Lormetazepam Hex 0,25 mg/ml gocce orali, soluzione flacone 20 ml

Via di somministrazione Uso orale Posologia Il trattamento deve essere il più breve possibile. Il paziente deve essere rivalutato regolarmente e la necessità di un trattamento continuato deve essere valutata attentamente, particolarmente se il paziente è senza sintomi. La durata del trattamento, generalmente, varia da pochi giorni a due settimane, fino ad un massimo di quattro settimane, compreso un periodo di sospensione graduale. In determinati casi, può essere necessaria l’estensione oltre il periodo massimo di trattamento; in caso affermativo, non deve avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente. Il trattamento deve essere iniziato con la dose consigliata più bassa, da incrementare avendo cura di non superare la dose massima, ed essere il più breve possibile. In caso di trattamento superiore a due settimane la somministrazione di Lormetazepam Hexal non deve essere sospesa bruscamente, dato che i disturbi del sonno potrebbero temporaneamente ripresentarsi con intensità più elevata. Per tale ragione si raccomanda di concludere il trattamento mediante riduzione graduale delle dosi, agevolata anch’essa dalle forme farmaceutiche. La dose massima non dovrebbe essere superata. In determinati casi può essere necessaria l’estensione oltre il periodo massimo di trattamento; in tal caso, ciò non deve avvenire senza una rivalutazione, da parte del medico, della condizione del paziente. Salvo diversa prescrizione medica la dose singola nell’adulto è di 1–2 mg (1 mg equivale a 10 gocce). Nei pazienti anziani la dose singola è di 0,5 – 1 mg (vedere paragrafo 4.4). Nel trattamento di pazienti con funzione renale alterata si dovrà valutare un ’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica da lieve a moderata o insufficienza epatica, si deve considerare una riduzione della dose (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica Bambini e adolescenti Si sconsiglia la somministrazione di Lormetazepam Hexal per il trattamento dell’insonnia a pazienti di età inferiore a 18 anni senza una valutazione attenta della sua effettiva necessità (vedere paragrafo 4.4). La dose singola per i pazienti sotto i 18 anni dipende dalla loro età, dal peso e dalle condizioni generali del paziente. La durata del trattamento deve essere la più breve possibile. La disponibilità delle gocce rende agevole la posologia. Le gocce vanno diluite in un po’ di liquido, mezz’ora prima di coricarsi.

• Ipersensibilità al principio attivo, alle benzodiazepine o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • Miastenia grave. • Grave insufficienza respiratoria (ad esempio grave malattia cronica polmonare ostruttiva) (vedere paragrafo 4.4). • Sindrome da apnea notturna. • Glaucoma ad angolo stretto. • Grave insufficienza epatica. • Intossicazione acuta da alcol, medicinali ipnotici, analgesici o psicotropi (neurolettici, antidepressivi, litio). • Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6).

Le benzodiazepine e gli agenti benzodiazepino–simili sono indicati soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio. Tolleranza Dopo uso ripetuto per alcune settimane può svilupparsi una certa perdita di efficacia degli effetti ipnotici di Lormetazepam Hexal. Dipendenza L’uso di Lormetazepam Hexal e di altre benzodiazepine può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica da questi medicinali. È stato documentato l’abuso di benzodiazepine. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento; esso è maggiore in pazienti con una storia di abuso di stupefacenti o alcol. Pertanto, le benzodiazepine devono essere utilizzate con estrema cautela nei pazienti con una storia di abuso di alcol o stupefacenti (vedere paragrafo 4.8). La possibilità di dipendenza è ridotta quando Lormetazepam Hexal è usato nella dose appropriata con un trattamento a breve termine. Sintomi da sospensione Una volta che la dipendenza fisica si è sviluppata, l’interruzione brusca del trattamento sarà accompagnato da sintomi di astinenza (vedere paragrafo 4.8). Questi possono consistere in cefalea, dolori muscolari, ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione e irritabilità. Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, parestesia degli arti, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, allucinazioni e crisi epilettiche. Altri sintomi sono: depressione, insonnia, sudorazione, tinnito persistente, movimenti involontari, vomito, parestesia, alterazioni percettive, crampi addominali e muscolari, tremore, mialgia, agitazione, palpitazioni, tachicardia, attacchi di panico, vertigini, iper–reflessia, perdita della memoria a breve termine, ipertermia. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di uso di benzodiazepine con una breve durata di azione, i sintomi da astinenza possano diventare manifesti all’interno dell’intervallo di somministrazione, particolarmente nel caso di dosi elevate. Questo è improbabile che accada con il Lormetazepam Hexal perché la sua emivita di eliminazione è di circa 10 ore. Tuttavia, quando si passa a Lormetazepam Hexal dopo aver utilizzato benzodiazepine con una durata d’azione significativamente più lunga per un periodo di tempo prolungato e/o a dosi elevate, possono presentarsi sintomi da astinenza. Insonnia ed ansia da rimbalzo All’interruzione del trattamento può presentarsi, insonnia da rimbalzo , una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con benzodiazepine ricorrono in forma aggravata. Questo può essere accompagnato da altre reazioni incluse: cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiché il rischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento, si raccomanda di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio. Inoltre è’ importante che il paziente sia informato delle possibilità di fenomeni di rimbalzo, al fine di minimizzare la reazione ansiosa che l’eventuale comparsa di tali sintomi potrebbe scatenare quando il Lormetazepam Hexal viene sospeso. È stato riportato l’abuso di benzodiazepine. Durata del trattamento La durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere paragrafo 4.2). Generalmente varia da alcuni giorni a due settimane fino ad un massimo di quattro settimane, inclusa la graduale riduzione della dose. L’estensione della terapia oltre questi periodi non deve avvenire senza rivalutazione della situazione clinica. In alcuni casi può essere necessaria l’estensione della terapia oltre il massimo periodo di trattamento; in questo caso, essa non può essere intrapresa senza rivalutazione della situazione clinica E’ utile informare il paziente quando inizia il trattamento che esso è di durata limitata e spiegargli chiaramente che la dose può essere progressivamente diminuita. Per informazioni aggiuntive relative a pazienti al di sotto dei 18 anni di età, vedere paragrafo 4.2. Amnesia Lormetazepam Hexal può indurre amnesia anterograda. Ciò accade più spesso nelle prime ore dopo l’ingestione del medicinale e quindi, per ridurre il rischio ci si dovrebbe accertare che il paziente possa avere un sonno ininterrotto di 7–8 ore (vedere paragrafo 4.8). Reazioni psichiatriche e paradosse E’ noto che con l’uso di benzodiazepine possono presentarsi reazioni come irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delirio, delusione, rabbia, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, comportamento non adeguato e altre alterazioni del comportamento. Se ciò dovesse avvenire, l’uso del medicinale deve essere sospeso. E’ più probabile che queste reazioni compaiono nei bambini e negli anziani, così come nei pazienti con sindrome cerebrale organica. Per il momento non si può escludere la possibilità che nei pazienti in stato acuto di psicosi endogene, specialmente stati depressivi gravi, i sintomi siano aggravati dall’uso di Lormetazepam Hexal. Pertanto, Lormetazepam Hexal non è raccomandato per il trattamento primario delle malattie psicotiche. Lormetazepam Hexal non deve essere utilizzato da solo per il trattamento dei disturbi del sonno associati a depressione. La presenza di depressione deve essere sempre esclusa in particolare nei disturbi iniziali e mattutini del sonno, poiché i sintomi sono oltretutto diversamente mascherati e sono sempre presenti i rischi causati dalla malattia di base (ad esempio tendenze suicidarie). Durante l’uso di benzodiazepine, compreso Lormetazepam Hexal, può essere smascherato uno stato depressivo preesistente. Le tendenze suicidarie possono aggravarsi in questi pazienti. Lormetazepam Hexal deve essere usato con cautela nei pazienti con depressione. Gruppi specifici di pazienti Pazienti pediatrici: per l’isnonnia, il Lormetazepam Hexal non deve essere somministrato ai pazienti di età inferiore ai 18 anni senza valutazione attenta dell’effettiva necessità del trattamento; la durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere paragrafo 4.2). Pazienti Anziani: l’uso di benzodiazepine, incluso Lormetazepam Hexal, può essere associato con un aumento del rischio di cadute dovuto agli effetti indesiderati quali atassia, debolezza muscolare, capogiri, sonnolenza, stanchezza e affaticamento e perciò si raccomanda di trattare con cautela i pazienti anziani. I pazienti anziani devono assumere una dose ridotta (vedere paragrafo 4.2). Pazienti con atassia spinale e cerebellare: Lormetazepam Hexal deve essere somministrato con cautela nei pazienti con atassia spinale e cerebellare. Pazienti con insufficienza respiratoria cronica: una dose più bassa è raccomandata nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica a causa del rischio di depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.2 e 4.3). Pazienti con grave insufficienza epatica: ci sono dati limitati di farmacocinetica relativi a singole dosi di Lormetazepam Hexal in pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata. La ridotta clearance plasmatica in questi pazienti comporta un aumento mediamente raddoppiato della massima concentrazione e dell’esposizione sistemica (AUC) (vedere paragrafo 5.2). Comunque, non sono disponibili dati farmacocinetici da studi clinici su dosi ripetute di Lormetazepam Hexal in questa popolazione di pazienti. Si raccomanda di trattare con cautela i pazienti con grave insufficienza epatica e/o encefalopatia, in quanto Lormetazepam Hexal, come tutte le benzodiazepine, può precipitare l’encefalopatia epatica, deve essere considerata quindi una riduzione del dosaggio (vedere paragrafo 4.2). Pazienti con grave insufficienza renale: il Lormetazepam Hexal deve essere somministrato con cautela nei pazienti con grave insufficienza renale. Pazienti con psicosi: le benzodiazepine non sono consigliate per il trattamento primario delle malattie psicotiche. Le benzodiazepine non devono essere usate da sole per trattare la depressione o l’ansia connessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato in tali pazienti). Le benzodiazepine devono essere usate con attenzione estrema in pazienti con una storia di abuso di droga o alcool. Le stesse misure prudenziali devono essere adottate per i pazienti con insufficienza cardiaca e bassa pressione sanguigna i quali devono essere sottoposti a regolari controlli durante la terapia con Lormetazepam Hexal (così come è consigliato con le altre benzodiazepine e gli altri agenti psicofarmacologici). Alcool Lormetazepam Hexal contiene piccole quantità di etanolo (alcool), inferiori a 100 mg per ml (1 ml corrisponde a 25 gocce). Questo può essere pericoloso per chi soffre di alcolismo. Deve essere tenuto in considerazione nelle donne in gravidanza o che allattano, nei bambini e in gruppi ad alto rischio come pazienti con malattie epatiche o epilessia.

Le benzodiazepine producono un effetto additivo se somministrate con alcool e altri deprimenti del SNC. L’assunzione concomitante del medicinale con alcool non è raccomandata. L’effetto sedativo può essere aumentato quando il medicinale viene assunto con alcool, ciò influenza negativamente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Particolare attenzione deve essere fatta con medicinali che deprimono la funzione respiratoria come gli oppioidi (analgesici, antitussivi, trattamenti sostitutivi), soprattutto nei pazienti anziani. Fare attenzione Medicinali che deprimono il SNC. Combinazione con medicinali che deprimono il SNC: l’effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di uso concomitante con anestetici, ipnotici, antipsicotici (neurolettici), ansiolitici/tranquillanti/sedativi, alcuni agenti antidepressivi, analgesici narcotici, oppioidi, anticonvulsivanti, e antistaminici sedativi. Gli analgesici narcotici possono causare un aumento dell’euforia che porta ad un aumento della dipendenza psichica. L’uso concomitante di clozapina e Lormetazepam Hexal può produrre sedazione marcata, salivazione eccessiva, atassia. La somministrazione di teofilline o aminofilline può ridurre gli effetti delle benzodiazepine. Inibitori del citocromo P450 Composti che inibiscono determinati enzimi epatici (specialmente il citocromo P450) possono aumentare l’attività delle benzodiazepine. In grado inferiore, questo si applica anche alle benzodiazepine che sono metabolizzate soltanto per coniugazione. Altre interazioni con i medicinali: Sono state osservate le seguenti interazioni di lormetazepam con: – Glicosidi cardiaci: l’uso concomitante può aumentare i livelli plasmatici dei glicosidi cardiaci. – Agenti betabloccanti: l’uso concomitante può aumentare gli effetti clinici del lormetazepam. E’ stata riportata interazione delle benzodiazepine metabolizzate in maniera analoga al lormetazepam con altri medicinali:– Metilxantine: l’uso concomitante può ridurre l’effetto sedativo. – Medicinali contenenti estrogeni: l’uso concomitante può ridurre i livelli plasmatici delle benzodiazepine. – Rifampicina: l’uso concomitante può ridurre l’effetto sedativo.

Riassunto del profilo di sicurezza All’inizio del trattamento possono manifestarsi sonnolenza durante il giorno, disturbi emotivi, stato di coscienza depresso, confusione, affaticamento, cefalea, capogiri, debolezza muscolare, atassia o diplopia. Queste reazioni scompaiono generalmente con la prosecuzione del trattamento. Le reazioni avverse (ADR) che si osservano con maggior frequenza nei pazienti che ricevono Lormetazepam Hexal sono cefalea, sedazione e ansia. Le reazioni avverse (ADR) più gravi nei pazienti che ricevono Lormetazepam Hexal sono angioedema, suicidio o tentato suicidio in associazione con lo smascheramento di una depressione preesistente. Elenco delle reazioni avverse in forma tabulare Le reazioni avverse osservate con Lormetazepam Hexal sono riportate nella tabella seguente, classificate per Sistemi e Organi. Viene usato il termine MedDRA più appropriato per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi e le condizioni correlate. Le reazioni avverse da studi clinici (in 852 pazienti; dose somministrata: da 0,5 mg a 3 mg di lormetazepam) sono definite come:Molto comune (≥1/10) Comune (≥1/100; <1/10) Raro (≥1/10.000; <1/1.000) Le reazioni avverse identificate solo durante la sorveglianza post–marketing, per le quali la frequenza non può essere definita, sono elencate sotto "non nota". All’interno di ogni categoria di frequenza, gli effetti indesiderati sono presentati in ordine decrescente di gravità. Tabella 1: Reazioni avverse segnalate negli studi clinici o durante la sorveglianza post–marketing nei pazienti trattati con Lormetazepam Hexal

Classificazione per sistemi e organi (MedDRA)	Molto comune (≥ 1/10)	Comune (≥ 1/100; < 1/10)	Raro (≥1/10.000, <1/1.000)	Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Disturbi del sistema immunitario		Angioedema*	reazioni anafilattiche/anafilattoidi
Disturbi psichiatrici		Ansia, Diminuzione della libido		Suicidio (smascheramento di depressione preesistente)*, Tentato suicidio (smascheramento di depressione preesistente)*, Psicosi acuta§, Allucinazione§, Dipendenza§, Depressione (smascheramento di depressione preesistente)§, Delusione§, Sindrome da astinenza (insonnia di rimbalzo)§, Agitazione§, Aggressione§, Irritabilità§, Irrequietezza§, Collera§, Incubo§, Comportamento anormale§, Disturbo emotivo
Patologie del sistema nervoso	Cefalea	Capogiri§, Sedazione, Sonnolenza§, Disturbo dell’attenzione, Amnesia§, Disturbo del linguaggio, Disgeusia, Bradifrenia		Stato confusionale, Riduzione della vigilanza, Atassia§, Vertigini
Patologie dell’occhio		compromissione della visione, diplopia
Patologie cardiache		Tachicardia
Patologie gastrointestinali		Vomito, Nausea, Dolore alla parte superiore dell’addome, Costipazione, Secchezza della bocca
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Prurito		Orticaria, Eruzione cutanea
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo				Debolezza muscolare§
Patologie renali e urinarie		Disturbo della minzione
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Astenia, Iperidrosi		Affaticamento
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura				Caduta

* sono stati segnalati casi pericolosi per la vita o fatali ^§vedere paragrafo 4.4 Descrizione di particolari reazioni avverse Dipendenza L’uso di Lormetazepam Hexal e delle benzodiazepine può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica a questi prodotti. Una volta che si è sviluppata dipendenza fisica, l’interruzione improvvisa del trattamento può essere accompagnata da sintomi da astinenza. Questi possono consistere in ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione, irritabilità, mal di testa e dolore muscolare. In casi gravi possono comparire i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, allucinazioni, parestesia degli arti, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, iperacusia e crisi epilettiche. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di uso di benzodiazepine con breve durata di azione, possono diventare manifesti sintomi da astinenza tra l’intervallo di una dose e l’altra specialmente a dosi elevate. E’ improbabile che questo si verifichi con il Lormetazepam Hexal, perché la sua emivita di eliminazione è di circa 10 ore (vedere paragrafo 5.2). Per maggiori informazioni su dipendenza / sintomi di astinenza vedere paragrafo 4.4. Disturbi psichiatrici Insonnia di rimbalzo All’interruzione del trattamento, può presentarsi una sindrome transitoria quale l’insonnia di rimbalzo, che ricorre in forma aggravata a seguito del trattamento con benzodiazepine. Poiché, dopo l’improvvisa sospensione del trattamento, il rischio di fenomeni di rimbalzo/da astinenza è più alto, si raccomanda di diminuire gradualmente la dose. Il paziente deve essere informato della possibilità di fenomeni di rimbalzo, al fine da minimizzare l’ansia provocata da tali sintomi, che possono comparire quando le benzodiazepine vengono sospese. Depressione Lormetazepam Hexal non è consigliato per il trattamento primario delle malattie psicotiche. Non deve essere usato da solo per il trattamento dei disturbi del sonno associati alla depressione. Durante l’uso di benzodiazepine, compreso Lormetazepam Hexal, può essere smascherato uno stato depressivo preesistente. Lormetazepam Hexal deve essere usato con cautela nei pazienti con depressione. Reazioni psichiatriche e paradosse Lormetazepam Hexal può causare reazioni come: irrequietezza, irritabilità, aggressività, delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento e altri disordini comportamentali. Tali reazioni possono essere abbastanza gravi. Sono più probabili nei bambini e negli anziani. Patologie del sistema nervoso Amnesia: Lormetazepam Hexal può indurre amnesia anterograda Inoltre sono state riportate con le benzodiazepine raramente altre reazioni avverse che comprendono: aumento della bilirubina, ittero, aumento delle transaminasi epatiche, aumento della fosfatasi alcalina, trombocitopenia, agranulocitosi, pancitopenia, SIAD (sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

Per precauzione, Lormetazepam Hexal non deve essere utilizzato durante la gravidanza, il parto e l’allattamento (vedere paragrafo 4.3). Gravidanza Se, per gravi motivi medici, Lormetazepam Hexal è somministrato durante l’ultimo periodo della gravidanza, o durante il travaglio e il parto, possono verificarsi effetti sul neonato quali ipotermia, ipotonia, ipotensione, difficoltà nella suzione (âE.£ipotonia del lattante") e moderata depressione respiratoria dovuti all’azione farmacologica del medicinale. Inoltre, neonati nati da madri che hanno assunto Lormetazepam Hexal o altre benzodiazepine cronicamente durante le fasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenza fisica e possono presentare un certo rischio di sviluppare i sintomi da astinenza nel periodo postnatale. Allattamento Il lormetazepam viene escreto nel latte materno. Lormetazepam Hexal è controindicato durante l’allattamento. Fertilità Se il Lormetazepam Hexal viene prescritto ad una donna in età fertile, ella dovrà mettersi in contatto con il medico, sia se intende iniziare una gravidanza sia se sospetta di essere incinta, per la sospensione del medicinale.

Non conservare a temperatura superiore a 25° C

1 ml di soluzione contiene 2,5 mg di lormetazepam Eccipiente con effetto noto: etanolo Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

Saccarina sodica, glicerolo 85 %, etanolo 96 %, aroma arancio/limone/caramello e glicole propilenico.

Come per le altre benzodiazepine, una dose eccessiva di Lormetazepam Hexal non dovrebbe presentare rischio per la vita, a meno che non vi sia assunzione concomitante di altri deprimenti del SNC (incluso l’alcol). Nel trattamento del sovradosaggio di qualsiasi medicinale, dovrebbe essere considerata la possibilità che siano state assunte contemporaneamente altre sostanze e che possono verificarsi depressione respiratoria, raramente coma e molto raramente morte. Il sovradosaggio di benzodiazepine si manifesta solitamente con vario grado di depressione del sistema nervoso centrale che varia dall’obnubilamento al coma. Sintomi I sintomi di una leggera intossicazione da lormetazepam sono sonnolenza, stanchezza, atassia, disturbi della visione, obnubilamento, confusione mentale e letargia. La somministrazione orale di dosi più alte può portare sintomi che vanno da sonno profondo a incoscienza, atassia, ipotonia, depressione respiratoria, ipotensione, raramente coma e molto raramente morte. Trattamento Ai pazienti con sintomi di intossicazione più lievi, dovrebbe essere permesso di recuperare dormendo sotto osservazione. A seguito di una dose eccessiva di benzodiazepine per uso orale, dovrebbe essere indotto il vomito (entro un’ora) se il paziente è cosciente o intrapreso il lavaggio gastrico con protezione delle vie respiratorie se il paziente è privo di conoscenza. Se non si osserva un miglioramento con lo svuotamento dello stomaco, dovrebbe essere somministrato carbone attivo per ridurre l’assorbimento. Attenzione speciale deve essere prestata alle funzioni respiratorie e cardiovascolari nella terapia d’urgenza. In caso di ipotensione devono essere utilizzati medicinali per la circolazione periferica tipo noradrenalinico e volemico. E’ richiesta ventilazione assistita in caso di compromissione respiratoria, che può anche essere causata da rilassamento periferico muscolare. In presenza di intossicazione mista, può essere utile l’emodialisi e la dialisi peritoneale. Tuttavia, esse non sono efficienti in caso di mono–intossicazione con Lormetazepam Hexal. Il "Flumazenil" può essere utile come antidoto.Per altre informazioni sull’uso sicuro di flumazenil, riferirsi all’RCP dei prodotti contenenti flumazenil. Gli antagonisti della morfina sono controindicati.