1. Indicazioni terapeutiche
Flumazenil Teva è indicato per neutralizzare completamente o parzialmente gli effetti sedativi centrali delle benzodiazepine. Può quindi essere usato in anestesia e in rianimazione nelle seguenti situazioni: In anestesia – Interruzione degli effetti ipnosedativi in anestesia generale indotta e/o mantenuta con benzodiazepine nei pazienti ospedalizzati. – Neutralizzazione della sedazione indotta da benzodiazepine nelle procedure diagnostiche e terapeutiche a breve termine nei pazienti ambulatoriali e ospedalizzati. – Neutralizzazione della sedazione cosciente indotta dalle benzodiazepine nei bambini di età > di 1 anno. In situazioni di rianimazione – Per la neutralizzazione specifica degli effetti centrali delle benzodiazepine, al fine di ripristinare la respirazione spontanea. – Per la diagnosi e il trattamento di intossicazioni o sovradosaggi indotti esclusivamente o principalmente da benzodiazepine.
2. Posologia
Flumazenil Teva deve essere somministrato per via endovenosa da un anestesista o da un medico esperto nell’uso di questo tipo di medicinali. Flumazenil Teva può essere somministrato come iniezione o infusione (Per le indicazioni sulla diluizione del prodotto prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6). Flumazenil Teva può essere utilizzato in concomitanza con altre pratiche di rianimazione. Questo medicinale è solo monouso. Deve essere ispezionato visivamente prima dell’uso e deve essere usato solo se la soluzione è limpida e priva di particelle. Adulti: Anestesia La dose iniziale raccomandata è di 0,2 mg somministrata per via endovenosa in 15 secondi. Se non si ottiene il livello richiesto di coscienza entro 60 secondi, può essere iniettata un’ulteriore dose di 0,1 mg e ripetuta ad intervalli di 60 secondi, fino a una dose massima di 1,0 mg. La dose abituale è compresa tra 0,3 e 0,6 mg, ma può variare a seconda delle caratteristiche del paziente e della benzodiazepina impiegata. Rianimazione La dose iniziale raccomandata è di 0,2 mg somministrata per via endovenosa in 15 secondi. Se non si ottiene il livello richiesto di coscienza entro 60 secondi, può essere iniettata un’ulteriore dose di 0,1 mg e ripetuta ad intervalli di 60 secondi, fino ad una dose totale di 2 mg. Se ricompare sonnolenza, può essere utile un’infusione endovenosa di 0,1 – 0,4 mg/h. La velocità di infusione deve essere regolata individualmente per ottenere il livello di coscienza desiderato. In assenza di un effetto evidente sullo stato di coscienza e sulla respirazione dopo la somministrazione di dosi ripetute, si deve ipotizzare un’intossicazione non dovuta alle benzodiazepine. L’infusione deve essere interrotta ogni 6 ore per verificare se lo stato sedativo si ripresenta. Al fine di evitare i sintomi di astinenza nei pazienti trattati a lungo con dosi elevate di benzodiazepine nel reparto di rianimazione, la dose del flumazenil deve essere determinata individualmente e l’iniezione deve essere somministrata lentamente (vedere paragrafo 4.4). Persone anziane: In assenza di dati sull’uso del flumazenil nelle persone anziane, deve essere considerato che tale popolazione è generalmente più suscettibile agli effetti dei farmaci e deve essere trattata con la dovuta cautela. Bambini di età superiore a 1 anno Per la neutralizzazione della sedazione cosciente indotta da benzodiazepine nei bambini di età >1 anno, la dose iniziale raccomandata è di 0,01 mg/kg (fino a 0,2 mg), somministrata per via endovenosa in 15 secondi. Se il livello di coscienza desiderato non viene ottenuto dopo ulteriori 45 secondi, può essere somministrata un’iniezione supplementare di 0,01 mg/kg (fino a 0,2 mg) e, se necessario, ripetuta ad intervalli di 60 secondi (fino ad un massimo di 4 volte) fino a una dose massima totale di 0,05 mg/kg o 1 mg, a seconda della dose minima. La dose deve essere individualizzata in base alla risposta del paziente. Non sono disponibili dati sulla sicurezza e sull’efficacia di somministrazioni ripetute di flumazenil nei bambini in caso di risedazione. Bambini di età inferiore a 1 anno Esistono dati insufficienti sull’uso del flumazenil in bambini con meno di 1 anno. Pertanto, il flumazenil deve essere somministrato in bambini con meno di 1 anno solo se i potenziali benefici superano i possibili rischi. Pazienti con compromissione renale o epatica Nei pazienti con un’alterata funzione epatica, l’eliminazione del flumazenil può essere ritardata (vedere paragrafo 5.2) e quindi si raccomanda un’attenta determinazione della dose. Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con compromissione renale.
3. Controindicazioni
– Ipersensibilità al flumazenil o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. – Pazienti che assumono le benzodiazepine per controllare una condizione potenzialmente pericolosa per la vita (es. controllo della pressione intracranica o dello stato epilettico). – Nelle intossicazioni miste con le benzodiazepine e gli antidepressivi triciclici e/o tetraciclici, la tossicità degli antidepressivi può essere mascherata dagli effetti protettivi delle benzodiazepine. In presenza di sintomi autonomici (anticolinergici), neurologici (anomalie motorie) o cardiovascolari di intossicazione grave da triciclici/tetraciclici, il flumazenil non deve essere usato per neutralizzare l’effetto delle benzodiazepine.
4. Avvertenze
Il paziente deve essere monitorato per un periodo di tempo adeguato (ECG, polso, ossimetria, vigilanza e altri segni vitali quali frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e pressione arteriosa). Il flumazenil neutralizza specificamente gli effetti delle benzodiazepine. Pertanto se il paziente non si sveglia, occorre considerare un’altra eziologia. In anestesiologia dopo un intervento chirurgico, il flumazenil non deve essere somministrato prima della totale scomparsa degli effetti dei miorilassanti periferici. Poiché l’azione del flumazenil normalmente dura meno di quella delle benzodiazepine e può verificarsi una sedazione, il paziente deve essere tenuto sotto stretto controllo, preferibilmente nel reparto di rianimazione, finché l’effetto del flumazenil sia presumibilmente terminato. Nei pazienti ad alto rischio, occorre valutare i benefici della sedazione indotta dalle benzodiazepine rispetto agli svantaggi di un brusco risveglio. Nei pazienti (ad es. con problemi cardiaci), può essere preferibile mantenere un certo livello di sedazione rispetto ad uno stato di piena coscienza. Nei pazienti in trattamento cronico con benzodiazepine deve essere evitata l’iniezione rapida di dosi elevate (più di 1 mg) di flumazenil in quanto può causare sintomi di astinenza. Nei pazienti affetti da ansia preoperatoria o con anamnesi di ansia cronica o episodica, si deve regolare attentamente la dose del flumazenil. Deve essere tenuto presente il dolore postoperatorio. Nei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con benzodiazepine a dosi elevate, i benefici del flumazenil devono essere valutati rispetto al rischio dei sintomi di astinenza. Se malgrado l’accurato dosaggio si verificano sintomi di astinenza, è necessario somministrare una dose determinata individualmente di diazepam 5 mg o midazolam 5 mg mediante iniezione endovenosa lenta. A causa del rischio di risedazione e depressione respiratoria, i bambini precedentemente sedati con il midazolam devono essere controllati per almeno 2 ore dopo la somministrazione del flumazenil. Nel caso di altre benzodiazepine ad effetto sedativo, il tempo di monitoraggio deve essere regolato a seconda della durata prevista. Fino a quando non saranno disponibili dati sufficienti, il flumazenil non è raccomandato nei bambini di età uguale o inferiore ad 1 anno, a meno che i rischi per il paziente (soprattutto nel caso di sovradosaggio accidentale) siano stati valutati rispetto ai benefici della terapia. Non è raccomandato l’uso nei bambini per indicazioni diverse dalla neutralizzazione della sedazione cosciente, a causa della mancanza di studi controllati. Lo stesso discorso vale per i bambini di età inferiore ad 1 anno. Non è raccomandato l’uso di antagonisti nei pazienti epilettici trattati da lungo tempo con le benzodiazepine. Sebbene il flumazenil abbia alcuni effetti anti–epilettici intrinseci, il brusco effetto antagonista può causare convulsioni nei pazienti epilettici. Nei pazienti con danno cerebrale grave (e/o pressione intracranica instabile) trattati con il flumazenil – per neutralizzare gli effetti delle benzodiazepine – può verificarsi un aumento della pressione intracranica. Il flumazenil non è raccomandato per trattare la dipendenza da benzodiazepine o le sindromi di astinenza da benzodiazepine a lungo termine. Sono stati riportati attacchi di panico dopo l’uso del flumazenil nei pazienti con anamnesi di disturbi da panico. A causa dell’aumento di frequenza della tolleranza e della dipendenza da benzodiazepine nei pazienti alcolizzati e tossicodipendenti, il flumazenil deve essere somministrato con cautela in tale popolazione di pazienti. Questo medicinale contiene circa 9,3 mg di sodio cloruro per ml di soluzione iniettabile di flumazenil (3,7 mg di sodio per ml). Da tenere in considerazione in persone che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.
5. Interazioni
Il flumazenil neutralizza gli effetti centrali delle benzodiazepine mediante interazione competitiva a livello recettoriale: anche gli effetti degli agonisti non benzodiazepinici che agiscono su recettori benzodiazepinici, quali zopiclone, triazolopiridazina ed altri, sono contrastati dal flumazenil. Tuttavia, il flumazenil non blocca l’effetto dei medicinali che non agiscono tramite questa via. Non è stata osservata alcuna interazione con altri depressivi del sistema nervoso centrale. Occorre particolare cautela quando il flumazenil viene usato in caso di sovradosaggio accidentale, in quanto con la scomparsa dell’effetto delle benzodiazepine gli effetti tossici di altri medicinali psicotropi (soprattutto antidepressivi triciclici) assunti contemporaneamente possono aumentare. Non è stata osservata alcuna variazione della farmacocinetica del flumazenil in associazione con le benzodiazepine midazolam, flunitrazepam e lormetazepam. Il flumazenil non altera la farmacocinetica di tali benzodiazepine.
6. Effetti indesiderati
Nella tabella sottostante, gli effetti
indesiderati sono riportati secondo la convenzione MedDRA sulla frequenza. All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Molto comune: | (≥ 1/10) |
| Comune: | (≥ 1/100, < 1/10) |
| Non comune: | (≥ 1/1000, < 1/100) |
| Raro: | (≥ 1/10.000, < 1/1000) |
| Molto raro | (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Sistemi e organi |
| Frequenza | Effetti indesiderati |
| Disturbi del sistema immunitario: |
| Comune | – Reazione allergica |
| Disturbi psichiatrici |
| Comune | – Ansia*, labilità emotiva, insonnia, sonnolenza |
| Patologie del sistema nervoso: |
| Comune | – Vertigine, cefalea, agitazione*, tremore, secchezza delle fauci, iperventilazione, disturbi del linguaggio, parestesia |
| Non comune | – Convulsioni (nei pazienti epilettici o con insufficienza epatica grave, soprattutto dopo il trattamento prolungato con benzodiazepine o abuso di più medicinali). |
| Patologie dell’occhio |
| Comune | – Diplopia, strabismo, aumento della lacrimazione |
| Patologie dell’orecchio: |
| Non comune | – Difetti dell’udito |
| Patologie cardiache: |
| Comune | – Palpitazioni* |
| Non comune | – Tachicardia o bradicardia, extrasistole |
| Patologie vascolari: |
| Comune | – Arrossamento, ipotensione, ipotensione ortostatica, aumento transitorio della pressione sanguigna (al risveglio) |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: |
| Non comune | – Dispnea, tosse, congestione nasale, dolore toracico |
| Patologie gastrointestinali: |
| Molto comune | – Nausea (durante l’anestesia) |
| Comune | – Vomito (durante l’anestesia), singhiozzo |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: |
| Comune | – Sudorazione |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: |
| Comune | – Spossatezza, dolore al sito di somministrazione |
| Non comune | – Tremito |
*: in seguito ad iniezione rapida, che non necessita trattamento Nei pazienti trattati per lunghi periodi con benzodiazepine, il flumazenil può indurre sintomi di astinenza. I sintomi sono: tensione, agitazione, ansia, confusione, allucinazioni, tremori e convulsioni. In generale, il profilo degli effetti indesiderati nei bambini non differisce molto da quello degli adulti. Nell’uso del flumazenil per neutralizzare gli effetti della sedazione cosciente sono stati segnalati casi di pianto anomalo, agitazione e reazioni aggressive.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
7. Gravidanza e allattamento
Sebbene gli studi animali non abbiano mostrato segni di embriotossicità o teratogenicità, il rischio potenziale nell’essere umano dovuto al flumazenil durante la gravidanza non è stato determinato (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, il flumazenil deve essere usato durante la gravidanza, solo se il beneficio potenziale per la paziente non superi i rischi possibili per il feto. Non è noto se il flumazenil venga secreto nel latte materno. Per tale motivo, l’allattamento deve essere interrotto per 24 ore quando il flumazenil viene usato durante l’allattamento. Durante la gravidanza e l’allattamento l’uso di flumazenil non è controindicato nei casi di emergenza.
8. Conservazione
Tenere la fiala nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce. Non refrigerare o congelare. Per le condizioni di conservazione del prodotto diluito, vedere paragrafo 6.3.
9. Principio attivo
Ogni ml contiene 0,1 mg di flumazenil. 1 fiala da 5 ml contiene 0,5 mg di flumazenil. 1 fiala da 10 ml contiene 1 mg di flumazenil. Eccipienti: il medicinale contiene 9,3 mg di sodio cloruro per ml (3,7 mg di sodio per ml). Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
10. Eccipienti
Sodio cloruro Disodio edetato diidrato Acido acetico glaciale Sodio idrossido (per la regolazione del pH) Acido cloridrico (per la regolazione del pH) Acqua per preparazioni iniettabili
11. Sovradosaggio
Non sono stati osservati sintomi di sovradosaggio attribuibili al flumazenil neanche quando somministrato per via endovenosa a dosi di 100 mg.