Avvertenze: Nel caso in cui fosse presente una delle condizioni o uno dei fattori di rischio menzionati sotto, l’idoneità di Yvette deve essere discussa con la donna. In caso di peggioramento o di prima comparsa di uno qualsiasi di questi fattori di rischio o di queste condizioni, la donna deve rivolgersi al proprio medico per determinare se l’uso di Yvette debba essere interrotto.
Rischio di tromboembolia venosa (TEV): L’uso di qualsiasi contraccettivo ormonale combinato (COC) determina un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non uso.
I prodotti che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati a un rischio inferiore di TEV. Il rischio associato agli altri prodotti come Yvette, può essere anche doppio. La decisione di usare un prodotto diverso da quelli associati a un rischio di TEV più basso deve essere presa solo dopo aver discusso con la donna per assicurarsi che essa comprenda il rischio di TEV associato a Yvette, il modo in cui i suoi attuali fattori di rischio influenzano tale rischio e il fatto che il rischio che sviluppi una TEV è massimo nel primo anno di utilizzo. Vi sono anche alcune evidenze che il rischio aumenti quando l’assunzione di un COC viene ripresa dopo una pausa di 4 o più settimane. Circa 2 donne su 10.000 che non usano un COC e che non sono in gravidanza, svilupperanno una TEV in un periodo di un anno. In una singola donna, però, il rischio può essere molto superiore, a seconda dei suoi fattori di rischio sottostanti (vedere oltre). Si stima¹ che su 10.000 donne che usano un COC contenente gestodene, tra 9 e 12 svilupperanno un TEV in un anno; questo dato si confronta con circa 6² donne che usano un COC contenente levonorgestrel. In entrambi i casi, il numero di TEV all’anno è inferiore al numero previsto in gravidanza o nel periodo post-parto. La TEV può essere fatale nell’1-2% dei casi. ¹ Queste incidenze sono state stimate dalla totalità dei dati dello studio epidemiologico, utilizzando rischi relativi per i diversi prodotti rispetto ai CHC contenenti levonorgestrel. ² Punto medio dell'intervallo 5-7 per 10.000 WY, basato su un rischio relativo di COC contenenti levonorgestrel rispetto al non utilizzo di circa 2,3-3,6. Numero di eventi di TEV per 10.000 donne in un anno.
Molto raramente in donne che usano COC sono stati riportati casi di trombosi in altri vasi sanguigni, ad esempio vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche.
Fattori di rischio di TEV: Il rischio di complicanze tromboemboliche venose nelle donne che usano COC può aumentare sostanzialmente se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi, specialmente se tali fattori di rischio sono più di uno (vedere la tabella). Yvette è controindicato se una donna presenta diversi fattori di rischio che aumentano il suo rischio di trombosi venosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna presenta più di un fattore di rischio, è possibile che l’aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori; in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale di TEV. Se si ritiene che il rapporto rischi-benefici sia negativo, non si deve prescrivere un COC (vedere paragrafo 4.3).
Tabella: Fattori di rischio di TEV. Fattore di rischio | Commento |
Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m²) | Il rischio aumenta considerevolmente all’aumentare dell’IMC. Particolarmente importante da considerare se sono presenti anche altri fattori di rischio. |
Immobilizzazione prolungata, interventi chirurgici maggiori, interventi chirurgici di qualsiasi tipo a gambe o pelvi, interventi neurochirurgici o trauma maggiore Nota: l’immobilizzazione temporanea, inclusi i viaggi in aereo di durata >4 ore, può anche essere un fattore di rischio di TEV, specialmente in donne con altri fattori di rischio | In queste situazioni è consigliabile interrompere l’uso del cerotto/della pillola/dell’anello (in caso di interventi elettivi almeno quattro settimane prima) e non riavviarlo fino a due settimane dopo la ripresa completa della mobilità. Per evitare gravidanze indesiderate si deve utilizzare un altro metodo contraccettivo. Se Yvette non è stato interrotto prima, deve essere preso in considerazione un trattamento antitrombotico. |
Anamnesi familiare positiva (tromboembolia venosa in un fratello o un genitore, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni). | Se si sospetta una predisposizione ereditaria, la donna deve essere inviata a uno specialista per un parere prima di decidere l’assunzione di qualsiasi COC. |
Altre condizioni mediche associate a TEV | Cancro, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitica uremica, malattie intestinali infiammatorie croniche (malattia di Crohn o colite ulcerosa) e anemia falciforme. |
Età avanzata | In particolare al di sopra dei 35 anni |
Non vi è accordo sul possibile ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell’esordio e nella progressione della trombosi venosa. Il maggior rischio di tromboembolia in gravidanza, in particolare nel periodo di 6 settimane del puerperio, deve essere preso in considerazione (per informazioni su “Gravidanza e allattamento” vedere paragrafo 4.6).
Sintomi di TEV (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare): Nel caso si presentassero sintomi di questo tipo, le donne devono rivolgersi immediatamente a un medico e informarlo che stanno assumendo un COC. I sintomi di trombosi venosa profonda (TVP) possono includere: - gonfiore unilaterale della gamba e/o del piede o lungo una vena della gamba; - dolore o sensibilità alla gamba che può essere avvertito solo in piedi o camminando; - maggiore sensazione di calore nella gamba colpita; pelle della gamba arrossata o con colorazione anomala. I sintomi di embolia polmonare (EP) possono includere: - comparsa improvvisa e inspiegata di mancanza di respiro e di respirazione accelerata; - tosse improvvisa che può essere associata a emottisi; - dolore acuto al torace; - stordimento grave o capogiri; - battito cardiaco accelerato o irregolare. Alcuni di questi sintomi (come “mancanza di respiro” e “tosse”) sono aspecifici e possono essere interpretati erroneamente come eventi più comuni o meno gravi (ad es. infezioni delle vie respiratorie). Altri segni di occlusione vascolare possono includere: dolore improvviso, gonfiore o colorazione blu pallida di un’estremità. Se l’occlusione ha luogo nell’occhio i sintomi possono variare da offuscamento indolore della vista fino a perdita della vista. Talvolta la perdita della vista avviene quasi immediatamente.
Rischio di tromboembolia arteriosa (TEA): Studi epidemiologici hanno associato l’uso dei COC ad un aumento del rischio di tromboembolie arteriose (infarto miocardico) o di incidenti cerebrovascolari (ad es. attacco ischemico transitorio, ictus). Gli eventi tromboembolici arteriosi possono essere fatali.
Fattori di rischio di TEA: Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o di un incidente cerebrovascolare nelle donne che utilizzano COC aumenta in presenza di fattori di rischio (vedere la tabella). Yvette è controindicato se una donna presenta un fattore di rischio grave o più fattori di rischio di TEA che aumentano il suo rischio di trombosi arteriosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna presenta più di un fattore di rischio, è possibile che l’aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori; in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale. Se si ritiene che il rapporto rischi-benefici sia negativo, non si deve prescrivere un COC (vedere paragrafo 4.3).
Tabella: Fattori di rischio di TEA. Fattore di rischio | Commento |
Età avanzata | In particolare al di sopra dei 35 anni |
Fumo | Alle donne deve essere consigliato di non fumare se desiderano usare un COC. Alle donne di età superiore a 35 anni che continuano a fumare deve essere vivamente consigliato l’uso di un metodo contraccettivo diverso. |
Ipertensione | |
Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m²) | Il rischio aumenta considerevolmente all’aumentare dell’IMC. Particolarmente importante nelle donne con altri fattori di rischio. |
Anamnesi familiare positiva (tromboembolia arteriosa in un fratello o un genitore, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni). | Se si sospetta una predisposizione ereditaria, la donna deve essere inviata a uno specialista per un parere prima di decidere l’assunzione di qualsiasi COC. |
Emicrania | Un aumento della frequenza o della gravità dell’emicrania durante l’uso di COC (che può essere prodromico di un evento cerebrovascolare) può rappresentare un motivo di interruzione immediata. |
Altre condizioni mediche associate ad eventi vascolari avversi | Diabete mellito, iperomocisteinemia, valvulopatia e fibrillazione atriale, dislipoproteinemia e lupus eritematoso sistemico. |
Sintomi di TEA: Nel caso si presentassero sintomi di questo tipo, le donne devono rivolgersi immediatamente a un operatore sanitario e informarlo che stanno assumendo un COC. I sintomi di accidente cerebrovascolare possono includere: - intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, di un braccio o di una gamba, soprattutto su un lato del corpo; - improvvisa difficoltà a camminare, capogiri, perdita dell’equilibrio o della coordinazione; - improvvisa confusione, difficoltà di elocuzione o di comprensione; - improvvisa difficoltà a vedere con uno o con entrambi gli occhi; - improvvisa emicrania, grave o prolungata, senza causa nota; - perdita di conoscenza o svenimento con o senza convulsioni. Sintomi temporanei suggeriscono che si tratti di un attacco ischemico transitorio (TIA). I sintomi di infarto miocardico (IM) possono includere: - dolore, fastidio, pressione, pesantezza, sensazione di schiacciamento o di pienezza al torace, a un braccio o sotto lo sterno;- fastidio che si irradia a schiena, mascella, gola, braccia, stomaco; - sensazione di pienezza, indigestione o soffocamento; - sudorazione, nausea, vomito o capogiri; - estrema debolezza, ansia o mancanza di respiro; - battiti cardiaci accelerati o irregolari.
TUMORI GINECOLOGICI: Una meta-analisi dei dati provenienti da 54 studi internazionali ha dimostrato un rischio leggermente più elevato di diagnosi di cancro al seno tra le utilizzatrici di contraccettivi orali. Questo aumentato rischio non sembra essere dipendente dalla durata del trattamento. L'influenza dei fattori di rischio come la nulliparità o una storia familiare di cancro al seno non è stabilita. Questo aumentato rischio è transitorio e scompare dopo 10 anni dalla sospensione del contraccettivo orale. È possibile che venga diagnosticato un numero maggiore di tumori del seno nelle donne che assumono contraccettivi orali, per il monitoraggio clinico più regolare cui esse si sottopongono, che comporta un aumento della probabilità di diagnosi precoce. Poiché il tumore al seno è raro nelle donne al di sotto dei 40 anni di età, il numero eccedente di diagnosi di cancro al seno nelle donne che assumono o hanno assunto di recente un COC è limitato, se rapportato al rischio di cancro mammario durante l’intero arco della vita. I tumori al seno diagnosticati nelle utilizzatrici abituali tendono ad essere clinicamente meno avanzati rispetto a quelli diagnosticati nelle non-utilizzatrici. Alcuni studi epidemiologici riportano un aumento del rischio di cancro della cervice nelle utilizzatrici a lungo termine di contraccettivi orali combinati. Tuttavia, continua ad essere motivo di controversia circa la misura in cui questi dati possano essere attribuiti a differenze di comportamento sessuale o ad altri fattori quali il papilloma virus umano (HPV). I dati pubblicati non compromettono l'uso di contraccettivi orali, in quanto i potenziali rischi sembrano essere superati dai benefici. Inoltre, la contraccezione orale diminuisce il rischio di tumori ovarici e endometriali.
NEOPLASIA/PATOLOGIA AL FEGATO: Nelle utilizzatrici di contraccettivi orali combinati sono stati riportati rari casi di tumori epatici benigni (per es. iperplasia nodulare focale, adenomi epatici) e ancora più raramente, tumori epatici maligni. In casi isolati, questi tumori hanno provocato emorragie intraddominali che hanno messo la paziente in pericolo di vita. Quando si verificano dolore addominale superiore, ingrossamento del fegato o segni di emorragia intra-addominale nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati, deve essere valutato tumore epatico nella diagnosi differenziale.I disturbi acuti o cronici della funzione epatica possono richiedere l’interruzione del contraccettivo orale combinato fino a quando i parametri della funzione epatica non siano ritornati alla normalità. La ricorrenza dell'ittero colestatico e/o del prurito correlato alla colestasi che si sono verificati in precedenza durante la gravidanza o durante un precedente uso di steroidi sessuali richiede l'interruzione dei contraccettivi orali combinati
CEFALEA: La comparsa o l'esacerbazione di emicrania o lo sviluppo di mal di testa ricorrente persistente o grave con un manifestazioni insolite, richiede l'interruzione del contraccettivo orale combinato e la valutazione della causa
IPERTENSIONE: Sebbene siano stati riportati lievi aumenti della pressione sanguigna in molte donne che assumono contraccettivi orali combinati, aumenti clinicamente rilevanti sono rari. Solo in questi rari casi è giustificata un' interruzione immediata dell'uso di COC. Se, durante l'uso di un contraccettivo orale combinato nell'ipertensione preesistente, valori di pressione sanguigna costantemente elevati o un aumento significativo della pressione sanguigna non rispondono adeguatamente al trattamento antiipertensivo, il contraccettivo orale combinato deve essere sospeso. Se ritenuto appropriato, l' uso di contraccettivi orali combinati può essere ripreso se risulta possibile ottenere valori normotensivi mediante la terapia antiipertensiva.
ALTRO. Deve essere adottata cautela in donne con: - Disturbi metabolici come diabete non complicato. - Iperlipidemia (ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia). Le donne in trattamento per iperlipidemie devono essere seguite costantemente se optano per l'uso di COC. L’ipertrigliceridemia persistente può verificarsi in una piccola percentuale di utilizzatrici di COC. - Le donne con ipertrigliceridemia o una loro anamnesi familiare, possono risulatare ad un aumentato rischio di pancreatite quando usano COC. - Obesità (indice di massa corporea = peso / altezza² ≥ 30). - Tumori benigni al seno e distrofia uterina (iperplasia, fibroma). - Iperprolattinemia con o senza galattorrea. - Deve anche essere garantita una stretta sorveglianza in presenza di condizioni, che sipossono verificare o peggiorare in gravidanza o con l’uso di COC, rispettivamente in pazienti che presentano o con anamnesi di: epilessia, emicrania, otosclerosi, asma, anamnesi familiare di malattie vascolari, vene varicose, herpes gestationis, calcoli biliari, lupus eritematoso sistemico, disfunzione cardiaca, renale o epatica, depressione, ipertensione, corea, sindrome uremica emolitica. - Gli estrogeni esogeni possono indurre o aggravare i sintomi di angioedema, in particolare nelle donne con angioedema ereditario. - In studi clinici, l'amenorrea, non legata alla gravidanza, è stata osservata nel 7% dei cicli (che si verificano nel 24% delle donne per tutta la durata degli studi clinici) e il 3,6% delle donne ha avuto cicli amenorroici consecutivi. Negli studi clinici, solo l'1% delle donne ha interrotto il trattamento a causa dell'amenorrea. Quando Yvette è assunta secondo le indicazioni, nel caso di un ciclo amenorroico non vi è alcuna ragione per interrompere il trattamento e per la prestazione di un test di gravidanza. Se Yvette non viene assunto secondo le instruzioni o se si verifica amenorrea dopo un lungo periodo di mestruazioni regolari, deve essere esclusa una gravidanza. Alcune donne possono andare incontro amenorrea post-terapeutica (eventualmente con anovulazione) o a oligomenorrea, specialmente quando una simile condizione era preesistente. Solitamente tali condizioni si risolvono spontaneamente. Se l’amenorrea è prolungata, devono essere effettuate indagini sulla possibilità di disturbi dell'ipofisi prima di qualsiasi ulteriore prescrizione. Con tutti i contraccettivi orali combinati, possono verificarsi emorragie irregolari (spotting o sanguinamento), soprattutto durante i primi mesi di trattamento. Pertanto, la valutazione di qualsiasi emorragia irregolare è significativa solo dopo un intervallo di adattamento di circa tre cicli. Se queste irregolarità di sanguinamento persistono o si verificano dopo cicli precedentemente regolari, si devono considerare cause non ormonali e si indicano adeguate misure diagnostiche adeguate per escludere patologie maligne o la gravidanza. Ulteriori misure diagnostiche possono includere il raschiamento. • Sono stati riportati casi di depressione durante l'uso di COC. Donne con anamnesi di depressione che usano COC devono essere attentamente osservate. Umore depresso e depressione sono effetti indesiderati ben noti nell’uso di contraccettivi ormonali (vedere paragrafo 4.8). La depressione può essere grave ed è un fattore di rischio ben noto per il comportamento suidcidario e il suicidio. Alle donne va consigliato di contattare il medico in caso di cambiamenti d’umore e sintomi depressivi, anche se insorti poco dopo l’inizio del trattamento. • Se durante una precedente gravidanza o un precedente utilizzo di contraccettivi orali combinati è insorto melasma/cloasma è necessario evitare l'esposizione alla luce solare per ridurre al minimo l'esacerbazione di questa condizione. • La diarrea e/o il vomito possono ridurre l'assorbimento degli ormoni dei contraccettivi orali combinati (vedere paragrafo 4.2).
Esami/visite mediche: Prima di iniziare o riprendere l'uso di Gestodene/Etinilestradiolo si deve raccogliere un'anamnesi completa (inclusa l'anamnesi familiare) e si deve escludere una gravidanza. Si deve misurare la pressione arteriosa ed eseguire un esame clinico, guidato dalle controindicazioni (vedere paragrafo 4.3) e dalle avvertenze (vedere paragrafo 4.4). È importante attirare l’attenzione della donna sulle informazioni relative alla trombosi venosa o arteriosa, incluso il rischio associato a Gestodene/Etinilestradiolo rispetto ad altri COC, i sintomi di TEV e TEA, i fattori di rischio noti e cosa fare in caso di sospetta trombosi. La donna deve anche essere informata della necessità di leggere attentamente il foglio illustrativo e di seguirne i consigli. La frequenza e il tipo di esami devono basarsi sulle linee guida stabilite e devono adattarsi alla singola donna. Le donne devono essere informate che i contraccettivi ormonali non proteggono dalle infezioni da HIV (AIDS) e da altre malattie sessualmente trasmesse. Aumento delle ALT: Nel corso degli studi clinici con pazienti trattate per infezioni da Epatite C (HCV) con specialità medicinali contenenti ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir con o senza ribavirina, si è verificato un aumento delle transaminasi (ALT) maggiore di 5 volte rispetto al limite normale in modo significativamente più frequente in donne che usavano specialità medicinali contenenti etinilestradiolo come contraccettivo ormonale combinato (COC) (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.