Mircera 150 mcg soluzione iniettabile - uso sottocutaneo o endovenoso 1 siringa preriempita (vetro) 0,3 ml (500 mcg/ml)

Il trattamento con MIRCERA deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento di pazienti con insufficienza renale. Posologia. Trattamento dell’anemia sintomatica in pazienti adulti con insufficienza renale cronica. Sintomi e sequele dell’anemia possono variare in funzione dell'età, del sesso e del carico complessivo della malattia; è necessario che il decorso clinico e le condizioni del singolo paziente siano valutati dal medico. MIRCERA deve essere somministrato per via sottocutanea o endovenosa per aumentare l’emoglobina fino a un livello non superiore a 12 g/dl (7,45 mmol/l). La via sottocutanea è da preferirsi in pazienti non sottoposti a emodialisi per evitare punture alle vene periferiche. In considerazione della variabilità intrapaziente, possono essere occasionalmente rilevati, in un paziente, singoli valori di emoglobina superiori e inferiori al livello di emoglobina desiderato. La variabilità dell’emoglobina deve essere gestita attraverso l’aggiustamento della dose, in riferimento ad un intervallo target di emoglobina tra 10 g/dl (6,21 mmol/l) e 12 g/dl (7,45 mmol/l). Deve essere evitato un livello prolungato di emoglobina superiore a 12 g/dl (7,45 mmol/l); le indicazioni per una appropriata correzione del dosaggio nel caso vengano osservati valori di emoglobina superiori a 12 g/dl (7,45 mmol/l) sono riportate di seguito. Deve essere evitato un incremento dell’emoglobina maggiore di 2 g/dl (1,24 mmol/l) nell’arco di quattro settimane. Se ciò si verifica, si deve procedere ad una appropriata correzione del dosaggio, come indicato. I pazienti devono essere monitorati attentamente per garantire che venga utilizzata la più bassa dose efficace autorizzata di MIRCERA per controllare adeguatamente i sintomi dell’anemia mantenendo la concentrazione di emoglobina inferiore o uguale a 12 g/dl (7,45 mmol/l). Deve essere prestata cautela nell’incremento delle dosi di MIRCERA in pazienti con insufficienza renale cronica. Nei pazienti con una scarsa risposta emoglobinica a MIRCERA devono essere prese in considerazione spiegazioni alternative per tale scarsa risposta (vedere paragrafi 4,4 e 5,1). Si raccomanda di monitorare l'emoglobina ogni due settimane fino alla stabilizzazione e successivamente a intervalli regolari. Pazienti che non stanno ricevendo la terapia con un agente stimolante l'eritropoiesi (ESA): Per aumentare i livelli di emoglobina a un valore maggiore di 10 g/dl (6,21 mmol/l), la dose iniziale raccomandata in pazienti non dializzati è 1,2 microgrammi/kg di peso corporeo, somministrata una volta ogni mese come singola iniezione sottocutanea. In alternativa, una dose iniziale di 0,6 microgrammi/kg di peso corporeo può essere somministrata una volta ogni due settimane come singola iniezione endovenosa o sottocutanea in pazienti dializzati o non dializzati. Se la velocità di incremento dell'emoglobina è inferiore a 1,0 g/dl (0,621 mmol/l) nel corso di un mese, la dose può essere aumentata del 25% circa rispetto alla dose precedente. Ulteriori aumenti del 25% circa possono essere apportati a intervalli mensili fino al raggiungimento del livello target di emoglobina riferito al singolo paziente. Se la velocità di incremento dell'emoglobina supera i 2 g/dl (1,24 mmol/l) in un mese o se il livello di emoglobina aumenta e si avvicina a 12 g/dl (7,45 mmol/l), la dose deve essere ridotta del 25% circa. Se il livello di emoglobina continua ad aumentare, la terapia deve essere interrotta fino a quando il livello di emoglobina inizia a scendere; a questo punto la terapia deve essere iniziata nuovamente con una dose inferiore del 25% circa rispetto all’ultima somministrata. In seguito all’interruzione della somministrazione si prevede una riduzione dell’emoglobina di circa 0,35 g/dl (0,22 mmol/l) alla settimana. Le correzioni della dose non devono essere apportate con frequenza superiore a una volta al mese. I pazienti trattati una volta ogni due settimane, nei quali la concentrazione di emoglobina è superiore a 10 g/dl (6,21 mmol/l), possono ricevere MIRCERA somministrato una volta al mese utilizzando una dose doppia rispetto a quella precedentemente somministrata una volta ogni due settimane. Pazienti che stanno ricevendo la terapia con un ESA: I pazienti in trattamento con un ESA possono passare a MIRCERA somministrato una volta al mese come singola iniezione endovenosa o sottocutanea. La dose iniziale di MIRCERA è stabilita in base alla dose settimanale precedentemente calcolata di darbepoetina alfa o epoetina, al momento della sostituzione della terapia, come descritto nella Tabella 1. La prima iniezione deve essere effettuata in corrispondenza della successiva somministrazione prevista dalla precedente terapia con darbepoetina alfa o epoetina. Tabella 1: Dosi iniziali di MIRCERA

Precedente dose settimanale di darbepoetina alfa endovena o sottocute (microgrammi/settimana)	Precedente dose settimanale di epoetina endovena o sottocute (UI/settimana)	Dose mensile di MIRCERA endovena o sottocute(microgrammi/una volta al mese)
<40	<8000	120
40-80	8000-16000	200
>80	>16000	360

Se occorre un aggiustamento della dose per mantenere la concentrazione target di emoglobina al di sopra di 10 g/dl (6,21 mmol/l) è possibile aumentare la dose mensile del 25% circa. Se la velocità di incremento dell'emoglobina supera i 2 g/dl (1,24 mmol/l) in un mese o se il livello di emoglobina aumenta e si avvicina a 12 g/dl (7,45 mmol/l), la dose deve essere ridotta del 25% circa. Se il livello di emoglobina continua ad aumentare, la terapia deve essere interrotta fino a quando il livello di emoglobina inizia a scendere; a questo punto la terapia deve essere iniziata nuovamente con una dose inferiore del 25% circa rispetto all’ultima somministrata. In seguito all’interruzione della somministrazione si prevede una riduzione dell’emoglobina di circa 0,35 g/dl (0,22 mmol/l) alla settimana. Le correzioni della dose non devono essere apportate con frequenza superiore a una volta al mese. Poiché nei pazienti in dialisi peritoneale l’esperienza con il trattamento è limitata, in questi pazienti si raccomandano il monitoraggio regolare dell’emoglobina e la stretta aderenza alle linee guida per l’aggiustamento della dose. Interruzione del trattamento. Il trattamento con MIRCERA è in genere a lungo termine. Tuttavia, se necessario, può essere interrotto in qualsiasi momento. Dose non assunta. Se non si assume una dose di MIRCERA, la dose non assunta deve essere somministrata il prima possibile e la somministrazione di MIRCERA deve essere ripresa alla frequenza di somministrazione prescritta. Pazienti con insufficienza epatica. Nei pazienti con insufficienza epatica non sono richieste modifiche della dose iniziale o delle regole di correzione del dosaggio (vedere paragrafo 5.2). Popolazione anziana. Negli studi clinici, il 24% dei pazienti trattati con MIRCERA era di età compresa tra 65 e 74 anni, mentre il 20% aveva un’età uguale o superiore ai 75 anni di età. Non è richiesto aggiustamento della dose per i pazienti di età uguale o superiore a 65 anni. Popolazione pediatrica. MIRCERA non è raccomandato per i bambini e gli adolescenti di età inferiore ai 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia. Metodo di somministrazione. MIRCERA deve essere somministrato per via sottocutanea o endovenosa. MIRCERA può essere somministrato per via sottocutanea nell’addome, nel braccio o nella coscia. Tutti e tre i siti di iniezione sono egualmente idonei. Per le istruzioni relative alla somministrazione del medicinale, vedere paragrafo 6.6.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Ipertensione non controllata.

La sicurezza e l’efficacia della terapia con MIRCERA non sono state stabilite in altre indicazioni, compreso il trattamento dell’anemia nei pazienti affetti da tumore. Deve essere prestata cautela nell’incremento delle dosi di MIRCERA in pazienti con insufficienza renale cronica poiché dosi cumulative elevate di epoetina possono essere associate ad un aumentato rischio di mortalità e di gravi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Nei pazienti con una scarsa risposta emoglobinica alle epoetine, devono essere prese in considerazione spiegazioni alternative alla base della scarsa risposta (vedere paragrafi 4,2 e 5,1). Si raccomanda una terapia di integrazione del ferro per tutti i pazienti che presentino valori di ferritina sierica inferiori a 100 microgrammi/l o con una saturazione della transferrina inferiore al 20%. Per assicurare un'eritropoiesi efficace, lo stato del ferro deve essere valutato in tutti i pazienti prima e durante il trattamento. La mancata risposta al trattamento con MIRCERA richiede una ricerca delle cause. La carenza di ferro, acido folico o vitamina B12 riduce l'efficacia degli ESA e pertanto deve essere corretta. La risposta eritropoietica può essere compromessa anche da infezioni concomitanti, episodi infiammatori o traumatici, perdita di sangue occulto, emolisi, tossicità grave da alluminio, patologie ematologiche preesistenti o fibrosi del midollo osseo. La valutazione deve comprendere una conta reticolocitaria. Se vengono escluse tutte le patologie citate e il paziente presenta un calo improvviso dell'emoglobina, associato a reticolocitopenia e anticorpi antieritropoietina (AEAB), è necessario considerare un esame del midollo osseo per escludere la diagnosi di aplasia eritroide pura (Pure Red Cell Aplasia, PRCA). In caso di diagnosi di aplasia eritroide pura, la terapia con MIRCERA deve essere sospesa e i pazienti non devono essere trattati con un altro ESA. I clinici possono richiedere al titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio di testare o ritestare i campioni di siero in un laboratorio di riferimento in caso di PRCA mediata da AEAB sospetta o confermata oppure in caso di perdita inspiegata dell’effetto terapeutico durante il trattamento con MIRCERA (ad es. osservata a livello clinico con anemia severa e bassa conta dei reticolociti). Sono stati segnalati casi di aplasia eritroide pura causata dagli anticorpi antieritropoietina in associazione a tutti gli ESA, incluso MIRCERA. Questi anticorpi hanno mostrato reazione crociata con tutti gli ESA e i pazienti con presenza sospetta o confermata di anticorpi antieritropoietina non devono essere trattati con MIRCERA (vedere paragrafo 4.8). PRCA in pazienti con epatite C: in caso di riduzione paradossa dell’emoglobina e insorgenza di anemia grave associata a una bassa conta reticolocitaria, il trattamento con epoetina deve essere interrotto e devono essere eseguiti test anticorpali anti-eritropoietina. Alcuni casi sono stati segnalati in pazienti con epatite C trattati con interferone e ribavirinae terapia concomitante con epoetine. Le epoetine non sono approvate per il trattamento dell’anemia associata a epatite C. Monitoraggio della pressione arteriosa: come con altri ESA, la pressione arteriosa può aumentare durante il trattamento con MIRCERA. La pressione arteriosa deve essere adeguatamente controllata in tutti i pazienti prima, all'inizio e durante il trattamento con MIRCERA. In caso di ipertensione difficile da controllare con un trattamento farmacologico o con la dieta, la dose deve essere ridotta o il trattamento deve essere sospeso (vedere paragrafo 4.2). In associazione al trattamento con epoetina sono state riferite severe reazioni avverse di natura cutanea (SCAR), tra cui sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere potenzialmente letali o letali (vedere paragrafo 4.8). I casi più severi sono stati osservati con le epoetine a lunga durata d’azione. Al momento della prescrizione, i pazienti devono essere informati dei segni e sintomi delle reazioni cutanee e devono essere monitorati attentamente per rilevare l’eventuale comparsa di tali reazioni. Se si rilevano segni e sintomi indicativi di tali reazioni, Mircera deve essere sospeso immediatamente e si deve valutare un trattamento alternativo. Nei pazienti che a causa dell’utilizzo di Mircera sviluppano una reazione cutanea severa, come la SJS o la TEN, il trattamento con ESA non deve essere ripreso in nessun caso. Concentrazione di emoglobina: in pazienti con insufficienza renale cronica, la concentrazione di mantenimento dell'emoglobina non deve superare il limite superiore del livello di emoglobina target raccomandato nel paragrafo 4.2. Negli studi clinici è stato osservato un rischio aumentato di morte, di gravi eventi cardiovascolari, inclusa la trombosi, o eventi cerebrovascolari che includono l’ictus quando sono stati somministrati ESA, per raggiungere un livello target di emoglobina superiore a 12 g/dl (7,5 mmol/l) (vedere paragrafo 4.8). Studi clinici controllati non hanno dimostrato benefici significativi attribuibili alla somministrazione di epoetine, quando la concentrazione di emoglobina viene aumentata oltre il livello necessario a controllare i sintomi dell’anemia e ad evitare trasfusioni ematiche. La sicurezza e l'efficacia del trattamento con MIRCERA non sono state stabilite per i pazienti affetti da emoglobinopatie, convulsioni, emorragie o anamnesi recenti di emorragie con necessità di trasfusioni oppure con livelli di piastrine superiori a 500 x 10⁹/l. In questi pazienti deve essere pertanto prestata cautela. Effetto sulla crescita tumorale: MIRCERA, come gli altri ESA, è un fattore di crescita che stimola principalmente la produzione di eritrociti. I recettori dell'eritropoietina possono essere espressi sulla superficie di una varietà di cellule tumorali. Come con tutti gli altri fattori di crescita, esiste il rischio che gli ESA possano stimolare la crescita di qualsiasi tipo di neoplasia maligna. Due studi clinici controllati in cui venivano somministrate epoetine a pazienti affetti da diverse neoplasie, tra cui il cancro della testa e del collo e il carcinoma mammario, hanno mostrato una mortalità eccessiva inspiegata. L'impiego scorretto di MIRCERA da parte di individui sani può causare un aumento eccessivo dell'emoglobina. Questo può essere associato a complicanze cardiovascolari potenzialmente letali. Tracciabilità di MIRCERA: al fine di migliorare la tracciabilità degli ESA, il nome commerciale dell’ESA somministrato deve essere registrato (o specificato) in modo chiaro nella cartella del paziente. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per ml, cioè è praticamente ‘senza sodio’.

Non sono stati effettuati studi di interazione. Non vi è evidenza che MIRCERA alteri il metabolismo di altri medicinali.

(a) Sintesi del profilo di sicurezza. I dati sulla sicurezza raccolti dagli studi clinici comprendono 3.042 pazienti affetti da insufficienza renale cronica, tra cui 1.939 trattati con MIRCERA e 1.103 con un altro ESA. Si prevede che circa il 6% dei pazienti trattati con MIRCERA manifesti reazioni avverse. La reazione avversa segnalata con maggiore frequenza è stata l'ipertensione (comune). (b) Lista delle reazioni avverse. Le reazioni avverse riportate nella Tabella 2 sono indicate secondo il sistema di classificazione per sistemi e organi MedDRA e secondo categoria di frequenza. Le categorie di frequenza sono definite usando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Tabella 2: Reazioni avverse attribuite al trattamento con MIRCERA in pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Le reazioni avverse osservate solo sussessivamente alla commercializzazione sono contrassegnate (*).

Classificazione per sistemi e organi	Frequenza	Reazione avversa
Patologie del sistema emolinfopoietico	Non comune	Trombocitopenia*
	Non nota	Aplasia eritroide pura*
Distrurbi del sistema immunitario	Raro	Ipersensibilità
	Non nota	Reazione anafilattica*
Patologie del sistema nervoso	Non comune	Cefalea
	Raro	Encefalopatia ipertensiva
Patologie vascolari	Comune	Ipertensione
	Raro	Vampata di calore
	Non comune	Trombosi*
	Raro	Embolia polmonare*
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Raro	Eruzione cutanea; eruzione maculopapulosa
	Non nota	Sindrome di Stevens-Johnson / necrolisi epidermica tossica*
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura	Non comune	Trombosi dell'accesso vascolare

(c) Descrizione delle reazioni avverse selezionate. Successivamente alla commercializzazione sono stati segnalati casi di trombocitopenia. Negli studi clinici si è osservata una lieve diminuzione della conta piastrinica che rimaneva entro il normale intervallo. Conte piastriniche inferiori a 100 x 10⁹/l sono state osservate nel 7% dei pazienti trattati con MIRCERA e nel 4% dei pazienti trattati con altri ESA, durante lo sviluppo clinico.In uno studio sulla sicurezza post-autorizzazione con lunga esposizione al trattamento, fino a 8,4 anni, sono state registrate conte piastriniche basali inferiori a 100 x 10⁹/l nel 2,1% dei pazienti nel gruppo trattato con MIRCERA e nel 2,4% dei pazienti nel gruppo trattato con altri ESA. Durante lo studio sono state osservate annualmente conte piastriniche inferiori a 100 x 10⁹/l nel 1,5-3,0% dei pazienti trattati con MIRCERA e nel 1,6-2,5% dei pazienti trattati con altri ESA. Dati provenienti da uno studio controllato con epoetina alfa o darbepoetina alfa hanno riportato un’incidenza di ictus come comune. Uno studio sulla sicurezza post-autorizzazione ha evidenziato una incidenza di ictus analogo tra i gruppi trattati con MIRCERA (6,3%) ed ESA di riferimento (epoetina alfa, darbepoetina alfa ed epoetina beta) (7%). Come con altri ESA, successivamente alla commercializzazione sono stati riportati casi di trombosi, compresi casi di embolia polmonare (vedere paragrafo 4.4). Aplasia eritroide pura (PRCA) mediata da anticorpi neutralizzanti antieritropoietina è stata segnalata, con frequenza non nota. In caso venga diagnosticata la PRCA, la terapia con MIRCERA deve essere sospesa e i pazienti non devono essere trattati con altre proteine eritropoietiche ricombinanti (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Gravidanza: Non vi sono dati riguardanti l’uso di MIRCERA in donne in gravidanza. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale, tuttavia indicano una riduzione del peso fetale reversibile correlata alla classe farmacologica (vedere paragrafo 5.3). Deve essere prestata cautela nel prescrivere il medicinale a donne in stato di gravidanza. Allattamento: Non è noto se MIRCERA venga escreto nel latte materno umano. Uno studio sugli animali ha mostrato l'escrezione di metossipolietilenglicole-epoetina beta nel latte materno. La decisione di continuare o interrompere l'allattamento al seno o di continuare o sospendere il trattamento con MIRCERA deve essere presa tenendo in considerazione i vantaggi dell'allattamento al seno per il bambino e i vantaggi del trattamento con MIRCERA per la madre. Fertilità: Studi sugli animali non hanno evidenziato effetti negativi sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per l’uomo non è noto.

Conservare in frigorifero (2°C-8°C). Non congelare. Tenere la siringa preriempita nell’imballaggio esterno per tenerla al riparo dalla luce. L'utilizzatore finale può togliere il medicinale dal frigorifero e conservarlo a temperatura ambiente non superiore ai 30°C per un unico periodo di 1 mese. Una volta tolto dal frigorifero, il medicinale deve essere utilizzato entro questo periodo di tempo.

MIRCERA 30 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 30 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 100 microgrammi/ml. MIRCERA 40 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 40 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 133 microgrammi/ml. MIRCERA 50 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 50 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 167 microgrammi/ml. MIRCERA 60 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 60 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 200 microgrammi/ml. MIRCERA 75 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 75 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 250 microgrammi/ml. MIRCERA 100 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 100 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 333 microgrammi/ml. MIRCERA 120 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 120 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 400 microgrammi/ml. MIRCERA 150 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 150 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 500 microgrammi/ml. MIRCERA 200 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 200 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 667 microgrammi/ml. MIRCERA 250 microgrammi/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 250 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 883 microgrammi/ml. MIRCERA 360 microgrammi/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita. Una siringa preriempita contiene 360 microgrammi di metossipolietilenglicole-epoetina beta*, ad una concentrazione di 600 microgrammi/ml. Il dosaggio indica la quantità della porzione proteica della molecola di metossipolietilenglicole-epoetina beta senza considerare la glicosilazione. *Proteina prodotta attraverso la tecnica del DNA ricombinante in cellule ovariche di criceto cinese (CHO) e coniugata in modo covalente a metossipolietilenglicole (PEG) lineare. La potenza di metossipolietilenglicole-epoetina beta non deve essere confrontata con quella di un’altra proteina pegilata o non-pegilata della stessa classe terapeutica. Per ulteriori informazioni, vedere paragrafo 5.1. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Sodio fosfato monobasico monoidrato, Sodio solfato, Mannitolo (E421), Metionina, Polossamero 188, Acqua per preparazioni iniettabili.

L'intervallo terapeutico di MIRCERA è ampio. Quando si inizia il trattamento si deve prendere in considerazione la responsività individuale. Il sovradosaggio può manifestarsi come effetto farmacodinamico esagerato, ad esempio eritropoiesi eccessiva. In caso di livelli eccessivi di emoglobina, è necessario sospendere temporaneamente il trattamento con MIRCERA (vedere il paragrafo 4.2). Se indicato clinicamente, è possibile eseguire una flebotomia.