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Ulcera da decubito: capirne le cause per agire in tempo

Ultimo aggiornamento – 14 aprile, 2020

Ulcera da Decubito: cause e rimedi
Indice

A cura di sanita_informazione


Prof. Michele Lomuto, specialista in Dermatologia. 


L’ulcera da decubito è definibile come “una perdita di sostanza distrettuale dei tessuti molli, conseguente ad ischemia assoluta e persistente”.

Sede di elezione di questa patologia sono: regione sacrale, glutei, anche, talloni, caviglie, ginocchia, gomiti, schiena, nuca, elice auricolare, secondo le abitudini posturali assunte dal soggetto nella sua quotidianità; quindi, tutti i punti in cui si realizzi una maggiore pressione sulla cute riposante su un piano osseo.

Ciò, evidentemente, facilmente può realizzarsi nelle persone lungamente allettate o ipomobili, che utilizzano presidi quali carrozzelle, sedie, ecc., stazionandovi a lungo. Non va poi dimenticato che uno stato di iponutrizione nel soggetto anziano può indurre la comparsa di decubiti: “…bastano 48 ore di digiuno per causare piaghe da decubito non dovute allo stare a letto ma alla malnutrizione e alla mancanza dell’apporto proteico giusto…”(Vincenzo Marigliano).

Si calcola che l’11% dei soggetti ospedalizzati di età superiore a 65 anni vada incontro a tale patologia. In pazienti istituzionalizzati l’incidenza supera il 25% di tutti gli ospiti, con gravi (e spesso ingiustificate) sofferenze per i degenti e aspetti medico-legali ed economici non trascurabili per le istituzioni!

La conoscenza dei meccanismi patogenetici e delle pratiche preventive e curative (anche con l’ausilio delle spesso costose medicazioni avanzate) del problema “ULCERE” sicuramente contribuisce alla riduzione sia delle sofferenze fisiche e psichiche dei soggetti affetti (in primis) e dei costi per la comunità. Questi ultimi, sia in termini di costi diretti legati all’assistenza, sia in termini di recupero di produttività del singolo e, di riflesso, dell’azienda Italia.

L’ulcera da decubito è la risultante del sommarsi di due fattori egualmente determinanti: fattori estrinseci (Pressione, Stiramento, Attrito, Macerazione) e fattori intrinseci (Immobilità prolungata, Dismetabolismo generale, Malnutrizione, Età, Ipertermia, Condizioni cardiocircolatorie)

Esaminiamo ora singolarmente i citati fattori estrinseci

Pressione

E’ questo il principale fattore estrinseco nel determinismo della lesione; il suo valore varia nel corso della giornata e in rapporto alla postura, e la sua capacità lesiva è funzione del tempo. Infatti, una pressione distrettuale superiore a 32 mm di mercurio (valore medio della pressione nel distretto arteriolo-capillare), protratta per 90’-120’ e oltre, comporta il collabimento della parete capillare con conseguente ischemia distrettuale. Questa, a sua volta, determina l’aumento della pressione del liquido interstiziale nel sistema capillare (arteriolare e venulare), la comparsa dell’edema, l’accumulo dei cataboliti dovuti all’anaerobiosi e all’acidosi tissutale e, quindi, la necrosi tissutale localizzata (e cioè, l’ulcera da decubito). Le linee di trasmissione della pressione hanno forma di cono rovesciato con apice sulla cute e base sul piano osseo sottostante; dunque, è a questo livello che si realizza il maggior danno, ed è questa la causa per cui l’ulcera in profondità è più ampia di quanto appaia in superficie.

Attrito

La frizione della cute con una superficie di contatto induce abrasione degli strati superficiali dell’epidermide. Ciò, con la riduzione dell’attività fibrinolitica del derma, rende il tessuto più vulnerabile alla necrosi da pressione

N.B.: Le frizioni di alcool, in passato praticate a scopo antisettico, iperemizzante e iperossigenante, in realtà rendono la cute più suscettibile ai traumi. Infatti, la rimozione dello strato corneo aumenta la TEWL (Transepidermal Water Loss), con conseguente accumulo di liquidi in superficie.

Stiramento

Spesso conseguenza di una errata postura di stazionamento, si realizza allorché una o più superfici scivolino progressivamente l’una sull’altra. La trazione dei tessuti molli superficiali ancorati dalle fasce muscolari profonde induce la formazione di microcoaguli intravasali (microtrombi), l’ostruzione e/o l’ angolazione e/o la recisione dei piccoli vasi.  La risultante è la necrosi dei tessuti, e di quelli profondi in particolare.

Macerazione

E’ indotta dal ristagno di feci, sudore, liquidi di lavaggio o disinfezione mal rimossi. Questi elementi riducono la funzione barriera della cute; l’ambiente umido e le variazioni di pH favoriscono la penetrazione dei batteri; l’irritazione e la flogosi conseguenti rendono la cute più suscettibile all’ischemia.

Particolare attenzione deve essere posta alla qualità delle coperture protettive dei materassi che spesso, non permettendo la traspirazione, accentuano la sudorazione e/o il ristagno dei liquidi, inducendo e/o favorendo la macerazione. Proteggono il materasso ma non proteggono il paziente!!! Analoga considerazione va fatta per alcuni tipi di cosiddetti materassini antidecubito.

Passando ora a esaminare i fattori intrinseci vediamo che…

Immobilità prolungata

E’ uno dei principali fattori intrinseci, in quanto causa della compressione localizzata. Può verificarsi per alterazione dello stato di coscienza, uso di psicofarmaci, riduzione della soglia del dolore (diabete, lebbra, ecc.), turbe psichiche, artropatie gravi, amputazioni, lesioni midollari, lesioni del SNC (Sistema Nervoso Centrale) o del SNP (Sistema Nervoso Periferico), involuzione cerebrale senile, ecc. ciascuno di questi elementi può portare al mantenimento di posizioni incongrue per tempi prolungati. Anche alcune patologie neurologiche possono portare all’immobilità prolungata.

Dismetabolismi

Ipoalbuminemia, ipoproteinemia, leucopenia possono entrare nel determinismo delle ulcere da decubito.

L’ipoalbuminemia, ad esempio, induce una riduzione della pressione osmotica, provocando l’insorgenza di edema e questi, a sua volta, determina la riduzione della diffusione di ossigeno a livello cellulare.

Malnutrizione

La gravità delle lesioni ulcerative è generalmente correlabile all’entità del deficit nutrizionale.

Si calcola che il 70% dei pazienti con piaghe da decubito e il 55% di quelli a rischio di svilupparle presentano un quadro di malnutrizione per ridotto apporto di nutrienti, per cattivo assorbimento o per aumentata richiesta.

L’anziano ha le stesse necessità nutrizionali del giovane, ma numerosi fattori psicologici (sindrome del nido vuoto, perdita del ruolo sociale, solitudine, emarginazione, sensazione di inutilità, ecc.), associati a turbe quali le alterazioni delle sensazioni gustative, cattiva dentizione (e quindi difficoltà alla masticazione), portano spesso il soggetto anziano a trascurare l’alimentazione e chi lo assiste a fornirgli inappetibili “pappine” per favorirne la deglutizione. Tutto ciò facilmente porta al troppo spesso misdiagnosticato fenomeno dell’Anoressia senile.

Età (invecchiamento)

Con l’avanzare dell’età la cute si assottiglia, il turnover cellulare si riduce, le fibre elastiche e collagene subiscono modificazione, il numero e l’attività dei fibroblasti vanno incontro a una certa riduzione. Di qui le ridotte capacità della cute di rispondere agli stimoli lesivi e di riparare al danno mediante cicatrizzazione.

A ciò si aggiunga che con l’età le alterazioni fisiologiche del microcircolo cutaneo comportano una ridotta diffusione dei fattori trofici e nutrizionali e il sistema immunologico manifesta una riduzione delle capacità di risposta immunitaria. Con l’età, in fine, le terminazioni nervose dimostrano una ridotta percezione delle sensazioni nocicettive indotte dalla pressione prolungata. Il soggetto, dunque, non ha la percezione esatta del disagio indotto dal giacere lungamente (oltre i già citati 90’-120’) nella stessa posizione, soprattutto se scorretta, e non sente o avverte molto meno la necessità di cambiarla.

Ipertermia e condizioni circolatorie

L’eventuale aumento della temperatura corporea comporta un aumento delle richieste metaboliche, cui possono sommarsi l’aumento della viscosità ematica e/o la riduzione della pressione arteriosa. Elementi, questi, che ostacolano la diffusione dell’ossigeno a livello cellulare. Ma l’ipertermia corporea può comportare un aumento della sudorazione e questa, se non rimossa prontamente, innescare il fenomeno già citato della macerazione.

Le lesioni da decubito nella loro evoluzione attraversano diversi stadi che vanno riconosciuti per la elaborazione di un corretto piano terapeutico. Per la valutazione di queste lesioni esistono diverse modalità di classificazione, ma tutte le suddividono in 4 stadi che in linea di massima possono essere così sintetizzati:

  • 1 stadio: la cute si presenta arrossata, eventualmente moderatamente edematosa e indurita. L’eritema non regredisce alla digitopressione, ma scompare in breve tempo alla eliminazione dello stimolo pressorio.
  • 2 stadio: si osserva perdita di sostanza superficiale (lieve abrasione); possibile la presenza di vescicola o bolla.
  • 3 stadio: si evidenzia una ulcera che tende a espandersi in larghezza e profondità, con interessamento dei tessuti sottocutanei. La lesione tende a essere più ampia in profondità che in superficie, per la già citata distribuzione a forma di cono rovesciato delle forze di pressione con base sul piano osseo. Il rischio d’infezione dell’ulcera è piuttosto elevato.
  • 4 stadio: il fenomeno ulcerativo giunge a interessare muscoli ed, eventualmente, tendini e ossa (possibile l’insorgenza di una setticemia).

diagnosieterapia

Complicanze possibili sono rappresentate da…

Infezioni

Agenti più frequentemente in causa sono: Clostridium, Stafilococco, Streptococco, E. coli, Pseudomonas aeruginosa. La piaga presenta un orletto edematoso e cianotico, essudato abbondante (talora maleodorante), febbricola; nei casi più gravi possono aversi flemmone e stato settico.

Osteiti e osteomieliti

La cute che ricopre l’arto si presenta arrossata, edematosa, tesa, dolente (artrite settica, pioarto).

Ascessi saccati

La proliferazione batterica sotto i bordi della lesione induce colliquazione tissutale; per progressione fra gli interstizi muscolari possono aversi raccolte purulente a distanza.

Degenerazione carcinomatosa

Evenienza piuttosto rara, si presenta come ulcera vasta e profonda a bordi e fondo vegetanti. Il tempo di latenza perché un’ulcera evolva in lesione neoplastica è molto lungo (media 22 a.), il tipo clinico è di Carcinoma squamocellulare.

In fase preventiva è assolutamente necessario procedere a una accurata valutazione delle situazioni di rischio relative al singolo caso su cui intervenire:

  • presenza di eventuali patologie metaboliche;
  • presenza di eventuali problematiche cardiovascolari;
  • stato di nutrizione del soggetto;
  • stato nutrizionale della cute;
  • condizioni psichiche;
  • livello socioculturale.

Condizioni, queste, che vanno assolutamente valutate e corrette, in quanto tutte in grado di influire fortemente nella realizzazione dello stato ulcerativo e, una volta realizzato, di interferire in maniera significativa sulle possibilità e sui tempi di guarigione.

Da ciò deriva che per una buona prevenzione e per un buon successo terapeutico in caso di ulcera, è indispensabile alcune Regole per una buona prevenzione e correzione dei fattori di rischio:

  • Migliorare la vascolarizzazione.
  • Migliorare l’ossigenazione dei tessuti.
  • Cambiare la posizione ogni 90’-120’.
  • Utilizzare presidi antidecubito (cuscini e materassini al silicone, ad esempio).
  • Riduzione o eliminazione delle forze di pressione, trazione o sfregamento attraverso una esatta postura che elimini la tensione muscolare e l’ostacolo al ritorno venoso, soprattutto a livello degli arti.
  • Utilizzo di materiali di contenimento e di protezione, ma che non esercitino pressione continua.
  • Mobilizzazione muscolare profonda.

E ancora:

  • Riposo su piani morbidi.
  • Postura adeguata, che rispetti la patologia del paziente e tenga conto delle sporgenze ossee sottostanti.
  • Detersione mediante acqua tiepida (l’aumento della temperatura accentua l’effetto sgrassante proprio dell’acqua) e detergenti eccessivamente acidi, non irritanti, e non sgrassanti.
  • Asciugatura per tamponamento e non per sfregamento.
  • Dopo la detersione applicare olii, idratanti, emollienti, preparati a base lipidica (aiutano a mantenere l’elasticità della cute).
  • Eliminazione di ogni piega e cucitura della biancheria personale e del letto.

E’ bene, inoltre, evitare…

  • Impacchi con creme e pomate: impediscono la perspiratio insensibilis aumentando il rischio della macerazione.
  • Utilizzo di sostanze alcooliche: riducono lo strato lipidico di rivestimento dell’epidermide.
  • Contatto diretto della pelle con tele cerate o di gomma: aumentano la temperatura cutanea, impediscono la perspiratio insensibilis, accentuano la sudorazione e aumentano il rischio della macerazione.
  • La pressione delle coperte sulla superficie cutanea.

Conclusioni

Le ulcere da decubito rappresentano una enorme sofferenza fisica e psicologica per l’individuo e un notevole dispendio economico per il SSN e per la società in generale, sia in termini di assistenza diretta (personale, strutture adeguate, presidi terapeutici, ecc.) sia di mancata produttività del paziente.

Un corretto utilizzo delle moderne conoscenze in tema di prevenzione e una loro corretta applicazione può ridurre in maniera significativa i casi di ulcera da decubito, con riduzione della popolazione sofferente e notevoli risparmi economici per il SSN.

Il corretto utilizzo dei moderni presidi terapeutici e assistenziali nel trattamento delle lesioni da decubito (utili, necessari, ma notevolmente costosi in termini assoluti: la salute non ha prezzo ma ha un costo), possono permettere una notevole riduzione dei tempi di guarigione e quindi, anche in questo caso, riduzione delle sofferenze fisiche e psichiche del soggetto malato e significativo vantaggio economico per il singolo e per l‘azienda Italia, derivanti da un più rapido recupero alla produttività del soggetto malato.

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