Reyataz 300 mg capsule rigide uso orale flacone (polietilene ad alta densita') 30 capsule

Posologia La terapia deve essere instaurata da un medico esperto nel trattamento dell’infezione da HIV. Adulti: il dosaggio raccomandato di REYATAZ capsule è di 300 mg una volta al giorno assunto con ritonavir 100 mg una volta al giorno e con il cibo. Ritonavir è utilizzato come potenziatore farmacocinetico dell’atazanavir (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Popolazione pediatrica Pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 18 anni): il dosaggio di REYATAZ capsule per i pazienti pediatrici si basa sul peso corporeo, come mostrato nella Tabella 1, e non deve superare il dosaggio raccomandato per gli adulti. REYATAZ capsule deve essere assunto con ritonavir e deve essere assunto con il cibo. Tabella 1: REYATAZ capsule con ritonavir: dosaggio per pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 18 anni)

Peso corporeo (kg)	dosaggio di REYATAZ una volta al giorno	dosaggio di ritonavir una volta al giornoa
da 15 a meno di 20	150 mg	100 mgb
da 20 a meno di 40	200 mg	100 mg
almeno 40	300 mg	100 mg

a Ritonavir capsule, compresse o soluzione orale. b nei pazienti pediatrici, con peso corporeo da 15 kg a meno di 20 kg, che non possono deglutire ritonavir capsule/compresse, può essere utilizzato ritonavir soluzione orale ad un dosaggio non inferiore a 80 mg e non superiore a 100 mg. I dati a disposizione non supportano l’uso di REYATAZ in associazione con ritonavir a bassi dosaggi in pazienti pediatrici con peso corporeo inferiore ai 15 kg. Modo di somministrazione : per somministrazione orale. Le capsule devono essere deglutite intere.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pazienti con insufficienza epatica da moderata a grave (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). La co–somministrazione di REYATAZ e simvastatina o lovastatina è controindicata (vedere paragrafo 4.5). L’associazione di rifampicina e REYATAZ con ritonavir a bassi dosaggi è controindicata (vedere paragrafo 4.5). L’inibitore della PDE5 sildenafil è controindicato quando utilizzato solamente per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH) (vedere paragrafo 4.5). Per la co–somministrazione di sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile vedere paragrafo 4.4 e paragrafo 4.5. REYATAZ con ritonavir non deve essere usato in associazione con medicinali che siano substrati dell’isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 e che abbiano finestre terapeutiche strette (es.: quetiapina, alfuzosina, astemizolo, terfenadina, cisapride, pimozide, chinidina, bepridil, triazolam, midazolam per somministrazione orale (per le precauzioni sulla somministrazione parenterale di midazolam, vedere paragrafo 4.5) e alcaloidi della segale cornuta, in particolare, ergotamina, diidroergotamina, ergonovina, metilergonovina) (vedere paragrafo 4.5). REYATAZ non deve essere usato in associazione con prodotti che contengono l’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) (vedere paragrafo 4.5).

Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali. La co–somministrazione di REYATAZ con ritonavir a dosaggi maggiori di 100 mg una volta al giorno non è stata valutata clinicamente. L’uso di dosaggi più elevati di ritonavir può alterare il profilo di sicurezza dell’atazanavir (effetti cardiaci, iperbilirubinemia) e per questo motivo non è raccomandato. Solo quando atazanavir con ritonavir è somministrato in associazione con efavirenz, può essere preso in considerazione un aumento del dosaggio di ritonavir a 200 mg una volta al giorno. In questo caso, è consigliato un attento controllo clinico (vedere più avanti "Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione"). Pazienti con condizioni concomitanti Insufficienza epatica: Atazanavir è metabolizzato principalmente dal fegato e sono stati osservati aumenti delle concentrazioni plasmatiche in pazienti con disfunzione epatica (vedere paragrafi 4.2 e 4.3). La sicurezza e l’efficacia di REYATAZ non sono state stabilite in pazienti affetti da significativi disturbi epatici. Pazienti con epatite cronica B o C ed in trattamento con antiretrovirali di associazione sono a maggior rischio di reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente fatali. In caso di trattamento antiretrovirale concomitante per epatite B o C, consultare i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto dei relativi medicinali (vedere paragrafo 4.8). Pazienti con disfunzione epatica preesistente, inclusa epatite cronica attiva, hanno una aumentata frequenza di anomalie della funzione epatica durante la terapia antiretrovirale di associazione e devono essere controllati secondo le procedure standard. Nel caso si evidenziasse, in tali pazienti, un peggioramento della malattia epatica, dovranno essere prese in considerazione la sospensione o l’interruzione del trattamento. Insufficienza renale: Non è necessario alcun aggiustamento posologico in pazienti con disfunzione renale. Comunque, REYATAZ con ritonavir non è raccomandato in pazienti in emodialisi (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Prolungamento dell’intervallo QT: Negli studi clinici con REYATAZ, sono stati osservati prolungamenti asintomatici dose–correlati dell’intervallo PR. Occorre usare cautela con i medicinali noti per indurre un prolungamento dell’intervallo PR. In pazienti con problemi della conduzione preesistenti (blocco atrioventricolare di secondo grado o di grado più elevato o blocco di branca complesso), REYATAZ deve essere usato con cautela e solo se i benefici superano il rischio (vedere paragrafo 5.1). Occorre usare una particolare cautela nel prescrivere REYATAZ in associazione con medicinali che hanno la capacità potenziale di aumentare l’intervallo QT e/o in pazienti con fattori di rischio preesistenti (bradicardia, QT lungo congenito, squilibrio elettrolitico) (vedere paragrafi 4.8 e 5.3). Pazienti emofiliaci: Ci sono state segnalazioni di aumenti del sanguinamento, compresi ematomi cutanei spontanei ed emartri in pazienti emofiliaci di tipo A e B trattati con inibitori delle proteasi. In alcuni pazienti si è reso necessario un incremento di dose del fattore VIII. In più della metà dei casi riportati, è stato possibile continuare il trattamento con gli inibitori delle proteasi o riprenderlo nel caso fosse stato interrotto. È stata ipotizzata una relazione causale, sebbene il meccanismo d’azione non sia stato chiarito. I pazienti emofiliaci devono pertanto essere informati circa la possibilità di un aumento di tali episodi emorragici.Ridistribuzione della massa grassa e disturbi metabolici La terapia antiretrovirale combinata è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) in pazienti con infezione da HIV. Le conseguenze a lungo termine di questi eventi sono attualmente sconosciute. La conoscenza del meccanismo è incompleta. È stata ipotizzata una relazione tra lipomatosi viscerale e gli inibitori della proteasi e lipoatrofia ed inibitori nucleosidici della transcrittasi inversa. Un rischio maggiore di lipodistrofia è stato associato alla presenza di fattori individuali, quali l’età avanzata, e fattori legati almedicinale, come la maggior durata del trattamento antiretrovirale e dei disturbi metabolici associati. L’esame clinico deve comprendere la valutazione di segni fisici di ridistribuzione del grasso. La terapia antiretrovirale di associazione (Combination Antiretroviral Therapy, CART), incluso REYATAZ (con o senza ritonavir), è associata a dislipidemia. Deve essere presa in considerazione la misurazione a digiuno dei lipidi sierici e della glicemia. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere trattati in maniera clinicamente appropriata (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, REYATAZ (con o senza ritonavir) ha mostrato di indurre dislipidemia in misura inferiore rispetto ai medicinali di confronto. In assenza di studi specifici sul rischio cardiovascolare, l’impatto clinico di tali risultati non è stato dimostrato. La scelta della terapia antiretrovirale deve essere guidata soprattutto dall’efficacia antivirale. Si raccomanda di consultare le Linee guida standard per il trattamento delle dislipidemie. Iperglicemia In pazienti trattati con inibitori delle proteasi sono stati riportati nuovi casi di diabete mellito, iperglicemia e peggioramento di un diabete mellito pre–esistente. In alcuni dei pazienti, l’iperglicemia è stata grave e in alcuni casi anche associata a chetoacidosi. Molti pazienti presentavano condizioni cliniche confondenti, alcune delle quali hanno richiesto terapie con altri medicinali a loro volta associati con lo sviluppo di diabete mellito o iperglicemia. Iperbilirubinemia Nei pazienti trattati con REYATAZ si sono verificati incrementi reversibili della bilirubina indiretta (non coniugata) correlati all’inibizione dell’UDP–glucuronosil transferasi (UGT) (vedere paragrafo 4.8). Si devono prendere in considerazione eziologie diverse per i pazienti in terapia con REYATAZ che presentano aumenti delle transaminasi epatiche in associazione a bilirubina elevata. Può essere considerata una terapia antiretrovirale alternativa al REYATAZ, se l’ittero cutaneo, o sclerale, sia inaccettabile per il paziente. Non è raccomandata la riduzione del dosaggio di atazanavir in quanto ciò può causare una perdita dell’effetto terapeutico e lo sviluppo di resistenza. Indinavir è anche associato a iperbilirubinemia indiretta (non coniugata) dovuta all’inibizione di UGT. L’associazione di REYATAZ ed indinavir non è stata studiata e la somministrazione combinata di questi medicinali non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Colelitiasi In pazienti trattati con REYATAZ è stata riportata colelitiasi (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione aggiuntiva, ed alcuni hanno manifestato complicazioni. Se compaiono segni o sintomi di colelitiasi, si può prendere in considerazione la sospensione temporanea o l’interruzione del trattamento. Nefrolitiasi In pazienti trattati con REYATAZ è stata riportata nefrolitiasi (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti hanno richiesto ospedalizzazione per una gestione ulteriore, ed alcuni hanno manifestato complicazioni. In alcuni casi, nefrolitiasi è stata associata a danno renale acuto o insufficienza renale. Se compaiono segni o sintomi di nefrolitiasi, si può prendere in considerazione la sospensione temporanea o l’interruzione del trattamento. Sindrome da riattivazione immunitaria In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento della istituzione della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a patogeni opportunisti asintomatici o residuali e causare condizioni cliniche serie, o il peggioramento dei sintomi. Tipicamente, tali reazioni sono state osservate entro le primissime settimane o mesi dall’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART). Esempi rilevanti di ciò sono le retiniti da citomegalovirus, le infezioni micobatteriche generalizzate e/o focali e la polmonite da Pneumocystis carinii. Qualsiasi sintomo infiammatorio deve essere valutato e deve essere instaurato un trattamento, se necessario. Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento. Osteonecrosi Sebbene l’eziologia sia considerata multifattoriale (compreso l’impiego di corticosteroidi, il consumo di alcol, l’immunosoppressione grave, un più elevato indice di massa corporea), sono stati riportati casi di osteonecrosi soprattutto nei pazienti con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). Ai pazienti deve essere raccomandato di rivolgersi al medico in caso di comparsa di fastidi, dolore e rigidità alle articolazioni, o difficoltà nel movimento. Rash e sindromi associate I rash sono eruzioni cutanee maculopapulose in genere di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall’inizio della terapia con REYATAZ. In pazienti trattati con REYATAZ sono stati riportati sindrome di Stevens–Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS). I pazienti devono essere informati sui segni ed i sintomi e strettamente monitorati per le reazioni cutanee. Il trattamento con REYATAZ deve essere interrotto nel caso in cui si sviluppi rash grave. I migliori risultati nella gestione di tali eventi derivano dalla diagnosi precoce e dalla interruzione immediata del trattamento con ogni medicinale sospetto. Se il paziente ha sviluppato SJS o DRESS associata all’uso di REYATAZ, il trattamento con REYATAZ non può essere ripreso. Interazioni con altri medicinali La co–somministrazione di REYATAZ e atorvastatina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). La co–somministrazione di REYATAZ e nevirapina o efavirenz non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se è richiesta la co–somministrazione di REYATAZ con un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI), si può considerare un incremento del dosaggio sia di REYATAZ che di ritonavir a 400 mg e 200 mg, rispettivamente, in associazione con efavirenz, sotto stretto controllo clinico. Atazanavir è metabolizzato soprattutto dal CYP3A4. La co–somministrazione di REYATAZ e ritonavir e medicinali induttori del CYP3A4 non è raccomandata (vedere paragrafi 4.3.e 4.5). Inibitori della PDE5 utilizzati per il trattamento della disfunzione erettile: deve essere usata particolare cautela nel prescrivere gli inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil o vardenafil) per il trattamento della disfunzione erettile in pazienti che ricevono REYATAZ in associazione con ritonavir a basso dosaggio. Si prevede che la co–somministrazione di REYATAZ con questi medicinali aumenti in maniera sostanziale le loro concentrazioni e possa portare ad eventi avversi PDE5–associati quali ipotensione, modifiche della visione e priapismo (vedere paragrafo 4.5). La co–somministrazione di voriconazolo e REYATAZ con ritonavir non è raccomandata, salvo che una valutazione beneficio/rischio non giustifichi l’uso del voriconazolo. Nella maggioranza dei pazienti, è attesa una riduzione della esposizione sia a voriconazolo sia ad atazanavir. In un piccolo numero di pazienti senza un allele CYP2C19 funzionante, è atteso un aumento significativo dell’esposizione a voriconazolo (vedere paragrafo 4.5). L’utilizzo concomitante di REYATAZ/ritonavir e di fluticasone o di altri glucocorticoidi che sono metabolizzati dal CYP3A4 non è raccomandato, a meno che il potenziale beneficio derivante dalla terapia sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (vedere paragrafo 4.5). L’utilizzo concomitante di salmeterolo e di REYATAZ/ritonavir può portare ad un aumento degli eventi avversi cardiovascolari associati al salmeterolo. La co–somministrazione di salmeterolo e REYATAZ non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). L’assorbimento di atazanavir può essere ridotto in caso di aumento del pH gastrico, indipendentemente dalla causa. La co–somministrazione di REYATAZ con gli inibitori della pompa protonica non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se l’assunzione di REYATAZ in concomitanza con un inibitore della pompa protonica è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto controllo clinico insieme ad un aumento della dose di REYATAZ a 400 mg e 100 mg di ritonavir; i dosaggi degli inibitori della pompa protonica paragonabili a omeprazolo 20 mg non dovranno essere superati. La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con altri contraccettivi ormonali o contraccettivi orali contenenti progestinici al di fuori di norgestimato non è stata studiata e, pertanto, deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Lattosio Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, di deficienza della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale. Popolazione pediatrica Sicurezza Il prolungamento dell’intervallo PR asintomatico è stato più frequente nei pazienti pediatrici che negli adulti. Nei pazienti pediatrici è stato riportato blocco AV asintomatico di primo e secondo grado (vedere paragrafo 4.8). Si deve usare cautela con i medicinali noti per la capacità di indurre prolungamenti PR. Nei pazienti pediatrici con preesistenti problemi di conduzione (blocco di brancaatrioventricolare o complesso di secondo grado o più), REYATAZ deve essere usato con cautela e solo se i benefici superano il rischio. Si raccomanda un monitoraggio cardiaco in base alla presenza di osservazioni cliniche (per es.: bradicardia). Efficacia Atazanavir/ritonavir non è efficace su ceppi virali contenenti mutazioni multiple di resistenza. Mentre negli adulti non ci si può attendere alcun beneficio in pazienti con ≥4 mutazioni per PI, nel trattamento su bambini predentemente trattati anche numeri inferiori di mutazioni per PI possono essere predittivi di una perdita di beneficio (vedere paragrafo 5.1).

Quando REYATAZ e ritonavir sono somministrati in associazione, il profilo metabolico di interazione farmacologica per ritonavir può essere predominante in quanto ritonavir è un inibitore del CYP3A4 più potente dell’atazanavir. Prima di iniziare la terapia con REYATAZ e ritonavir è necessario consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir. L’atazanavir è metabolizzato nel fegato attraverso il CYP3A4 di cui è inibitore. Perciò, REYATAZ in associazione con ritonavir è controindicato se somministrato insieme a medicinali che sono substrati del CYP3A4 ed hanno un indice terapeutico stretto: astemizolo, terfenadina, cisapride, pimozide, chinidina, bepridil, triazolam, midazolam somministrato per via orale e gli alcaloidi della segale cornuta, in particolare ergotamina e diidroergotamina (vedere paragrafo 4.3). Altre interazioni Le interazioni tra atazanavir/ritonavir e gli inibitori delle proteasi, altri agenti retrovirali non inibitori delle proteasi ed altri medicinali non antiretrovirali sono elencate nelle tabelle che seguono (l’incremento è indicato con "↑", la diminuzione con "↓", nessuna variazione con "↔"). Se disponibili, gli intervalli di confidenza 90% (CI) sono riportati in parentesi. Gli studi riportati nella Tabella 2 sono stati condotti su soggetti sani, se non altrimenti segnalato. Importante, molti studi sono stati condotti con atazanavir depotenziato, regime di atazanavir non approvato. Tabella 2: Interazioni tra REYATAZ ed altri medicinali

Medicinali suddivisi per area terapeutica	Interazione	Raccomandazioni per la co–somministrazione
ANTI–RETROVIRALI
Innibitori delle proteasi: La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir ed altri inibitori delle proteasi non è stata studiata, ma ci si può attendere un aumento dell’esposizione agli altri inibitori delle proteasi. Perciò, tale co–somministrazione non è raccomandata.
Ritonavir 100 mg QD (atazanavir 300 mg QD) Studi condotti in pazienti infetti dal virus dell’HIV.	Atazanavir AUC: ↑250% (↑144% ↑403%)*	Ritonavir 100 mg una volta al giorno è usato come amplificatore della farmacocinetica di atazanavir.
	Atazanavir Cmax: ↑120% (↑56% ↑211%)*
	Atazanavir Cmin: ↑713% (↑359% ↑1339%)*
	* In una analisi combinata, atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg (n=33) è stato comparato ad atazanavir 400 mg senza ritonavir (n=28). Il meccanismo dell’interazione tra atazanavir e ritonavir è l’inibizione del CYP3A4.
Indinavir	Indinavir è associato a iperbilirubinemia indiretta non coniugata dovuta all’inibizione di UGT.	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir e indinavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori nucleosidici/nucleotidici della transcrittasi inversa (NRTIs)
Lamivudina 150 mg BID + zidovudina 300 mg BID (atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di lamivudina e zidovudina.	Sulla base di questi risultati e poiché non si prevede che ritonavir abbia un impatto significativo sulla farmacocinetica degli NRTI, non si ritiene che la co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con questi medicinali ne alteri significativamente l’esposizione.
Abacavir	Non si ritiene che la co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con abacavir ne alteri significativamente l’esposizione.
Didanosina (compresse tamponate) 200 mg/stavudina 40 mg, ambedue in unica dose (atazanavir 400 mg in unica dose)	Atazanavir, somministrazione simultanea con ddI+ d4T (con il cibo)	Didanosina deve essere presa a stomaco pieno 2 ore dopo REYATAZ/ritonavir preso con il cibo. Non si ritiene che la co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con stavudina alteri significativamente l’esposizione alla stavudina.
	Atazanavir AUC ↓87% (↓92% ↓79%)
	Atazanavir Cmax ↓89% (↓94% ↓82%)
	Atazanavir Cmin ↓84% (↓90% ↓73%)
	Atazanavir, dosato 1 ora dopo ddI+d4T (con il cibo)
	Atazanavir AUC ↔3% (↓36% ↑67%)
	Atazanavir Cmax ↑12% (↓33% ↑18%)
	Atazanavir Cmin ↔3% (↓39% ↑73%)
	Le concentrazioni di atazanavir sono state grandemente diminuite quando è stato co–somministrato con didanosina (compresse tamponate) e stavudina. Il meccanismo dell’interazione è una ridotta solubilità di atazanavir con aumento del pH dovuto alla presenza dell’anti acido nelle compresse tamponate di didanosina. Non è stato osservato alcun effetto significativo sulle concentrazioni di didanosina e stavudina.
Didanosina (capsule gastro resistenti) 400 mg in unica dose (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Didanosina (con il cibo)
	Didanosina AUC ↓34% (↓41% ↓27%)
	Didanosina Cmax ↓38% (↓48% ↓26%)
	Didanosina Cmin ↑25% (↓8% ↑69%)
	Non sono stati osservati effetti significati sulle concentrazioni di atazanavir quando somministrato con didanosina capsule gastro resistenti, ma la somministrazione con il cibo ha diminuito le concentrazioni di didanosina.
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD) Studi condotti in pazienti infetti dal virus dell’HIV	Atazanavir AUC ↓22% (↓35% ↓6%) *
	Atazanavir Cmax ↓16% (↓30% ↔0%) *
	Atazanavir Cmin ↓23% (↓43% ↑2%) *
	* In una analisi combinata su numerosi studi clinici, atazanavir/ritonavir 300/100 mg co–somministrato con tenofovir disoproxil fumarato 300 mg (n=39) è stato confrontato con atazanavir/ritonavir 300/100 mg (n=33). L’efficacia di REYATAZ/ritonavir in associazione con tenofovir nei pazienti già sottoposti a trattamento è stata dimostrata nello studio clinico 045 e nel trattamento di pazienti naive nello studio clinico 138 (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Il meccanismo dell’interazione tra atazanavir e tenofovir non è noto.
Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg QD (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Tenofovir disoproxil fumarato AUC ↑37% (↑30% ↑45%) Tenofovir disoproxil fumarato Cmax ↑34% (↑20% ↑51%) Tenofovir disoproxil fumarato Cmin ↑29% (↑21% ↑36%)	I pazienti devono essere attentamente controllati per gli eventi avversi associati a tenofovir, incluse le patologie renali.
Inibitori non–nucleosidici della transcrittasi inversa (NNRTIs)
Efavirenz 600 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (pm): tutti somministrati con il cibo	La co–somministrazione di efavirenz con REYATAZ/ritonavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4)
	Atazanavir AUC ↔0%(↓9% ↑10%)*
	Atazanavir Cmax ↑17%(↑8% ↑27%)*
	Atazanavir Cmin ↓42%(↓51% ↓31%)*
Efavirenz 600 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 200 mg QD)	Atazanavir (pm): tutti somministrati con il cibo
	Atazanavir AUC ↔6% (↓10% ↑26%) */**
	Atazanavir Cmax ↔9% (↓5% ↑26%) */**
	Atazanavir Cmin ↔12% (↓16% ↑49%) */**
	* Comparati a REYATAZ 300 mg/ritonavir 100 mg somministrati di sera, una volta al giorno, senza efavirenz. Questa diminuzione della Cmin di atazanavir può contrastare negativamente l’efficacia di atazanavir. Il meccanismo dell’interazione efavirenz/atazanavir è l’induzione metabolica del CYP3A4.
	** Sulla base di confronti storici.
Nevirapina 200 mg BID (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD) Studio condotto su pazienti infetti dal virus dell’HIV	Nevirapina AUC ↑26% (↑17% ↑36%)	La co–somministrazione di nevirapina con REYATAZ/ritonavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4)
	Nevirapina Cmax ↑21% (↑11% ↑32%)
	Nevirapina Cmin ↑35% (↑25% ↑47%)
	Atazanavir AUC ↓19% (↓35% ↑2%) *
	Atazanavir Cmax ↔2% (↓15% ↑24%) *
	Atazanavir Cmin ↓59% (↓73% ↓40%) *
	* Comparati a REYATAZ 300 mg/ritonavir 100 mg somministrati senza nevirapina. Questa diminuzione della Cmin di atazanavir può contrastare negativamente l’efficacia di atazanavir. Il meccanismo dell’interazione nevapirina/atazanavir è l’induzione metabolica del CYP3A4.
Inibitori dell’integrasi
Raltegravir 400 mg BID (atazanavir/ritonavir)	Raltegravir AUC↑ 41%	Non sono necessari aggiustamenti del dosaggio per Isentress.
	Raltegravir Cmax↑ 24%
	Raltegravir C12hr↑ 77%
	Il meccanismo è l’inibizione dell’UGT1A1.
Inibitori della proteasi HCV
Boceprevir 800 mg tre volte al giorno (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno)	boceprevir AUC ↔5%	La co–somministrazione di atazanavir/ritonavir con boceprevir ha determinato una riduzione della esposizione ad atazanavir che può essere associata ad una minore efficacia e perdita del controllo dell’infezione da HIV. Se ritenuta necessaria, questa co–somministrazione può essere presa in considerazione caso per caso in pazienti con carica virale da HIV soppressa e con un ceppo di HIV senza alcuna sospetta resitenza al regime di trattamento per l’HIV. È richiesto un aumento del monitoraggio clinico e di laboratorio per la soppressione dell’HIV.
	boceprevir Cmax ↔7%
	boceprevir Cmin ↔18%
	atazanavir AUC ↓ 35%
	atazanavir Cmax ↓ 25%
	atazanavir Cmin ↓ 49%
	ritonavir AUC ↓ 36%
	ritonavir Cmax ↓ 27%
	ritonavir Cmin ↓ 45%
ANTIBIOTICI
Claritromicina 500 mg BID (atazanavir 400 mg QD)	Claritromicina AUC ↑94% (↑75% ↑116%)	Non è possibile fare raccomandazioni riguardo alla riduzione del dosaggio; perciò, deve essere prestata attenzione se REYATAZ/ritonavir sono co–somministrati con claritromicina.
	Claritromicina Cmax ↑50% (↑32% ↑71%)
	Claritromicina Cmin ↑160% (↑135% ↑188%)
	14–idrossi claritromicina
	14– idrossi claritromicina AUC ↓70% (↓74% ↓66%)
	14– idrossi claritromicina Cmax ↓72% (↓76% ↓67%)
	14– idrossi claritromicina Cmin ↓62% (↓66% ↓58%)
	Atazanavir AUC ↑28% (↑16% ↑43%)
	Atazanavir Cmax ↔6% (↓7% ↑20%)
	Atazanavir Cmin ↑91% (↑66% ↑121%)
	Una riduzione del dosaggio di claritromicina può portare a concentrazioni subterapeutiche di 14–idrossi claritromicina. Il meccanismo dell’interazione claritromicina/atazanavir è l’inibizione del CYP3A4.
ANTIFUNGINI
Ketoconazolo 200 mg QD (atazanavir 400 mg QD)	Non sono stati osservati effetti significativi sulle concentrazioni di atazanavir.	Ketoconazolo e itraconazolo devono essere usati con cautela con REYATAZ/ritonavir. Alte dosi di ketoconazolo e itraconazolo (>200 mg/giorno) non sono raccomandate.
Itraconazolo	Itraconazolo, come ketoconazolo, è un potente inibitore nonché un substrato del CYP3A4.
	In base ai dati ottenuti con altri inibitori delle proteasi potenziati e ketoconazolo, dove ketoconazolo ha mostrato un aumento dell’AUC pari a 3 volte, ci si aspetta che REYATAZ/ritonavir aumenti le concentrazioni di ketoconazolo o itraconazolo.
Voriconazolo 200 mg due volte al giorno (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno) Soggetti con almeno un allele CYP2C19 funzionante.	Voriconazolo AUC ↓33% (↓42% ↓22%)	La co–somministrazione di voriconazolo e REYATAZ/ritonavir non è raccomandata a meno che una valutazione del beneficio/rischio per il paziente non giustifichi l’uso del voriconazolo (vedere paragrafo 4.4). Nel momento in cui è richiesto un trattamento con voriconazolo, deve essere effettuata una tipizzazione del genotipo CYP2C19 del paziente, se fattibile. Pertanto se la combinazione non può essere evitata, valgono le seguenti raccomandazioni in base allo status del CYP2C19:
	Voriconazolo Cmax ↓10% (↓22% ↓4%)
	Voriconazolo Cmin ↓39% (↓49% ↓28%)
	Atazanavir AUC ↓12% (↓18% ↓5%)
	Atazanavir Cmax ↓13% (↓20% ↓4%)
	Atazanavir Cmin ↓ 20 % (↓28 % ↓10%)
	Ritonavir AUC ↓12% (↓17% ↓7%)
	Ritonavir Cmax ↓9% (↓17% ↔0%) Ritonavir Cmin ↓25% (↓35% ↓14%)
	Nella maggioranza dei pazienti con almeno un allelle CYP2C19 funzionante, è attesa una riduzione della esposizione sia a voriconazolo sia ad atazanavir.	– in pazienti con almeno un alelle CYP2C19 funzionante, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico per la perdita di efficacia sia di voriconazolo (segni clinici) sia di atazanavir (risposta virologica).
		– in pazienti senza un allele CYP2C19 funzionante, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio degli eventi avversi associati a voriconazolo. Se la genotipizzazione non è fattibile, deve essere effettuato un monitoraggio completo della sicurezza e dell’efficacia.
Voriconazolo 50 mg due volte al giorno (atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno) Soggetti senza un allele CYP2C19 funzionante.	Voriconazolo AUC ↑561% (↑451% ↑699%)
	Voriconazolo Cmax ↑438% (↑355% ↑539%)
	Voriconazolo Cmin ↑765% (↑571% ↑1,020%)
	Atazanavir AUC ↓20% (↓35% ↓3%)
	Atazanavir Cmax ↓19% (↓34% ↔0.2%)
	Atazanavir Cmin ↓ 31 % (↓46 % ↓13%)
	Ritonavir AUC ↓11% (↓20% ↓1%)
	Ritonavir Cmax ↓11% (↓24% ↑4%)
	Ritonavir Cmin ↓19% (↓35% ↑1%)
	In un piccolo numero di pazienti senza un allele CYP2C19 funzionante, è atteso un aumento significativo dell’esposizione a voriconazolo.
Fluconazolo 200 mg QD (atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Le concentrazioni di atazanavir e fluconazolo non sono state modificate significativamente quando REYATAZ/ritonavir è stato somministrato con fluconazolo.	Non sono necessari aggiustamenti del dosaggio per REYATAZ/ritonavir e fluconazolo.
ANTIMICOBATTERICI
Rifabutina 150 mg due volte a settimana (atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg QD)	Rifabutina AUC ↑48% (↑19% ↑84%) **	Quanto somministrata con REYATAZ/ritonavir, la dose raccomandata di rifabutina è di 150 mg 3 volte a settimana a giorni stabiliti (per esempio: lunedì, mercoledì e venerdì). Un monitoraggio più attento degli eventi avversi associati a rifabutina, incluse neutropenia e uveite, è giustificato da un atteso aumento di esposizione alla rifabutina. Si raccomanda una ulteriore riduzione del dosaggio della rifabutina a 150 mg due volte a settimana a giorni stabiliti per quei pazienti che non tollerano la dose di 150 mg 3 volte a settimana. Si deve ricordare che il dosaggio di 150 mg due volte a settimana potrebbe fornire una esposizione non ottimale alla rifabutina, generando così un possibile rischio di resistenza alla rifamicina ed al fallimento del trattamento. Nessun aggiustamento del dosaggio è necessario per REYATAZ/ritonavir.
	Rifabutina Cmax ↑149% (↑103% ↑206%) **
	Rifabutina Cmin ↑40% (↑5% ↑87%) **
	25–O–desacetil–rifabutina AUC ↑990% (↑714% ↑1361%) **
	25–O– desacetil–rifabutina Cmax ↑677% (↑513% ↑883%) **
	25–O– desacetil–rifabutina Cmin ↑1045% (↑715% ↑1510%) **
	** Quando paragonata a rifabutina 150 mg QD da sola.
	L’AUC totale di rifabutina e 25–O–desacetil–rifabutina ↑119% (↑78% ↑169%).
	In studi precedenti, la farmacocinetica di atazanavir non è stata alterata dalla rifabutina.
Rifampicina	La rifampicina è un forte induttore del CYP3A4 e ha mostrato di causare una riduzione della AUC di atazanavir del 72% che può determinare il fallimento virologico e lo sviluppo di resistenza. Durante i tentativi di superare la ridotta esposizione aumentando il dosaggio di REYATAZ o degli altri inibitori della proteasi somministrati con ritonavir, sono state osservate reazioni epatiche con elevata frequenza.	L’associazione di rifampicina e REYATAZ con ritonavir a basso dosaggio è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
ANTIPSICOTICI
Quetiapina	Poichè REYATAZ inibisce il CYP3A4, ci si attende un aumento delle concentrazioni di quetiapina.	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con quetiapina è controindicata in quanto può aumentare la tossicità legata a quetiapina. L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di quetiapina può portare al coma (vedere paragrafo 4.3).
ANTIACIDI
Antagonisti dei Recettori–H2
Senza Tenofovir
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose raccomandata di 300/100 mg QD		Per pazienti che non assumono tenofovir, REYATAZ 300 mg/ritonavir 100 mg deve essere somministrato con antagonisti del recettore H2 senza superare una dose equivalente a 20 mg di famotidina BID. Se è richiesto un dosaggio superiore di un antagonista del recettore H2 (per es.: famotidina 40 mg BID o equivalente) si può considerare un incremento del dosaggio di REYATAZ/ritonavir da 300/100 mg a 400/100 mg.
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC ↓18% (↓25% ↑1%)
	Atazanavir Cmax ↓20% (↓32% ↓7%)
	Atazanavir Cmin ↔1% (↓16% ↑18%)
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC ↓23% (↓32% ↓14%)
	Atazanavir Cmax ↓23% (↓33% ↓12%)
	Atazanavir Cmin ↓20% (↓31% ↓8%)
In volontari sani con atazanavir/ritonavir ad un dosaggio aumentato di 400/100 mg QD
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC ↔3% (↓14% ↑22%)
	Atazanavir Cmax ↔2% (↓13% ↑8%)
	Atazanavir Cmin ↓14% (↓32% ↑8%)
Con Tenofovir 300 mg QD
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose raccomandata di 300/100 mg QD		Per pazienti che assumono tenofovir, se sono co–somministrati REYATAZ/ritonavir con tenofovir ed un antagonista del recettore H2, si raccomanda un incremento del dosaggio di REYATAZ a 400 mg con 100 mg di ritonavir. Non bisogna superare una dose equivalente a famotidina 40 mg BID.
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC ↓21% (↓34% ↓4%) *
	Atazanavir Cmax ↓21% (↓36% ↓4%) *
	Atazanavir Cmin ↓19% (↓37% ↑5%) *
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC ↓24% (↓36% ↓11%) *
	Atazanavir Cmax ↓23% (↓36% ↓8%) *
	Atazanavir Cmin ↓25% (↓47% ↑7%) *
In pazienti con infezione da HIV con atazanavir/ritonavir alla dose aumentata di 400/100 mg QD
Famotidina 20 mg BID	Atazanavir AUC ↑18% (↑6,5% ↑30%)*
	Atazanavir Cmax ↑18% (↑6,7% ↑31%)*
	Atazanavir Cmin ↑24 % (↑10% ↑39%)*
Famotidina 40 mg BID	Atazanavir AUC ↔2,3% (↓13% ↑10%)*
	Atazanavir Cmax ↔5% (↓17% ↑8,4%)*
	Atazanavir Cmin ↔1,3% (↓10% ↑15)*
	* Quando comparato ad atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD e tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, tutti in dose singola con il cibo. Quando comparato ad atazanavir 300 mg con ritonavir 100 mg senza tenofovir, ci si aspetta che le concentrazioni di atazanavir siano ulteriormente diminuite di circa il 20%. Il meccanismo dell’interazione è la diminuzione della solubilità di atazanavir in quanto gli antagonisti dei recettori H2 aumentano il pH gastrico.
Inibitori della pompa protonica
Omeprazolo 40 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (am): 2 ore dopo omeprazolo	La co–somministrazione di inibitori della pompa protonica con REYATAZ/ritonavir non è raccomandata. Se la associazione di REYATAZ/ritonavir con un inibitore della pompa protonica è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto controllo clinico insieme ad un aumento della dose di REYATAZ a 400 mg con 100 mg di ritonavir; i dosaggi degli inibitori della pompa protonica paragonabili a omeprazolo 20 mg non devono essere superati (vedere paragrafo 4.4).
	Atazanavir AUC ↓61% (↓65% ↓55%)
	Atazanavir Cmax ↓66% (↓62% ↓49%)
	Atazanavir Cmin ↓65% (↓71% ↓59%)
Omeprazolo 20 mg QD (atazanavir 400 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Atazanavir (am): 1 ora dopo omeprazolo
	Atazanavir AUC ↓30% (↓43% ↓14%) *
	Atazanavir Cmax ↓31% (↓42% ↓17%) *
	Atazanavir Cmin ↓31% (↓46% ↓12%) *
	* Quando paragonato a atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD. La diminuzione dell’AUC, della Cmax, e della Cmin non è stata mitigata quando una dose aumentata di REYATAZ/ritonavir (400/100 mg QD) è stata temporaneamente separata di 12 ore da omeprazolo. Sebbene non studiati, sono attesi risultati simili con altri inibitori della pompa protonica. Questa diminuzione dell’esposizione ad atazanavir può avere un impatto negativo sulla sua efficacia. Il meccanismo dell’interazione è la diminuzione della solubilità di atazanavir in quanto gli inibitori della pompa protonica aumentano il pH gastrico.
Antiacidi
Antiacidi e medicinali contenenti tamponi	La riduzione delle concentrazioni plasmatiche di atazanavir può essere causata dall’aumento del pH gastrico nel caso in cui gli antiacidi, inclusi i medicinali tamponati, vengano somministrati con REYATAZ/ritonavir.	REYATAZ/ritonavir devono essere somministrati 2 ore prima o 1 ora dopo l’assunzione di antiacidi o di medicinali tamponati.
ANTAGONISTA DELL’ADRENORECETTORE ALFA 1
Alfuzosina	Potenziale aumento delle concentrazioni della alfuzosina che può portare ad ipotensione. Il meccanismo dell’interazione è l’inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir/ritonavir.	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con alfuzosina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
ANTICOAGULANTI
Warfarin	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir può produrre una diminuzione o, meno spesso, un aumento del INR (International Normalized Ratio).	Si raccomanda di controllare attentamente l’INR durante il trattamento con REYATAZ/ritonavir, soprattutto all’inizio della terapia.
ANTIEPILETTICI
Carbamazepina	REYATAZ/ritonavir può aumentare i livelli plasmatici di carbamazepina a causa dell’inibizione del CYP3A4. A causa dell’effetto induttore di carbamazepina, non si può escludere una riduzione dell’esposizione a REYATAZ/ritonavir.	Carbamazepina deve essere usata con cautela in combinazione con REYATAZ/ritonavir. Se necessario, monitorare le concentrazioni sieriche di carbamazepina e aggiustare la dose di conseguenza. Deve essere effettuato uno stretto monitoraggio della risposta virologica del paziente.
Fenitoina, fenobarbital	Ritonavir può ridurre i livelli plasmatici di fenitoina e/o fenobarbital a causa dell’induzione del CYP2C9 e del CYP2C19. A causa dell’effetto induttore di fenitoina/fenobarbital, non si può escludere una riduzione dell’esposizione a REYATAZ/ritonavir.	Fenobarbital e fenitoina devono essere usati con cautela in combinazione con REYATAZ/ritonavir. Quando REYATAZ/ritonavir è co–somministrato con fenitoina o fenobarbital, può essere richiesto un aggiustamento della dose di fenitoina o fenobarbital. Deve essere effettuato uno stretto monitoraggio della risposta virologica del paziente.
Lamotrigina	La co–somministrazione di lamotrigina e REYATAZ/ritonavir può ridurre le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina a causa dell’induzione del UGT1A4.	Lamotrigina deve essere usata con cautela in combinazione con REYATAZ/ritonavir. Se necessario, monitorare le concentrazioni di lamotrigina ed aggiustare la dose di conseguenza.
ANTINEOPLASTICI E IMMUNOSOPPRESSORI
Antineoplastici
Irinotecan	Atazanavir inibisce l’UGT e può interferire con il metabolismo dell’irinotecan, determinando un aumento della tossicità da irinotecan.	Se REYATAZ/ritonavir è co–somministrato con irinotecan, i pazienti devono essere attentamente controllati per gli eventi avversi correlati all’irinotecan.
Immunosoppressori
Ciclosporina Tacrolimus Sirolimus	Le concentrazioni di questi immunosoppressori possono aumentare se co–somministrati con REYATAZ/ritonavir a causa dell’inibizione del CYP3A4.	Si raccomanda un controllo più frequente delle concentrazioni terapeutiche fino a che si siano stabilizzate le concentrazioni ematiche di questi medicinali.
CARDIOVASCOLARI
Antiaritmici
Amiodarone, Lidocaina sitemica, Chinidina	Le concentrazioni di questi antiaritmici possono essere aumentate quando vengono somministrati in associazione con REYATAZ/ritonavir. Il meccanismo dell’interazione amiodarone o lidocaina sistemica/atazanavir è l’inibizione del CYP3A. La chinidina ha una stretta finestra terapeutica ed è controindicata a causa della potenziale inibizione del CYP3A da parte di REYATAZ/ritonavir.	Si deve usare cautela e si raccomanda il controllo delle concentrazioni terapeutiche, ove disponibile. È controindicato l’uso concomitante di chinidina (vedere paragrafo 4.3).
Calcio antagonisti
Bepridil	REYATAZ/ritonavir non deve essere usato in associazione con medicinali substrati dell’isoenzima CYP3A4 che hanno un indice terapeutico stretto.	La co–somministrazione con bepridil è controindicata (vedere paragrafo 4.3)
Diltiazem 180 mg QD (atazanavir 400 mg QD)	Diltiazem AUC ↑125% (↑109% ↑141%)	Si raccomanda una riduzione del 50% della dose iniziale, con successiva titolazione al bisogno e controllo ECG.
	Diltiazem Cmax ↑98% (↑78% ↑119%)
	Diltiazem Cmin ↑142% (↑114% ↑173%)
	Desacetil–diltiazem AUC ↑165% (↑145% ↑187%)
	Desacetil –diltiazem Cmax ↑172% (↑144% ↑203%)
	Desacetil –diltiazem Cmin ↑121% (↑102% ↑142%)
	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di atazanavir. Si è osservato un aumento del massimo intervallo PR in confronto ad atazanavir somministrato da solo. La co–somministrazione di diltiazem e REYATAZ/ritonavir non è stata studiata. Il meccanismo dell’interazione diltiazem/atazanavir è l’inibizione del CYP3A4.
Verapamil	Le concentrazioni sieriche di verapamil possono essere aumentate da REYATAZ/ritonavir a causa dell’inibizione del CYP3A4.	Si deve usare cautela nella co–somministrazione di verapamil con REYATAZ/ritonavir.
CORTICOSTEROIDI
Fluticasone propionato intranasale 50 mcg 4 volte al giorno per 7 giorni (ritonavir 100 mg capsule BID)	I livelli plasmatici del fluticasone propionato sono aumentati significativamente, mentre i livelli di cortisolo endogeno sono diminuiti di circa l’86% (intervallo di confidenza al 90%: 82–89%). È possibile riscontrare maggiori effetti quando fluticasone propionato viene inalato. Quando ritonavir è stato associato al fluticasone propionato, somministrato per via inalatoria o intranasale, sono stati segnalati effetti sistemici da corticosteroide, incluse la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica; ciò potrebbe accadere anche con altri corticosteroidi metabolizzati attraverso la via P450 3A, ad esempio il budesonide. Gli effetti dell’elevata esposizione sistemica di fluticasone sui livelli plasmatici di ritonavir non sono ancora noti. Il meccanismo dell’interazione è l’inibizione del CYP3A4.	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir e tali glucocorticoidi non è raccomandata, a meno che il potenziale beneficio derivante dalla terapia sia superiore al rischio di effetti sistemici da corticosteroide (vedere paragrafo 4.4). Si deve considerare una riduzione del dosaggio del glucocorticoide con un attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici o la sostituzione del glucocorticoide con un altro che non sia un substrato del CYP3A4 (ad esempio: beclometasone). Inoltre, in caso di sospensione dei glucocorticoidi, la riduzione progressiva del dosaggio dovrà essere effettuata in un periodo di tempo più lungo.
DISFUNZIONE ERETTILE
Inibitori della PDE5
Sildenafil, tadalafil, vardenafil	Sildenafil, tadalafil e vardenafil sono metabolizzati dal CYP3A4. La co–somministrazione con REYATAZ/ritonavir può causare aumenti delle concentrazioni dell’inibitore della PDE5 ed un aumento delle reazioni avverse PDE5–associate, inclusi ipotensione, modificazioni della visione e priapismo. Il meccanismo di questa interazione è l’inibizione del CYP3A4.	I pazienti devono essere informati su questi possibili effetti indesiderati quando usano gli inibitori della PDE5 con REYATAZ/ritonavir per la disfunzione erettile (vedere paragrafo 4.4). Vedere anche IPERTENSIONE DELL’ARTERIA POLMONARE in questa tabella per ulteriori informazioni sulla co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con sildenafil.
FITOTERAPICI
Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)	Con l’uso concomitante dell’Erba di san Giovanni con REYATAZ/ritonavir si può verificare una significativa riduzione dei livelli plasmatici di atazanavir. L’effetto può essere dovuto ad una induzione del CYP3A4. C’è il rischio di una perdita dell’effetto terapeutico e di sviluppo di resistenza (vedere paragrafo 4.3).	La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con prodotti contenenti l’Erba di San Giovanni è controindicata.
CONTRACCETTIVI ORMONALI
Etinilestradiolo 25 mcg + norgestimato (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Etinilestradiolo AUC ↓19% (↓25% ↓13%)	Se un contraccettivo orale è somministrato con REYATAZ/ritonavir, si raccomanda che il contraccettivo orale contenga almeno 30 mcg di etinilestradiolo e che la paziente si attenga strettamente al regime posologico del contraccettivo. La co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con altri contraccettivi ormonali o contraccettivi orali contenenti progestinici al di fuori di norgestimato non è stata studiata e, pertanto, deve essere evitata. Si raccomanda un metodo alternativo affidabile per la contraccezione.
	Etinilestradiolo Cmax ↓16% (↓26% ↓5%)
	Etinilestradiolo Cmin ↓37% (↓45% ↓29%)
	Norgestimato AUC ↑85% (↑67% ↑105%)
	Norgestimato Cmax ↑68% (↑51% ↑88%)
	Norgestimato Cmin ↑102% (↑77% ↑131%)
	Mentre la concentrazione di etinilestradiolo aumentava con la somministrazione di atazanavir da solo, a causa dell’inibizione dell’UGT e del CYP3A4 da parte di atazanavir, l’effetto netto di atazanavir/ritonavir è una diminuzione dei livelli di etinilestradiolo a causa dell’effetto induttivo di ritonavir. L’aumento dell’esposizione progestinica può portare ad effetti indesiderati correlati (per esempio: resistenza insulinica, dislipidemia, acne e sanguinamento) tali da poter compromettere l’aderenza alla terapia.
AGENTI IPOLIPIDEMIZZANTI
Inibitori dell’HMG–CoA reduttasi
Simvastatina Lovastatina	Simvastatina e lovastatina sono altamente dipendenti dal CYP3A4 per il loro metabolismo e la co–somministrazione con REYATAZ/ritonavir può causare un aumento delle concentrazioni.	La co–somministrazione di simvastatina o lovastatina con REYATAZ è controindicata a causa dell’aumentato rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.3).
Atorvastatina	Il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi, può aumentare anche con atorvastatina, che è ugualmente metabolizzata dal CYP3A4.	La co–somministrazione di atorvastatina e REYATAZ non è raccomandata. Se l’uso di atorvastatina è considerato strettamente necessario, deve essere somministata la più bassa dose possibile di atorvastatina con un attento monitoraggio della sicurezza (vedere paragrafo 4.4).
Pravastatina Fluvastatina	Sebbene non studiata, esiste la possibilità di un incremento della esposizione a pravastatina o fluvastatina quando co–somministrate con inibitori delle proteasi. La pravastatina non è metabolizzata dal CYP3A4. La fluvastatina è parzialmente metabolizzata dal CYP2C9.	Usare cautela.
BETA–AGONISTI PER USO INALATORIO
Salmeterolo	La co–somministrazione con REYATAZ/ritonavir può portare ad un aumento delle concentrazioni di salmeterolo ed ad un aumento degli eventi avversi associati al salmeterolo. Il meccanismo dell’interazione è l’inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir/ritonavir.	La co–somministrazione di salmeterolo con REYATAZ/ritonavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4)
OPPIOIDI
Buprenorfina, QD, dose stabile di mantenimento (atazanavir 300 mg QD con ritonavir 100 mg QD)	Buprenorfina AUC ↑67%	La co–somministrazione richiede un controllo clinico degli effetti cognitivi e di sedazione. Si può considerare una riduzione del dosaggio della buprenorfina.
	Buprenorfina Cmax ↑37%
	Buprenorfina Cmin ↑69%
	Norbuprenorfina AUC ↑105%
	Norbuprenorfina Cmax ↑61%
	Norbuprenorfina Cmin ↑101%
	Il meccanismo dell’interazione è l’inibizione del CYP3A4 e dell’UGT1A1.
	Le concentrazioni di atazanavir non sono state significativamente influenzate.
Metadone, dose stabile di mantenimento (atazanavir 400 mg QD)	Non è stato osservato un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone. Sulla base di questi dati, dal momento che un basso dosaggio di ritonavir (100 mg BID) ha mostrato di non avere un effetto significativo sulle concentrazioni di metadone, non sono attese interazioni se il metadone è co–somministrato con REYATAZ e ritonavir.	Se il metadone è co–somministrato con REYATAZ e ritonavir, non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio.
IPERTENSIONE DELL’ARTERIA POLMONARE
Inibitori della PDE5
Sildenafil	La co–somministrazione con REYATAZ/ritonavir può portare ad un aumento delle concentrazioni dell’inibitore della PDE5 ed ad un aumento degli eventi avversi associati all’inibitore della PDE5. Il meccanismo dell’interazione è l’inibizione del CYP3A4 da parte di atazanavir/ritonavir.	Non è stata stabilita la dose sicura ed efficace per sildenafil quando utilizzato in associazione con REYATAZ/ritonavir per il trattamento dell’ipertensione dell’arteria polmonare. Sildenafil, quando utilizzato per il trattamento dell’ipertensione dell’arteria polmonare, è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
SEDATIVI
Benzodiazepine
Midazolam Triazolam	Midazolam e triazolam sono abbondantemente metabolizzati dal CYP3A4. La co–somministrazione con REYATAZ/ritonavir può causare un elevato aumento della concentrazione di queste benzodiazepine. Non sono stati condotti studi sulle interazioni per la co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con le benzodiazepine. Per estrapolazione dai dati osservati con altri inibitori del CYP3A4, sono attesi aumenti delle concentrazioni significativamente maggiori a seguito di somministrazione orale di midazolam. Dati sull’uso concomitante di midazolam per via parenterale con altri inibitori delle proteasi suggeriscono un possibile aumento di 3–4 volte dei livelli plasmatici di midazolam.	REYATAZ/ritonavir non deve essere co–somministrato con triazolam o midazolam per via orale (vedere paragrafo 4.3), mentre bisogna fare attenzione alla co–somministrazione di REYATAZ/ritonavir con midazolam per via parenterale. Se REYATAZ viene co–somministrato con midazolam per via parenterale, questo deve essere fatto presso una unità di terapia intensiva o simile che assicuri un attento controllo clinico e appropriata assistenza medica in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Si deve prendere in considerazione l’aggiustamento del dosaggio del midazolam, soprattutto se viene somministrata più di una dose di midazolam.

Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.

a. Riassunto del profilo di sicurezza Il profilo di sicurezza di REYATAZ è stato valutato in terapia di associazione con altri medicinali antiretrovirali in studi clinici controllati, su 1.806 pazienti adulti trattati con REYATAZ 400 mg una volta al giorno (1.151 pazienti, per una durata mediana di 52 settimane e per una durata massima di 152 settimane) o con REYATAZ 300 mg con ritonavir 100 mg una volta al giorno (655 pazienti, per una durata mediana di 96 settimane e per una durata massima di 108 settimane). Le reazioni avverse sono state coerenti tra i pazienti che assumevano REYATAZ 400 mg, una volta al giorno, e i pazienti che assumevano REYATAZ 300 mg con ritonavir 100 mg, una volta al giorno, eccetto che per l’ittero e per i livelli elevati di bilirubina totale, riportati più frequentemente con REYATAZ più ritonavir. Tra i pazienti che hanno ricevuto REYATAZ 400 mg, una volta al giorno, o REYATAZ 300 mg con ritonavir 100 mg, una volta al giorno, le uniche reazioni avverse di una certa gravità, riportate molto comunemente, considerate almeno possibilmente correlate ai regimi contenenti REYATAZ ed uno o più NRTI, sono state nausea (20%), diarrea (10%) ed ittero (13%). Tra i pazienti che hanno ricevuto REYATAZ 300 mg e ritonavir 100 mg, la frequenza di ittero è stata del 19%. Nella maggior parte dei casi, ittero è stato riportato da pochi giorni fino ad alcuni mesi dall’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). b. Tabella delle reazioni avverse La valutazione delle reazioni avverse per REYATAZ è basata sui dati di sicurezza da studi clinici ed esperienza post–marketing. La frequenza è stabilita dalla seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a < 1/10), non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100), raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Disturbi del sistema immunitario:	non comune: ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:	non comune: diabetea, iperglicemiaa,b, perdita di peso, aumento di peso, anoressia, aumento dell’appetito
Disturbi psichiatrici:	non comune: depressione, disorientamenteo, ansia, insonnia, disturbi del sonno, sogni anormali
Patologie del sistema nervoso:	comune: cefalea;
	non comune: neuropatia periferica, sincope, amnesia, capogiri, sonnolenza, disgeusia
Patologie dell’occhio:	comune: ittero oculare
Patologie cardiache:	non comune: torsioni di puntaa
	raro: prolungamento dell’intervallo QTca, edema, palpitazione
Patologie vascolari:	non comune: ipertensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:	non comune: dispnea
Patologie gastrointestinali:	comune: vomito, diarrea, dolore addominale, nausea, dispepsia
	non comune: pancreatite, gastrite, distensione addominale, stomatite aftosa, flatulenza, secchezza della bocca
Patologie epatobiliari:	comune: ittero;
	non comune: epatite, colelitiasia, colestasia
	raro: epatosplenomegalia, colecistitea
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:	comune: rash
	non comune: eritema multiformea,b, eruzioni cutanee tossichea,b, rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) a,b, angioedema a, orticaria, alopecia, prurito
	raro: sindrome di Stevens–Johnsona,b, rash vescicolo–bolloso, eczema, vasodilatazione
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:	non comune: atrofia muscolare, artralgia, mialgia
	raro: miopatia
Patologie renali e urinarie:	non comune: nefrolitiasia, ematuria, proteinuria, pollachiuria, nefrite interstiziale;
	raro: dolore renale
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella:	non comune: ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:	comune: sindrome lipodistroficab, affaticabilità
	non comune: dolore toracico, malessere, piressia, astenia
	raro: disturbi dell’andatura

a Queste reazioni avverse sono state identificate durante la sorveglianza post–marketing, tuttavia le frequenze sono state stimate tramite un calcolo statistico basato sul numero totale di pazienti esposti a REYATAZ in studi clinici randomizzati controllati o altri studi clinici disponibili (n = 2321). bPer maggiori dettagli, vedere paragrafo c. Descrizione di eventi avversi selezionati c. Descrizione di eventi avversi selezionati In pazienti affetti da HIV con deficienza immunitaria grave al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART), può insorgere una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residuali. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Casi di osteonecrosi sono stati riportati soprattutto in pazienti con fattori di rischio generalmente noti, con malattia da HIV in stadio avanzato e/o esposti per lungo tempo alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). La frequenza di tali casi è sconosciuta (vedere paragrafo 4.4). La terapia antiretrovirale combinata è stata associata alla ridistribuzione del grasso corporeo (lipodistrofia) nei pazienti con infezione da HIV, inclusi la perdita di grasso sottocutaneo periferico e facciale, l’aumento del grasso addominale e viscerale, l’ipertrofia mammaria e l’accumulo di grasso dorsocervicale (gobba di bufalo). La terapia antiretrovirale combinata è stata associata ad alterazioni metaboliche quali ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, insulino resistenza, iperglicemia e iperlattatemia (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Rash e sindromi associate I rash sono eruzioni cutanee maculopapulose in genere di intensità da lieve a moderata che si verificano entro le prime 3 settimane dall’inizio della terapia con REYATAZ. In pazienti che assumevano REYATAZ sono stati riportati sindrome di Stevens–Johnson (SJS), eritema multiforme, eruzioni cutanee tossiche e rash da farmaco con eosinofilia e sintomatologia sistemica (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS) (vedere paragrafo 4.4). Alterazioni di laboratorio L’alterazione di laboratorio più frequentemente riportata in pazienti sottoposti a schemi terapeutici contenenti REYATAZ ed uno o più NRTI è stata una bilirubinemia totale elevata riportata soprattutto come aumento della bilirubina indiretta [non coniugata] elevata (87% grado 1, 2, 3 o 4). Un aumento dei valori di bilirubina totale di grado 3 o 4 è stato osservato nel 37% (6% grado 4). Tra i pazienti già sottoposti a precedente terapia antiretrovirale, trattati con REYATAZ 300 mg, una volta al giorno, con 100 mg di ritonavir, una volta al giorno, per una durata mediana di 95 settimane, il 53% ha avuto aumenti della bilirubina totale di grado 3–4. Tra i pazienti naive trattati con REYATAZ 300 mg una volta al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno per una durata mediana di 96 settimane, il 48% ha avuto aumenti della bilirubina totale di grado 3–4 (vedere paragrafo 4.4). Altre marcate alterazioni dei valori di laboratorio (grado 3 o 4) riportate in ≥ 2% dei pazienti trattati con schemi terapeutici contenenti REYATAZ ed uno o più NRTI hanno compreso: elevata creatinchinasi (7%), elevata alanino aminotransferasi/ transaminasi glutammico–piruvica sierica (ALT/SGPT) (5%), bassi livelli di neutrofili (5%),elevata aspartato aminotransferasi/ transaminasi glutammico ossalacetica sierica (AST/SGOT) (3%) ed elevata lipasi (3%). Il 2% dei pazienti trattati con REYATAZ ha avuto alterazioni contemporanee di grado 3–4 di ALT/AST e della bilirubina totale. d. Popolazione pediatrica Negli studi clinici, pazienti pediatrici di età compresa tra 3 mesi e 18 anni hanno avuto una durata media di trattamento con REYATAZ di 115 settimane. In tali studi il profilo di sicurezza nel complesso era paragonabile a quello osservato negli adulti. Nei pazienti pediatrici sono stati riportatisia blocco atrioventricolare asintomatico di primo grado (23%) che di secondo grado (1%). L’alterazione di laboratorio riportata più frequentemente nei pazienti pediatrici che ricevevano REYATAZ è stata l’aumento della bilirubina totale (≥ 2,6 volte il limite massimo della norma, grado 3–4) nel 45% dei pazienti. e. Altre popolazioni speciali Pazienti co–infettati con virus dell’epatite B e/o epatite C Tra i 1.151 pazienti in trattamento con atazanavir 400 mg, una volta al giorno, 177 pazienti erano co–infettati con virus dell’epatite cronica B o C e tra i 655 pazienti in trattamento con atazanavir 300 mg, una volta al giorno, e ritonavir 100 mg, una volta al giorno, 97 erano co–infettati con virus dell’epatite cronica B o C. I pazienti co–infettati sembravano mostrare più facilmente aumento di transaminasi epatiche rispetto a coloro i quali non soffrivano di epatite cronica virale. Non si è osservata alcuna differenza nella frequenza degli innalzamenti della bilirubina fra questi pazienti e quelli senza epatite virale. La frequenza di epatiti da trattamento o aumenti delle transaminasi nei pazienti co–infetti è stata paragonabile tra i regimi contenenti REYATAZ e quelli con i medicinali di confronto (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.

Gravidanza Un moderato numero di dati in donne in gravidanza (tra 300 e 1.000 gravidanze esposte) indica che atazanavir non causa malformazioni. Gli studi sugli animali non mostrano una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). L’uso di REYATAZ durante la gravidanza può essere considerato solo se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale. Nello studio clinico AI424–182 REYATAZ/ritonavir (300/100 mg o 400/100 mg) in combinazione con zidovudina/lamivudina è stato somministrato a 41 donne in gravidanza durante il secondo o il terzo trimestre. In sei delle 20 (30%) donne trattate con REYATAZ/ritonavir 300/100 mg ed in 13 delle 21 (62%) donne trattate con REYATAZ/ritonavir 400/100 mg si è verificata iperbilirubinemia di grado da 3 a 4. Non sono stati osservati casi di acidosi lattica nello studio clinico AI424–182. Lo studio ha valutato 40 neonati che hanno ricevuto trattamento antiretrovirale profilattico (che non includeva REYATAZ) ed erano negativi per HIV–1 DNA al momento del parto e/o durante i primi 6 mesi post–parto. In tre dei 20 neonati (15%) nati da madri trattate con REYATAZ/ritonavir 300/100 mg ed in quattro dei 20 neonati (20%) nati da madri trattate con REYATAZ/ritonavir 400/100 mg è stata rilevata iperbilirubinemia di grado 3–4. Non c’è stata evidenza di ittero patologico, e sei dei 40 neonati in questo studio hanno ricevuto fototerapia per un massimo di 4 giorni. Non sono stati riportati casi di kernicterus nei neonati. Per le raccomandazioni sul dosaggio vedere il paragrafo 4.2, e per i dati di farmacocinetica vedere il paragrafo 5.2. Non è noto se REYATAZ somministrato alla madre durante la gravidanza possa esacerbare una fisiologica iperbilirubinemia e portare kernicterus nel neonato o nel bambino. Nel periodo pre–parto, si deve considerare un ulteriore controllo. Allattamento Non è noto se atazanavir o i metaboliti di atazanavir siano escreti nel latte materno. Studi nel ratto hanno rivelato che atazanavir è escreto nel latte. Come regola generale, si raccomanda che le donne infette dal virus HIV non allattino per evitare la trasmissione dell’HIV. Fertilità In uno studio non clinico di fertilità e sviluppo embrionale precoce sui ratti, atazanavir ha alterato l’estro senza effetti sull’accoppiamento e la fertilità (vedere paragrafo 5.3).

Non conservare a temperatura superiore ai 25° C.

Ciascuna capsula contiene 300 mg di atazanavir (come solfato). Eccipiente con effetti noti: 164,36 mg di lattosio per capsula. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Contenuto della capsula: Crospovidone Lattosio monoidrato Magnesio stearato Involucro della capsula: Gelatina Ferro ossido rosso Ferro ossido nero Ferro ossido giallo Carminio d’Indaco (E132) Titanio diossido (E171) Inchiostro bianco contenente: Gomma lacca Titanio diossido (E171) Ammonio idrossido Propilen–glicole Simeticone

L’esperienza nell’uomo di un sovradosaggio acuto con REYATAZ è limitata. Dosi singole fino a 1.200 mg sono state assunte da volontari sani senza effetti indesiderati sintomatici. A dosi elevate che conducono ad elevate esposizioni al medicinale, si possono osservare ittero dovuto ad iperbilirubinemia indiretta (non coniugata) (senza alterazioni dei test di funzionalità epatica) o prolungamenti del tratto PR (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Il trattamento del sovradosaggio da REYATAZ deve prevedere misure di supporto generale, incluso il controllo dei segni vitali e dell’elettrocardiogramma (ECG) e l’osservazione delle condizioni cliniche del paziente. Se indicato, l’eliminazione dell’atazanavir non assorbito deve essere raggiunta attraverso l’induzione del vomito o la lavanda gastrica. Per lo stesso scopo può anche essere usata la somministrazione di carbone attivo. Non c’è uno specifico antidoto per il sovradosaggio da REYATAZ. Dato che l’atazanavir è largamente metabolizzato dal fegato ed ampiamente legato alle proteine, è difficile che la dialisi sia utile nel rimuoverlo in quantità significative.