteine plasmatiche: verapamil è altamente legato alle proteine plasmatiche; per questo motivo deve essere somministrato con cautela a quei pazienti che assumono altri farmaci con un elevato grado di legame alle proteine plasmatiche. Agenti anti-HIV: la concentrazione plasmatica del verapamil può aumentare grazie alla potenziale capacità di inibizione metabolica di alcuni degli agenti anti-HIV come il ritonavir. Per questo deve essere prestata molta cautela nell’associazione o deve essere diminuita la dose di verapamil. Agenti bloccanti neuromuscolari: dati clinici e studi sugli animali suggeriscono che verapamil può potenziare l’azione degli agenti bloccanti neuromuscolari (curaro simili e depolarizzanti). Per questo motivo può essere necessario diminuire la dose di verapamil e/o quella del bloccante neuromuscolare quando i due farmaci vengono assunti in associazione. Acido Acetilsalicilico: aumento della tendenza al sanguinamento. Etanolo (alcool): innalzamento dei livelli plasmatici di etanolo. Inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine): il trattamento con gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (cioè simvastatina, atorvastatina o lovastatina) in pazienti che assumono verapamil, dovrebbe essere iniziato alle dosi più basse possibili che successivamente devono essere corrette. Se a pazienti che assumono inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (come simvastatina, atorvastatina o lovastatina) viene prescritta una terapia a base di verapamil, è necessario valutare una riduzione della dose di statina ed esaminare nuovamente i valori sierici del colesterolo. Fluvastatina, pravastatina e rosuvastatina non sono metabolizzati dal CYP3A4 e hanno meno probabilità di interagire con verapamil. Antipertensivi, diuretici, vasodilatatori: potenziamento dell’effetto ipotensivo. Cimetidina: la cimetidina riduce la clearance di verapamil e ne aumenta l'emivita di eliminazione. Litio: è stata dimostrata un’accresciuta sensibilità agli effetti del litio (neurotossicità) durante la terapia d’associazione con verapamil, senza comunque cambiamento o crescita dei livelli sierici del litio. L’assunzione di verapamil tuttavia, ha comportato un abbassamento dei livelli sierici di litio in quei pazienti che effettuavano una terapia cronica a base di litio assunto per via orale. I soggetti che sono sottoposti ad una terapia associata devono essere monitorati attentamente. Anestetici inalatori: quando gli anestetici inalatori ed i calcio antagonisti, come il verapamil iniettabile, vengono usati in associazione, il loro dosaggio deve essere accuratamente valutato per evitare un’eccessiva depressione cardiovascolare. Dabigatran: è richiesto un attento controllo clinico quando verapamil è co-somministrato con dabigatran etexilato (substrato del trasportatore d’efflusso P-gp), in particolare in caso di sanguinamento o anemia e con maggiore attenzione nel caso di pazienti con compromissione renale da lieve a moderata. Quando verapamil per via orale è stato co-somministrato con dabigatran etexilato (150 mg), un substrato P-gp, si è osservato un aumento dei livelli plasmatici di dabigatran (C_max e l’AUC) ma le dimensioni di questo cambiamento variavano in funzione del tempo di somministrazione e della formulazione di verapamil. La somministrazione contemporanea di verapamil 240 mg a rilascio prolungato con dabigatran etexilato ha determinato un aumento dell'esposizione a dabigatran (aumento della C_max di circa il 90% e dell’AUC di circa il 70%). Quando verapamil 120 mg a rilascio immediato viene somministrato un'ora prima di una dose singola di dabigatran etexilato si ha un aumento della C_max e dell’AUC di dabigatran di circa il 180% e circa il 150% rispettivamente. Diversamente, non è stata osservata un’interazione significativa quando verapamil a rilascio immediato è stato somministrato 2 ore dopo l'assunzione di dabigatran etexilato (aumento della C_max di circa il 10% e dell’AUC di circa il 20%), ciò è spiegato dall’assorbimento completo di dabigatran dopo 2 ore. Nei pazienti con compromissione renale moderata, trattati con verapamil e dabigatran etexilato contemporaneamente, deve essere valutata una riduzione della dose di dabigatran. Dronedarone: occorre prestare cautela quando verapamil è somministrato in associazione con dronedarone. Somministrare verapamil inizialmente a basse dosi e incrementare il dosaggio solo dopo valutazione mediante ECG. Aliskiren: la somministrazione concomitante di verapamil e aliskiren ha determinato un aumento del 97% dell’AUC di aliskiren, come effetto dell’attività inibitoria sulla P-gp di verapamil. Dantrolene: in studi su animali, sono stati osservati casi di fibrillazione ventricolare mortali durante la somministrazione di verapamil e di dantrolene per via endovenosa. L’associazione di verapamil e dantrolene è quindi potenzialmente pericolosa.

Le reazioni avverse riportate di seguito si riferiscono a somministrazioni di verapamil in studi clinici, di sorveglianza post-marketing o in sperimentazioni cliniche di fase IV e sono di seguito elencate per classificazione sistemica organica. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1.000 a <1/100); rara (≥1/10.000 a <1/1.000); molto rara (<1/10.000) e non nota (che non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le reazioni avverse più comunemente riportate sono state cefalea, vertigini, disturbi gastrointestinali: nausea, costipazione e dolore addominale così come bradicardia, tachicardia, palpitazioni, ipotensione, vampate, edema periferico e fatica. Tabella: Reazioni avverse riportate con somministrazione di verapamil in studi clinici e in attività di sorveglianza post-marketing

Classificazione sistemica organica	Comune	Non comune	Rara	Non nota
Disturbi del sistema immunitario				Ipersensibilità
Patologie del sistema nervoso	Capogiro, cefalea.		Parestesia, tremore, sonnolenza.	Disturbo extrapiramidale, paralisi (tetraparesi)¹, convulsioni.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione				Iperkaliemia, tolleranza al glucosio alterata.
Patologie dell’orecchio e del labirinto			Tinnitus	Vertigine
Patologie cardiache	Bradicardia	Palpitazioni, tachicardia.		Blocco atrioventricolare (1°, 2°, 3°), insufficienza cardiaca, arresto sinusale, bradicardia sinusale; asistolia.
Patologie vascolari	Vampate di calore, ipotensione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche				Broncospasmo, dispnea.
Patologie gastrointestinali	Costipazione, nausea.	Dolore addominale.	Vomito	Fastidio addominale, iperplasia gengivale, ileo.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo			Iperidrosi	Angioedema, Sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, alopecia, eruzione cutanea, prurito, porpora, eruzione maculo-papulare, orticaria.
Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo				Artralgia, debolezza muscolare, mialgia.
Patologie renali ed urinarie				Insufficienza renale
Patologie del sistema riproduttivo e della mammella				Disfunzione erettile, galattorrea, ginecomastia.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Edema periferico	Affaticamento
Esami diagnostici				Livelli di prolattina aumentati, enzimi epatici aumentati.

¹ Nell’esperienza post-marketing è stato riportato un caso di paralisi (tetraparesi) associato alla co-somministrazione di verapamil e colchicina. Ciò può essere stato causato dal fatto che la colchicina attraversa la barriera emato-encefalica a causa dell’inibizione del CYP3A4 e della P-gp da parte del verapamil. L’uso combinato di verapamil e colchicina non è raccomandato. Vedere paragrafo 4.5. Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso iniettato per via endovenosa può, in rari casi, indurre un marcato ritardo della conduzione atrio-ventricolare che può giungere, in rarissimi casi, fino al blocco totale con asistolia ventricolare. Qualora il ritmo non torni spontaneamente alla norma entro pochi secondi, si devono impiegare le contromisure indicate nell'apposito paragrafo. Con la terapia antiaritmica per via endovenosa non si può escludere il pericolo di una fibrillazione ventricolare. Qualora si presentasse questa complicazione dopo somministrazione di Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso si dovrà ricorrere a quanto previsto nell'apposito paragrafo. Nei casi di marcata bradicardia, Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso dovrebbe essere somministrato per via endovenosa nei casi di effettiva necessità e sotto controllo elettrocardiografico. Si è osservato che in pazienti con valori pressori arteriosi elevati la somministrazione endovenosa di Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso induceva una significativa caduta pressoria, per altro di breve durata. Per tale motivo in pazienti con ipotensione arteriosa si consiglia di usare Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso solo in casi di effettiva necessità. In presenza di insufficienza cardiaca, è necessario ottenere un compenso con glucosidi cardioattivi, prima del trattamento con Isoptin 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso endovenoso. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Gravidanza Non sono disponibili dati adeguati e ben controllati in donne gravide. Verapamil attraversa la barriera placentare ed è stato ritrovato nel cordone ombelicale. Poichè gli studi sulla riproduzione nell'animale non sono sempre in grado di far prevedere la risposta nell'uomo, verapamil deve essere usato durante la gravidanza solo se strettamente necessario (vedere paragrafo 5.3). Allattamento Il verapamil cloridrato e i suoi metaboliti sono escreti nel latte materno. Dati limitati relativamente alla somministrazione orale hanno dimostrato che la dose di verapamil che attraverso il latte viene ingerita dal lattante è bassa (0,1-1% della dose orale assunta dalla madre). Tuttavia, non può essere escluso un rischio per i neonati/lattanti. Non sono invece attualmente disponibili dati clinici relativi alla somministrazione di verapamil per via endovenosa o per infusione durante l’allattamento. A causa della gravità dei potenziali effetti indesiderati nel lattante, verapamil deve essere somministrato alla donna durante l’allattamento solo nel caso in cui lo si ritenga indispensabile al benessere della madre.

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Proteggere il medicinale dalla luce.

Una fiala contiene: • principio attivo: verapamil cloridrato 5,0 mg; • eccipiente con effetti noti: sodio (17 mg sotto forma di sodio cloruro). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

Acqua per preparazioni iniettabili, sodio cloruro, acido cloridrico.

Sintomi Ipotensione, bradicardia di grado elevato fino a blocco AV e arresto sinusale, iperglicemia, acidosi metabolica e stupore. In seguito ad overdose si sono verificati decessi. Trattamento Il trattamento del sovradosaggio deve essere di sostegno e individuale. La stimolazione beta-adrenergica e/o la somministrazione parenterale di soluzioni di calcio (cloruro di calcio) possono aumentare il flusso di ioni calcio attraverso i canali lenti e questi metodi sono stati usati con successo nel trattamento di un sovradosaggio volontario con verapamil. Reazioni ipotensive clinicamente significative o blocco AV di grado elevato devono essere trattati rispettivamente con vasopressori o "pacing" cardiaco. L'asistolia deve essere trattata con le misure consuete, fra cui l’uso di una stimolazione beta adrenergica (cioè isoproterenolo cloridrato), altri agenti vasopressori o la rianimazione cardiopolmonare. Verapamil non può essere rimosso tramite emodialisi.