In collaborazione con
A cura del Comitato Scientifico AIDM.
I Disturbi Bipolari o Disturbi Maniaco-Depressivi rientrano nel capitolo dei Disturbi dell’Umore e appartengono a uno dei due grandi gruppi dei disturbi mentali maggiori o psicotici, cioè disturbi mentali gravi, sia per la gravità della sintomatologia presentata sia per la notevole compromissione del funzionamento sociale e delle relazioni sociali dell’individuo (disabilità). L’altro grande gruppo di Disturbi Mentali Maggiori o psicotici è dato dalla schizofrenia.
Quando si parla di disturbo bipolare…
Il disturbo bipolare o maniaco-depressivo (in precedenza noto come sindrome maniaco-depressiva) è caratterizzato da gravi alterazioni dell’umore abituale di una persona, cioè dall’alternarsi, nella stessa persona, di episodi di estrema e irrazionale euforia ed eccitazione (episodi maniacali o ipomaniacali), con episodi di grave depressione (episodi depressivi); vi sono intervalli fra gli episodi, talora con completa guarigione e talora, invece, con persistenza di sintomatologia attenuata (specialmente depressiva).
L’alternanza degli episodi varia da persona a persona e così pure la durata delle fasi intervallari e, pertanto, non è possibile individuare a priori il percorso, ma solo descriverlo a posteriori. Si parla di forme a cicli rapidi quando nell’anno precedente si sono susseguiti 4 o più episodi di alterazione dell’umore. Talvolta, vi possono essere episodi “misti“, con la coesistenza cioè di sintomi depressivi e maniacali, e queste rappresentano le forme più gravi anche ai fini della terapia.
Si parla di disturbo bipolare solo se, nella storia del paziente, è rintracciabile almeno un episodio “maniacale” o “ipomaniacale”, alternato a episodi di depressione; questi sintomi di alterazione dell’umore causano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento personale e sociale.
Gli episodi di tipo maniacale sono caratterizzati dai sintomi tipici e precisamente: autostima ipertrofica e grandiosità, fuga delle idee, spinta continua a parlare, deficit di attenzione, agitazione psicomotoria, mancato controllo degli impulsi, diminuito bisogno di sonno. Si possono fare cose molto rischiose, spendere molti soldi o avere rapporti sessuali a rischio. Possono esserci anche sintomi psicotici, quali deliri e allucinazioni, anche in tal caso perlopiù coerenti con i temi maniacali (deliri di grandezza, etc.)
Gli episodi di tipo depressivo sono caratterizzati dai sintomi tipici di quello che viene definito “episodio depressivo maggiore“, quali: umore depresso, inibizione psicomotoria o agitazione, marcata perdita di interesse e di piacere per tutte le attività, perdita di peso, facile affaticabilità, sentimenti di svalutazione e/o di colpa, pensieri ricorrenti di morte e ideazione suicidaria, difficoltà di concentrazione. Possono esserci anche sintomi psicotici, con deliri e allucinazioni perlopiù coerenti con i temi depressivi (deliri di colpa, nichilistico, etc.).
Sia nella fase maniacale che in quella depressiva, vi è una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle abituali attività sociali e delle relazioni interpersonali.
Il disturbo bipolare è una condizione psichiatrica ricorrente e una delle principali cause di disabilità nel mondo nella fascia di età 15-44 anni. Il disturbo è associato a un rischio aumentato di suicidio (15 volte superiore). Sebbene la maggior parte delle persone trattate migliori nel tempo, due terzi possono presentare sintomatologia residua e almeno il 40% presenta una ricaduta nei successivi 2 anni.
Secondo le statistiche dell’NIMH (National Institute of Mental Health) americano, il disturbo bipolare interessa negli Stati Uniti circa l’1% della popolazione al di sopra dei 18 anni, con una distribuzione uguale tra i due sessi. Nei paesi industrializzati è stata calcolata una prevalenza del disturbo bipolare intorno allo 0,4-1,2%, senza differenza tra i sessi.
Di solito, il primo episodio del disturbo si sviluppa nella tarda adolescenza o nella prima età adulta (19-29 anni), per poi presentarsi più o meno frequentemente nel corso dell’intero arco di vita.
Approssimativamente, il 10-15% degli adolescenti che presentano episodi ricorrenti di depressione maggiore sviluppano un disturbo bipolare di tipo I.
L’abuso di alcol o droga aggrava significativamente gli esiti di salute.
Nell’ambito dei Disturbi Bipolari, secondo il DSM-V, manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, dobbiamo distinguere :
- Disturbo bipolare di tipo I: è caratterizzato dalla presenza di uno o più Episodi Maniacali o Episodi Misti per almeno una settimana; spesso, le persone che ne soffrono hanno avuto uno o più Episodi Depressivi della durata di almeno due settimane. Tali episodi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, scolastico. Si riscontra più frequentemente in persone dello stesso ceppo familiare.
- Disturbo bipolare di tipo II: è caratterizzato dalla presenza di uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale (meno grave di quello Maniacale). I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale lavorativo o di altre importanti aree del funzionamento. Anche il tipo II è più frequente tra i consanguinei.
- Disturbo ciclotimico: presenza per almeno 2 anni di numerosi episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore e che, comunque, causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico; è la forma più lieve di disturbo bipolare, caratterizzata da un’alternanza di fasi di mania lieve e di depressione moderata. Anche questo disturbo presenta familiarità.
Le differenze tra i diversi tipi di disturbo bipolare risiedono, quindi, principalmente nell’intensità dei sintomi maniacali e, parzialmente, in quelli depressivi, e nella loro durata.
Esistono delle differenze nelle manifestazioni del bipolarismo tra uomini e donne?
Il disturbo bipolare di tipo I è, sul piano numerico, ugualmente rappresentato negli uomini e nelle donne.
Però il genere appare correlato con il numero e il tipo di episodi Maniacali o Depressivi Maggiori.
Infatti, negli uomini è più probabile che il primo episodio sia maniacale, mentre nelle donne che sia depressivo. Negli uomini il numero di episodi maniacali è uguale o supera quello degli episodi depressivi, mentre nelle donne predominano gli episodi depressivi. Il tipo a cicli rapidi è più frequente nelle donne. Inoltre, le donne con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di sviluppare episodi successivi (spesso con sintomi psicotici) nel post-partum.
Il disturbo bipolare di tipo II è, invece, più comune nelle donne rispetto agli uomini. Come per il tipo I, nelle donne predominano gli episodi depressivi maggiori rispetto a quelli ipomaniacali, mentre negli uomini i disturbi ipomaniacali sono uguali o superano quelli depressivi.
Anche le donne con disturbo bipolare II sono a maggior rischio di sviluppare episodi nel periodo immediatamente successivo al parto: il parto può essere uno specifico fattore scatenante. Può essere impegnativo distinguere l’ipomania dall’umore euforico e dal sonno ridotto, che normalmente accompagnano la nascita di un bambino, ma può prefigurare l’esordio di una depressione che si verifica in circa metà delle donne che fanno esperienza di euforia nel post partum. Un’accurata individuazione del disturbo bipolare II può aiutare a stabilire un trattamento appropriato della depressione, che può ridurre il rischio di suicidio e di infanticidio. Ricordiamo sempre che vi è un importante rischio aumentato di suicidio, 15 volte superiore alla popolazione normale.
Altri fattori scatenanti, comuni ai due generi, possono essere: stress, abuso di sostanze, mancanza di sonno. Nelle donne è più frequente l’associazione con disturbi di ansia, disturbi post traumatici da stress ed emicrania.
Il disturbo ciclotimico è ugualmente presente sia negli uomini che nelle donne, ma sono queste ultime a richiedere di più aiuto e trattamento. Tutte e tre le principali manifestazioni di bipolarismo sono più frequenti tra i consanguinei.
In generale, in tutti i casi di disturbo bipolare si riscontra che le donne mediamente vengono maggiormente ricoverate in ospedale per il trattamento, mentre gli uomini vengono di più curati ambulatoriamente. Come mai? Una delle ipotesi è che gli uomini, quando stanno male, abbiano un sostegno familiare (da parte delle mogli, etc.), mentre le donne non possono godere di un analogo sostegno familiare e vengono ricoverate.
Risulta particolarmente interessante una ricerca sperimentale pubblicata nel 2017 su Psychiatry Research -Volume 255, September 2017, Pages 52-58 –da Caitlin E. Millett e altri: già in precedenti lavori era stato riscontrato un aumento di zinco e neopterina nel sangue periferico delle persone affette da Disturbo Bipolare rispetto alla popolazione normale.
In questo studio viene introdotta la differenza di genere, con individuazione di un aumento dello zinco durante gli episodi depressivi nelle donne, e di un aumento della neopterina durante gli episodi maniacali negli uomini. Questa ricerca, se confermata da studi successivi su casistiche più ampie in contesti geografici differenti (la stessa autrice ne sottolinea i limiti, consistenti nel ridotto campione di soggetti investigati), potrebbe avere una fondamentale importanza sia ai fini diagnostici, dato il ritardo di diagnosi che caratterizza il disturbo bipolare, che ai fini terapeutici, permettendo di identificare i soggetti più gravi e che necessitano maggiormente di terapie integrate.
Bipolarismo: come convivere col disturbo?
Convivere con il disturbo bipolare non è facile ed è impegnativo tanto per gli ammalati che per il loro ambito familiare.
Il rischio di suicidio è alto. Circa un terzo delle persone malate riferisce una storia di tentativi di suicidio.
I tassi di prevalenza di tentati suicidi nel disturbo bipolare I e II sembrano simili (rispettivamente 32.4 e 36.3 %). Tuttavia, la letalità dei tentativi (rapporto tra tentativi di suicidio e suicidi portati a termine) è maggiore negli affetti da disturbo bipolare II, che, come detto, è più frequente nelle donne.
La terapia è fondamentale, anche se non è facile far aderire queste persone alle cure, alcune delle quali hanno effetti collaterali..
Il trattamento con litio è la prima scelta nel trattamento del disturbo bipolare. Esistono, però, problematicità di gestione e collateralità che ne limitano l’impiego.
Il trattamento a lungo termine con litio è associato a una riduzione della capacità di concentrazione urinaria, con poliuria, polidipsia e diabete insipido nefrogenico (che si sviluppa precocemente nel 10-40% dei pazienti); comporta, inoltre, una riduzione della capacità di filtrazione renale, che, anche se di rado, può esitare in insufficienza renale. A livello tiroideo determina un aumento del TSH, con rischio di ipotiroidismo che appare incrementato di circa sei volte rispetto ai controlli. Meno noto è l’aumento di Paratormone e calcio, che si verifica in una proporzione significativa di pazienti. Infine, può determinare una riacutizzazione di psoriasi, verosimilmente in soggetti geneticamente predisposti.
Gli antipsicotici atipici possono essere usati per la terapia di mantenimento, come pure alcuni anti-epilettici come carbamazepina, acido valproico (di cui bisogna tener presente il rischio nelle donne in età fertile) e lamotrigina.
Nelle fasi depressive si introducono in terapia gli antidepressivi e nelle fasi maniacali gli antipsicotici, sia tipici che atipici, a dosaggi adeguati (per es. Olanzapina), sia per la azione sedativa che antipsicotica.
Oltre alla terapia farmacologica, è molto importante la così detta psicoeducazione, sia rivolta al singolo che al nucleo familiare; serve a informare la/le persone circa la malattia e il suo decorso cronico, con la conseguente necessità di terapia psicofarmacologica continuata nel tempo, e a riconoscere i sintomi premonitori dell’inizio di un episodio maniacale e/o depressivo, al fine di poter iniziare precocemente la terapia del caso. La psicoeducazione contribuisce, quindi, a ridurre il numero di episodi, ad aumentare gli intervalli liberi e a diminuire anche la gravità degli episodi stessi.
Anche la motivazione alla pratica di attività fisica può svolgere una positiva funzione di supporto.
Infine, alla terapia farmacologica è utile associare una psicoterapia di sostegno e/o di tipo cognitivo comportamentale, che oltre a costituire per la persona uno spazio di riflessione e conoscenza delle sue problematiche/difficoltà, serva anche a comprendere se e quali siano gli eventuali fattori scatenanti degli episodi (stress, alterazioni del ritmo sonno-veglia, abuso di sostanze…) e possa contribuire a ridurre lo stigma di cui ancora tali persone, e in particolare le donne, sono investite.
Bibliografia
NIMH » Bipolar Disorder – https://www.nimh.nih.gov › health › topics › bipolar-disorder
Peripheral zinc and neopterin concentrations are associated with mood severity in bipolar disorder in a gender-specific manner. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178116318820
Daniel K. Hall-Flavin, M.D.Bipolar disorder and alcoholism: Are they related? https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bipolar-disorder/expert-answers/bipolar-disorder/faq-20057890#