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Fluoxetina Zen 20 mg capsule rigide 28 capsule

Ultimo aggiornamento: 10 febbraio, 2021
Tipologia:
Principio attivo:
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Prezzo:
1. Indicazioni terapeutiche
Fluoxetina è indicata nel trattamento della depressione, del disturbo ossessivo compulsivo e della bulimia nervosa. Bambini e adolescenti di età pari o superiore a 8 anni: episodi depressivi maggiori da moderati a gravi se la depressione non risponde dopo 4–6 sedute di psicoterapia. Il farmaco antidepressivo va proposto a un bambino o a un giovane con depressione da moderata a grave soltanto in associazione con una psicoterapia concomitante. Prescrizione soggetta a diagnosi e piano terapeutico.
2. Posologia
Per somministrazione orale. Episodi di depressione maggiore Adulti ed anziani: La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Se necessario il dosaggio deve essere riesaminato e corretto entro 3–4 settimane dall’inizio della terapia e quindi valutato se clinicamente appropriato. Sebbene a dosi più alte vi possa essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, con insufficiente risposta terapeutica ai 20 mg, la dose può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1 "Proprietà farmacodinamiche"). Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno 6 mesi per essere sicuri che siano privi di sintomatologia. Disturbo ossessivo compulsivo Adulti ed anziani: La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Sebbene a dosi più alte di 20 mg al giorno in alcuni pazienti vi può essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, la dose può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 60 mg se dopo due settimane c’è un’insufficiente risposta terapeutica ai 20 mg. Se entro 10 settimane non si osserva alcun miglioramento, il trattamento con fluoxetina deve essere riconsiderato. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non ci sono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il Disturbo Ossessivo Compulsivo è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia alcuni clinici ritengono utile una contemporanea psicoterapia comportamentale. Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane). Bulimia nervosa Adulti ed anziani: Si raccomanda una dose di 60 mg al giorno. Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi). Adulti In tutte le indicazioni: La dose raccomandata può essere aumentata o diminuita. Non sono state sistematicamente valutate dosi superiori a 80 mg al giorno. Fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti. Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell’organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe il trattamento. Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre (Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave) Il trattamento deve essere iniziato e controllato sotto la supervisione dello specialista. La dose iniziale è 10 mg al giorno Aggiustamenti posologici della dose devono essere effettuati con attenzione, su base individuale, per mantenere il paziente alla dose minima efficace. Dopo una–due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg al giorno. L’esperienza di studi clinici con dosi giornaliere superiori ai 20 mg è minima. Esistono solo dati limitati sul trattamento oltre le 9 settimane. Bambini di ridotto peso corporeo A causa dei più alti livelli plasmatici che si raggiungono nei bambini di ridotto peso corporeo, l’effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse (vedere paragrafo 5.2). Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi deve essere rivalutata. Se entro 9 settimane non è stato raggiunto alcun beneficio clinico, il trattamento deve essere riconsiderato.Anziani: Si raccomanda cautela quando si aumenta la dose e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg al giorno. Una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) deve essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 5.2 "Proprietà farmacocinetiche"), o nei pazienti in cui vi è la possibilità di un’interazione tra Fluoxetina Zentiva e medicinali assunti in associazione (vedere paragrafo 4.5 "Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione"). Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con Fluoxetina Zentiva. L’interruzione brusca deve essere evitata. Quando si interrompe il trattamento con Fluoxetina Zentiva la dose deve essere gradualmente ridotta in un periodo di almeno 1–2 settimane allo scopo di ridurre il rischio di comparsa di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Se a seguito di una riduzione della dose o per una interruzione del trattamento si presentano sintomi intollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente, il medico può continuare a ridurre la dose, ma in maniera più graduale.
3. Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Fluoxetina è controindicata in associazione agli inibitori delle monoamino ossidasi irreversibili, non selettivi (es. iproniazide) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). Fluoxetina è controindicata in associazione con metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.5) Inibitori della monoamino ossidasi: Casi di reazioni gravi e talvolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un SSRI in associazione con un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO), e in pazienti che avevano recentemente sospeso il trattamento con un SSRI ed iniziato quello con un IMAO. Il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione del trattamento con un IMAO irreversibile ed un giorno dopo la sospensione di un IMAO reversibile–A. Alcuni casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma. Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina viene prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosi elevate, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo. L’associazione di fluoxetina con un IMAO reversibile (ad es. moclobemide) non è raccomandata. Il trattamento con fluoxetina può essere iniziato il giorno seguente la sospensione del trattamento con un IMAO reversibile.
4. Avvertenze
Avvertenze Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni Comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (soprattutto comportamento aggressivo, oppositivo e ira) sono stati osservati più frequentemente in studi clinici su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Fluoxetina Zentiva deve essere utilizzato nei bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave e non deve essere usato in altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, nei bambini e negli adolescenti sono disponibili solo dati limitati per quanto concerne gli effetti a lungo termine sulla sicurezza, inclusi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3). In uno studio clinico della durata di 19 settimane, nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina fu osservato una riduzione dell’altezza ed un aumento di peso (vedere paragrafo 5.1). Non è stato stabilito se c’è un effetto sul conseguimento dell’altezza normale dell’adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). La crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono pertanto essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se entrambi risultano rallentati, deve essere richiesta una valutazione pediatrica. In studi clinici pediatrici, mania e ipomania sono state riportate comunemente (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, si raccomanda di effettuare un regolare monitoraggio per la comparsa di mania/ipomania. Fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale. È importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il ragazzo o il giovane e/o i loro genitori. Eruzione cutanea e reazioni allergiche: Sono stati riportati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (coinvolgenti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa dell’eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa etiologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa. Precauzioni Convulsioni: Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata nei pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5). Mania: Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale. Funzionalità Epatica/Renale: La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa è consigliata una dose più bassa di 20 mg al giorno, per es. un dosaggio a giorni alterni. Quando fu somministrata fluoxetina 20 mg al giorno per 2 mesi, i pazienti con grave insufficienza renale (GFR < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non mostrarono alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale. Tamoxifene La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può portare a una riduzione delle concentrazioni di endoxifen, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, la somministrazione di fluoxetina deve, ove possibile, essere evitata durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5). Effetti cardiovascolari: I casi di prolungamento dell’intervallo QT e aritmia ventricolare, comprese torsioni di punta, sono stati riportati durante il periodo post–marketing (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9). La fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con condizioni come la sindrome del QT lungo congenito, una storia familiare di prolungamento del tratto QT o di altre condizioni cliniche che predispongono ad aritmie (ad esempio, ipokaliemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata) o in caso di prolungata esposizione alla fluoxetina (ad esempio in caso di insufficienza epatica). In caso di trattamento con fluoxetina di pazienti con malattia cardiaca stabile, una valutazione dell’ECG deve essere considerata prima di iniziare il trattamento. Se segni di aritmia cardiaca si verificano durante la terapia con fluoxetina, il trattamento deve essere sospeso e deve essere eseguito un ECG. Malattia cardiaca: Nessuna delle alterazioni di conduzione che portarono ad arresto cardiaco furono osservate all’ECG in 312 pazienti che avevano ricevuto fluoxetina durante studi clinici in doppio cieco. Comunque, l’esperienza clinica nella malattia cardiaca acuta è limitata, per cui si consiglia cautela. Perdita di peso: Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, ma questa è abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza. Diabete: Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante terapia con fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre iperglicemia si è sviluppata dopo sospensione del farmaco. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipoglicemizzante orale. Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico: La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che non si verifica una remissione significativa della malattia. Poiché il miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o nelle successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del processo di guarigione. Anche altre patologie psichiatriche in cui viene prescritto Fluoxetina Zentiva possono essere associate con un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere in co–morbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore devono pertanto essere attuate durante il trattamento di pazienti affetti da altri disturbi psichiatrici. Tra i pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio, quelli che presentano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento hanno un maggior rischio di pensieri suicidari e di tentativi di suicidio, e devono ricevere un attento monitoraggio durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni trattati con antidepressivi rispetto al placebo. Una stretta sorveglianza dei pazienti, e in particolare di quelli ad alto rischio, deve accompagnare la terapia farmacologica specialmente nelle fasi inziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvisati della necessità di controllare e di riferire immediatamente al medico qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali, qualora questi sintomi si manifestino. Acatisia/irrequietezza psicomotoria: L’uso di fluoxetina è stato associato con lo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un’irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato da un’incapacità a stare seduto o immobile. Questo è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso. Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con SSRI: I sintomi da sospensione sono comuni quando il trattamento viene interrotto, specialmente se l’interruzione avviene in maniera brusca (vedere paragrafo 4.8 "Effetti indesiderati"). In studi clinici, eventi avversi osservati con l’interruzione brusca del trattamento si verificarono in circa il 60% dei pazienti in entrambi i gruppi con fluoxetina e placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo con fluoxetina ed il 12% nel gruppo con placebo furono di natura grave. Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da parecchi fattori inclusi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiro, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compreso insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave. Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dall’interruzione del trattamento. Generalmente questi sintomi sono auto–limitanti ed abitualmente si risolvono entro 2 settimane, anche se in alcuni soggetti possono essere prolungati (2–3 mesi o più). Si consiglia pertanto che Fluoxetina Zentiva venga gradualmente ridotto in un periodo di almeno 1–2 settimane prima dell’interruzione del trattamento, secondo le necessità del paziente (vedere paragrafo 4.8 "Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con Fluoxetina Zentiva" e paragrafo 4.2). Emorragia: Con l’impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo come ecchimosi e porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono stati riportati raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si consiglia cautela, specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l’aspirina, i FANS) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, così come nei pazienti con una storia di disturbi caratterizzati da sanguinamento. Midriasi È stata riportata midriasi in associazione con l’uso di fluoxetina; pertanto, deve essere usata cautela nel prescrivere fluoxetina a pazienti con aumentata pressione intraoculare o a quelli a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso Terapia elettroconvulsiva (TEC): In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela. Erba di S. Giovanni: Quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e le preparazioni a base di erbe contenenti Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) sono usati insieme, può verificarsi un aumento degli effetti di tipo serotoninergico, come la sindrome serotoninergica. Sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in associazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L–triptofano) e/o neurolettici. Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) il trattamento con fluoxetina deve essere sospeso e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. Inibitori irreversibili non selettivi della monoamino ossidasi (es iproniazide) Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti trattati con un SSRI in associazione con un inibitore irreversibile della monoamino ossidasi non selettivo (IMAO). Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che può essere confusa con (o diagnosticata come) la sindrome neurolettica maligna). Ciproeptadina o dantrolene possono essere di beneficio a pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di una interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, alterazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio e coma. Pertanto, la fluoxetina è controindicata in combinazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3). A causa della durata di due settimane dell’effetto degli IMAO, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato due settimane dopo la sospensione del trattamento con inibitori non selettivi della monoamino ossidasi. In modo simile, devono trascorrere almeno cinque settimane dopo il trattamento con fluoxetina prima di iniziare il trattamento con un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO) irreversibile non selettivo. Fluoxetina deve essere prescritta in quantità minime necessarie, per ridurre il rischio di sovradosaggio. Malattie concomitanti – L’esperienza clinica con fluoxetina in pazienti con malattie concomitanti è limitata. Si raccomanda cautela nell’uso di Fluoxetina Zentiva con malattie o condizioni che possono alterare il metabolismo o le risposte emodinamiche quali malattie cardiache, renali, epatiche. Associazione con psicofarmaci – L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico, onde evitare inattesi effetti indesiderati da interazione. Effetti centrali – Ansia, tensione nervosa e insonnia sono presenti nel 10–20% del pazienti. Cefalea (20%), sonnolenza (13%), astenia (9–12%) e tremori (8%) sono ugualmente effetti sgraditi frequenti nei pazienti trattati con fluoxetina. Iponatremia – Sono stati riferiti alcuni casi di iponatremia con valori serici del sodio talvolta inferiori a 110 mmol/L. L’iponatremia è regredita sospendendo la somministrazione di fluoxetina. Benchè complessivamente questi casi siano apparsi attribuibili ad eziologie diverse, alcuni erano inquadrabili nell’ambito di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. La maggior parte dei casi ha riguardato pazienti anziani e pazienti che assumevano diuretici o che erano in condizione di ipovolemia per altre cause. Pertanto usare con cautela in associazione con diuretici, Uso Geriatrico – Fluoxetina non è stata impiegata in modo sistematico nell’anziano, comunque diverse centinaia di pazienti anziani hanno partecipato in studi sull’efficacia di fluoxetina e non è stato osservato alcun fenomeno avverso legato all’età. Questi dati, peraltro, sono insufficienti ad escludere possibili differenze legate all’età nell’uso cronico, particolarmente in quei pazienti anziani con malattie sistemiche concomitanti o che assumono altri farmaci. Funzione piastrinica – Ci sono stati rapporti sporadici di alterata funzione piastrinica in pazienti che assumono fluoxetina. La fluoxetina può prolungare il tempo di sanguinamento poichè riduce il contenuto di serotonina nei granuli delle piastrine, sono state osservate anche petecchie ed ecchimosi. L’interruzione della terapia è lentamente seguita da un ripristino della funzione piastrinica.
5. Interazioni
Studi di interazione sono stati effettuati solo negli adulti. Effetti potenziali della contemporanea somministrazione di farmaci metabolizzati dallo stesso sistema enzimatico – Poichè la fluoxetina può inibire l’isoenzima P450IID6 del citocromo P450, la contemporanea somministrazione di fluoxetina con altri farmaci metabolizzati dallo stesso isoenzima può necessitare di una riduzione del dosaggio abituale tanto della fluoxetina quanto dell’altro farmaco assunto in associazione. Emivita: Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione di entrambi, fluoxetina e norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2 "Proprietà farmacocinetiche"), quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. nel cambiare da fluoxetina ad altri antidepressivi). Combinazioni controindicate Inibitori irreversibili non selettivi delle monoamino ossidasi (es. iproniazide): Alcuni casi di reazioni gravi e tavolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un SSRI in associazione con un inibitore delle monoamino ossidasi (IMAO), questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome neurolettica maligna). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma. Pertanto fluoxetina è controindicata in combinazione con un inibitore della monoamino ossidasi irreversibile non selettivo (IMAO) (vedere paragrafo 4.3). A causa della durata di due settimane dell’effetto degli IMAO, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato due settimane dopo la sospensione del trattamento con inibitori non selettivi delle monoamino ossidasi, ma in modo simile, devono trascorrere almeno cinque settimane dopo il trattamento con fluoxetina prima di iniziare il trattamento con un inibitore delle monoamino ossidasi (IMAO). Uso di metoprololo nell’insufficienza cardiaca: Il rischio di comparsa di eventi avversi correlato all’utilizzo di metoprololo inclusa bradicardia eccessiva, può aumentare a causa di un inibizione del suo metabolismo dovuto alla fluoxetina (vedi paragrafo 4.3). Combinazioni non raccomandate Tamoxifene: In letteratura è stata riportata un’interazione farmacocinetica tra gli inibitori del CYP2D6 e tamoxifene mostrando una riduzione del 65–75% dei livelli plasmatici di una o più forme attive del tamoxifene, (es. endoxifene). In alcuni studi è stata riportata una ridotta efficacia del tamoxifene concomitante all’uso di alcuni antidepressivi SSRI. Poiché non si può escludere una riduzione dell’effetto di tamoxifene, la co–somministrazione con inibitori del CYP2D6 (tra cui fluoxetina) deve, ove possibile, essere evitata (vedere paragrafo 4.4). Alcool: Nei test abituali, la fluoxetina non determina un aumento dei livelli di alcolemia né potenzia gli effetti dell’alcool. Tuttavia, l’associazione del trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile. IMAO–A tra cui linezolid e cloruro metiltioninio (blu di metilene): Rischio di sindrome serotoninergica tra cui la diarrea, tachicardia, sudorazione, tremori, confusione o coma. Se l’uso concomitante di tali sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, uno stretto monitoraggio clinico deve essere intrapreso e l’uso di farmaci concomitanti deve essere iniziato alle dosi più basse raccomandate (vedere paragrafo 4.4). Mequitazina: il rischio di eventi avversi alla mequitazina (come prolungamento del QT) può essere aumentaoi a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina. Associazioni che richiedono precauzioni per il loro impiego Prolungamento dell’intervallo QT: Studi di farmacocinetica e farmacodinamica tra fluoxetina e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT non sono stati eseguiti. Non si può escludere un effetto additivo tra la fluoxetina e questi medicinali. Pertanto, la co–somministrazione di fluoxetina con medicinali che prolungano l’intervallo QT, come gli antiaritmici di classe IA e III, gli antipsicotici (ad esempio derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (es sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), trattamento con antimalarici in particolare alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), deve essere usata con cautela (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 4.9). Ciproeptadina: Ci sono alcune segnalazioni di casi individuali di ridotta attività antidepressiva di fluoxetina quando usata in combinazione con ciproeptadina. Farmaci che possono indurre iponatriemia: iponatriemia è un effetto indesiderato di fluoxetina. L’uso in combinazione con altri agenti associati a iponatriemia (ad esempio diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) può indurre ad un aumento del rischio (vedere paragrafo 4.8). Farmaci che possono provocare un abbassamento della soglia epilettogena: Le convulsioni sono un effetto indesiderato di fluoxetina. Utilizzati in combinazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (per esempio TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) possono portare a un aumento del rischio. Farmaci che influenzano l’emostasi (anticoagulanti orali, indipendentemente dal meccanismo, antiaggreganti piastrinici inclusi Aspirina e Antinfiammatori Non steroidei (FANS)): Rischio dell’aumento di sanguinamento. Monitoraggio clinico, e un più frequente controllo dell’INR con gli anticoagulanti orali deve essere effettuato. Un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina o dopo la sua sospensione può essere adeguato Fenitoina: Quando viene associata con fluoxetina sono state osservate alterazioni dei livelli ematici. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare la fenitoina secondo schemi terapeutici conservativi e di seguire attentamente le condizioni cliniche del paziente. Farmaci ad azione sul Sistema Nervoso Centrale: La somministrazione di fluoxetina può determinare aumento dei livelli ematici di cabamezapina, aloperidolo, clozapina, alprazolam, imipramina e desipramina; in alcuni casi sono state osservate manifestazioni cliniche di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici prudenti e di seguire attentamente le condizioni cliniche del paziente. Diazepam: Si può verificare un allungamento degli effetti di questo farmaco. Farmaci serotoninergici: La contemporanea somministrazione con farmaci serotoninergici (per es. litio, tramadolo, triptani, selegilina (IMAO–B), Erba di San Giovanni) può aumentare il rischio di comparsa di una sindrome serotoninergica: sono stati riportati casi leggeri di sindrome serotoninergica quando gli SSRI sono somministrati con farmaci che hanno effetti serotoninergici. Pertanto, il contemporaneo impiego di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela e con un monitoraggio clinico più mirato e frequente (vedere paragrafo 4.4). L’associazione con triptani aggiunge un ulteriore rischio di vasocostrizione coronarica ed ipertensione arteriosa. Litio e triptofano: Quando gli SSRI sono stati somministrati in associazione a litio o triptofano, si sono avuti rapporti di sindrome serotoninergica e, pertanto, il contemporaneo impiego di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela. Quando la fluoxetina viene somministrata in associazione al litio, è richiesto di effettuare un monitoraggio clinico più mirato e frequente (vedere paragrafo 4.4). Isoenzima CYP2D6: Poiché il metabolismo di fluoxetina (come per gli antidepressivi triciclici ed altri antidepressivi selettivi per la serotonina) interessa il sistema isoenzimatico del citocromo CYP2D6 a livello epatico, una concomitante terapia con farmaci ugualmente metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche. La terapia concomitante con farmaci prevalentemente metabolizzati da questo isoenzima e che hanno un indice terapeutico limitato (così come flecainide, propafenone e nebivololo ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone), deve essere iniziata o adattata a partire dalla dose efficace più bassa. Ciò dovrà essere attuato anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti. Anticoagulanti orali: A seguito della somministrazione contemporanea di fluoxetina ed anticoagulanti orali sono stati osservati non comunemente effetti anticoagulanti alterati (dati di laboratorio e/o sintomi e segni clinici), che non rientrano in una categoria omogenea, ma che comprendono un aumentato sanguinamento. Quando la terapia con fluoxetina viene iniziata od interrotta nei pazienti in trattamento con warfarin, deve essere effettuato un monitoraggio attento della coagulazione (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego", Emorragia). Terapia elettroconvulsiva (TEC): In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela. Erba di S. Giovanni: Possono verificarsi interazioni farmacodinamiche tra fluoxetina ed il preparato a base di erbe contenente Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum), che possono portare ad un aumento degli effetti serotoninergici così come ad una sindrome serotoninergica.
6. Effetti indesiderati
a) Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza con il trattamento continuato e generalmente non portano ad una interruzione della terapia. b) Tabella delle reazioni avverse La tabella sottostante mostra le reazioni avverse osservate con il trattamento con fluoxetina in adulti e pazienti pediatrici. Alcune di queste reazioni avverse sono in comune con gli altri SSRI. Le seguenti frequenze sono state calcolate in studi clinici negli adulti (n = 9297) e da segnalazioni spontanee. Valutazione della frequenza: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1 /1.000).
Molto comune Comune Non comune Raro
Patologie del sistema emolinfopoietico
      Trombocitopenia, Neutropenia, Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario
      Reazione anafilattica, Malattia da siero
Patologie endocrine
      Inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
  Diminuzione dell’appetito¹   Iponatremia
Disturbi psichiatrici
Insonnia² Ansia, Nervosismo, Irrequietezza, Tensione, Diminuzione della libido³, Disturbi del sonno, Sogni anomali4 Depersonalizzazione, Umore elevato, Euforia, Pensieri anomali, Orgasmo anomalo5, Bruxismo, Pensieri e comportamenti suicidari6 Ipomania, Mania, Allucinazioni, Agitazione, Attacchi di panico, Confusione, Disfemia, Aggressività
Patologie del sistema nervoso
Mal di testa Disturbi dell’attenzione, Vertigini, Disgeusia, Letargia, Sonnolenza7, Tremore Iperattività psicomotoria, Discinesia, Atassia, Disturbi dell’equilibrio, Mioclono, Disturbi della memoria Convulsioni, Acatisia, Sindrome bucco–linguale, Sindrome serotoninergica
Patologie dell’occhio
  Visione offuscata Midriasi  
Patologie dell’orecchio e del labirinto
    Tinnito  
Patologie cardiache
  Palpitazioni   Aritmia ventricolare compresa torsione di punta, Elettrocardiogramma QT prolungato
Patologie vascolari
  Vampate8 Ipotensione Vasculite, Vasodilatazione
Patologie respitatorie, toraciche e mediastiniche
  Sbadiglio Dispnea, Epistassi Faringite, Eventi polmonari (processi infiammatori di diversa istopatologia e/o fibrosi)9
Patologie gastrointestinali
Diarrea, Nausea Vomito, Dispepsia, Bocca secca Disfagia, Emorragia gastrointestinale10 Dolore esofageo
Patologie epatobiliari
      Epatite idiosincratica
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo
  Rash11, Orticaria, Prurito, Iperidrosi Alopecia, Aumento della tendenza alla formazione di lividi, Sudorazione fredda Angioedema, Ecchimosi, Reazioni di fotosensibilità, Porpora, Eritema multiforme, Sindrome di Stevens–Johnson, Necrolisi epidermica tossica (Sindrome di Lyell)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
  Artralgia Spasmi muscolari Mialgia
Patologie renali e urinarie
  Urinazione frequente12 Disuria Ritenzione urinaria, Disturbi della minzione
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
  Emorragia ginecologica13, Disfunzione erettile, Disturbi eiaculatori14 Disfunzione sessuale Galattorea, Iperprolattinemia, Priapismo
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Affaticamento15 Nervosismo, Brividi Malessere, Sensazione anomala, Sensazione di freddo, Sensazione di caldo Emorragia delle mucose
Esami diagnostici
  Diminuzione di peso   Aumento delle transaminasi e Gamma–glutamiltransferasi
¹ include anoressia ² comprende risveglio al mattino presto, insonnia iniziale ³ include perdita della libido 4 comprende incubi 5 comprende anorgasmia 6 comprende suicidio completato, depressione suicida, autolesionismo intenzionale, ideazione autolesiva, comportamento suicidario, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, pensieri morbosi, auto–comportamento pregiudizievole. Questi comportamenti possono essere dovuti alla malattia di base 7 comprende insonnia, sedazione 8 comprende vampate di calore 9 include atelettasia, malattia polmonare interstiziale, polmonite 10 comprende più di un frequente sanguinamento gengivale, ematemesi, ematochezia, emorragia rettale, diarrea emorragica, melena e ulcera emorragica gastrica 11 include eritema, rash esfoliativa, eruzione cutanea di calore, rash, rash eritematoso, rash follicolare, rash generalizzato, rash maculare, rash maculo–papulare, rash tipo morbillo, rash papulare, rash pruriginoso, rash vescicolare, rash con eritema ombelicale 12 include pollachiuria 13 include emorragia alla cervice, disfunzioni uterine, sanguinamento uterino, emorragia genitale, menometrorragia, menorragia, polimenorrea, emorragia post–menopausale, emorragie uterine, emorragia vaginale 14 include fallimento dell’eiaculazione, disfunzione dell’eiaculazione, eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda 15 include astenia c) Descrizione delle reazioni avverse selezionate Ideazioni suicidarie Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con fluoxetina o nelle fasi precoci dopo la sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Sistema urogenitale: Ritenzione urinaria ed alterata frequenza urinaria. Fratture ossee: gli studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con 50 anni di età, mostrano un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI e antidepressivi triciclici (TCA). Il meccanismo che causa tale rischio non è noto. Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con fluoxetina: L’interruzione del trattamento con fluoxetina porta comunemente alla comparsa di sintomi da sospensione. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compreso insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata e sono auto–limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave e/o prolungati (vedere paragrafo 4.4). Si consiglia pertanto di effettuare un’interruzione graduale mediante una progressiva riduzione della dose quando il trattamento con Fluoxetina Zentiva non è più necessario (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.4). d) Popolazione pediatrica (vedere paragrafi 4.4 e 5.1): Le reazioni avverse che sono state osservate specificatamente o con una diversa frequenza in questa popolazione sono appresso descritte. Le frequenze di questi eventi sono basate sulle esposizioni nei trial clinici pediatrici (n=610). In studi clinici pediatrici i comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (gli eventi segnalati sono stati: la rabbia, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da attivazione) e epistassi, sono stati più comunemente osservati nei bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. La sicurezza di fluoxetina non è stata sistematicamente valutata per trattamenti cronici di durata superiore alle 19 settimane. In studi clinici pediatrici, sono state segnalate reazioni maniacali, incluse mania e ipomania (2,6% nei pazienti trattati con fluoxetina vs. 0% nei controlli con placebo), portando ad una interruzione del trattamento nella maggior parte dei casi. Questi pazienti non avevano avuto precedenti episodi di ipomania/mania. Dopo 19 settimane di trattamento, pazienti pediatrici trattati con fluoxetina nel corso di uno studio clinico riportarono una media di 1,1 cm in meno in altezza (p=0,004) e 1,1 kg in meno di peso (p=0,008) rispetto ai soggetti trattati con placebo. Nell’impiego clinico sono stati riportati anche casi isolati di ritardo di crescita (vedere paragrafo 5.1). Nell’impiego clinico in pediatria sono stati riportati casi isolati di eventi avversi potenzialmente indicanti una ritardata maturazione sessuale o una disfunzione sessuale (vedere anche paragrafo 5.3). In studi clinici in pediatria, il trattamento con fluoxetina fu associato con una riduzione dei livelli ematici di fosfatasi alcalina. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale, è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
7. Gravidanza e allattamento
Gravidanza Il trattamento con Fluoxetina Zentiva deve essere attentamente esaminato dal medico e valutato i benefici attesi contro i rischi per il feto nelle donne in gravidanza e allattamento. Alcuni studi epidemiologici riportano un aumento del rischio di difetti cardiovascolari associati all’uso della fluoxetina durante il primo trimestre di gravidanza. Il meccanismo è sconosciuto. Nel complesso i dati suggeriscono che il rischio di avere un bambino con un difetto cardiovascolare a seguito di esposizione materna di fluoxetina è nell’ordine del 2% paragonato ad un tasso atteso dei medesimi difetti di circa l’1% nella popolazione generale. I dati epidemiologici evidenziano che l’uso di SSRI in gravidanza, soprattutto nella fase avanzata della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1.000 gravidanze. Nella popolazione generale, si verificano 1–2 casi di ipertensione polmonare persistente nel neonato ogni 1.000 donne in gravidanza. Inoltre, anche se la fluoxetina può essere usata durante la gravidanza, si deve prestare cautela, specialmente durante la fine della gravidanza o subito prima dell’inizio del travaglio dal momento che sono stati segnalati i seguenti effetti nei neonati: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da astinenza. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita di fluoxetina (4–6 giorni) e del suo metabolita attivo, norfluoxetina (4–16 giorni). Allattamento È noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Eventi avversi sono stati riportati nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se l’allattamento al seno viene continuato, deve essere prescritta la più bassa dose efficace di fluoxetina. Fertilità I dati sugli animali hanno dimostrato che fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
8. Conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 30° C.
9. Principio attivo
Ogni capsula contiene: Fluoxetina cloridrato mg 22,36 (equivalente a mg 20,00 di fluoxetina). Per l’elenco degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
10. Eccipienti
Amido, Dimetilpolisilossano, costituenti della capsula: eritrosina, ossido di ferro giallo (E172), ossido di ferro rosso (E172), titanio diossido (E171), indigotina, gelatina.
11. Sovradosaggio
Sintomi Casi di sovradosaggio di sola fluoxetina hanno generalmente un decorso lieve. Sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile dall’aritmia asintomatica (inclusi il ritmo nodale e l’aritmia ventricolare) o alterazioni all’ECG indicative di un prolungamento del QTc fino all’arresto cardiaco (comprendente casi molto rari di torsione di punta), disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall’eccitazione al coma. Esito fatale attribuito a sovradosaggio di fluoxetina da sola è stato estremamente raro. Gestione Si consiglia di tenere sotto controllo la funzionalità cardiaca ed i segni vitali, oltre a misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici. La diuresi forzata, la dialisi, l’emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento ancora più efficace dell’emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. Nei pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico, può essere necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica se essi stanno assumendo, od hanno recentemente assunto, anche la fluoxetina.
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