Dotto toracico

Come si sviluppa il dotto toracico?

I primi sacchi linfatici a svilupparsi sono i sacchi linfatici giugulari, appaiati al livello della giunzione delle vene giugulari e della succlavia interna. Le sacche linfatiche giugulari comunicano inferiormente con il singolo sacco linfatico retro peritoneale alla radice del mesentere dell’intestino e con la sacca linfatica che si trova sotto il diaframma, sulla parete addominale posteriore. La sacca retro peritoneale si sviluppa dalle vene mesonefriche (primitive del rene) e la vena cava primitiva. I plessi capillari e linfatici si espandono dalla sacca retro peritoneale ai visceri addominali e al diaframma. I canali che uniscono i sacchi linfatici giugulari alla cisterna diventano dotto toracico (o condotto linfatico sinistro) e dotto linfatico destro. Il sacco retro peritoneale stabilisce le connessioni con la cisterna, ma perde le sue connessioni con le vene vicine.

La vena principale perde le sue connessioni con le vene circostanti, ma produce la parte inferiore del dotto toracico. Le sacche linfatiche primitive si uniscono da collegamenti longitudinali, e ognuna si associa con i vasi linfatici che drenano verso aree specifiche. Nuovi vasi spuntano dal sistema linfatico primitivo e si estendono per la maggior parte dei tessuti del corpo, principalmente lungo il corso delle vene principali. I vasi linfatici non sono mai presenti nel sistema nervoso centrale, nelle meningi, nel bulbo oculare e nella cornea, nell’orecchio interno, nelle cartilagini, sull’epidermide e nella milza. Alla fine, i vasi linfatici sostituiscono le sacche linfatiche.

Il dotto toracico è una struttura tubolare di 2-3 mm di diametro, varia in lunghezza da 38-45 cm e si estende dalla seconda vertebra lombare alla radice del collo. Inizia nell’addome da una dilatazione triangolare, che si trova sulla parte anteriore del corpo nella seconda vertebra lombare, sul lato destro e dietro l’aorta, dal lato destro del diaframma. Si entra nel torace attraverso l’apertura aortica del diaframma tra l’aorta e la vena azygos. Nel mediastino posteriore, il dotto toracico si trova anteriormente alla colonna vertebrale, le arterie intercostali di destra e le vene emiazygos che lo attraversano fino ad arrivare alla vena azygos. Anteriori ad esso sono il diaframma, l’esofago e il pericardio. Il pericardio è separato da esso da una rientranza della cavità pleurica destra.

Al livello della quinta vertebra toracica, il dotto toracico inclina verso il lato sinistro per accedere al mediastino superiore e sale dietro l’arco aortico e la parte toracica dell’arteria succlavia sinistra, tra il lato sinistro dell’esofago e la pleura sinistra.

Nel collo, forma un arco che sorge a circa 3-4 cm (fino a 6 cm) sopra la clavicola e attraversa anteriormente la succlavia e le arterie e le vene vertebrali, nonché il tronco tireocervicale e i suoi rami.

È anche anteriore al nervo frenico e al bordo mediale del muscolo scaleno anteriore, ma è separato da questa struttura dalla fascia prevertebrale e dal tubercolo carotideo. Di fronte ad esso, ci sono l’arteria carotidea comune, il nervo vago e la vena giugulare interna. Si conclude con l’apertura ad angolo di giunzione della vena succlavia sinistra.

Il dotto toracico, al suo inizio, è circa uguale al diametro di una penna d’oca, ma diminuisce considerevolmente di calibro nel mezzo del torace e si dilata nuovamente prima della sua fine.

Generalmente, è flessuoso e ristretto a intervalli, presentando un aspetto varicoso. Non di rado, si divide a metà del suo corso in due vasi di dimensioni diverse che presto si riuniscono o si dividono in più rami, che formano una struttura a plesso.

Il dotto toracico, occasionalmente, si divide nella sua parte superiore in due rami, destro e sinistro: il sinistro termina nel modo usuale, mentre il destro si apre nella vena succlavia destra, in collegamento con il condotto linfatico destro. Al suo termine, è provvisto di una coppia di valvole che impediscono il passaggio del sangue venoso nel dotto.

Quali sono gli affluenti del dotto toracico?

Gli affluenti del dotto toracico sono i seguenti:

• Un tronco scende dai linfonodi posteriori intercostali degli spazi intercostali inferiori 6 o 7, aprendosi all’inizio del dotto su entrambi i lati.
• Nel torace, il dotto è unito, su entrambi i lati, da un tronco che drena le ghiandole linfatiche lombari superiori e perfora il crus del diaframma.
• Riceve anche gli efferenti dai linfonodi posteriori del mediastino e dal linfonodo posteriore intercostale in alto a sinistra dello spazio 6.
• La giugulare sinistra e il tronco succlavio (e talvolta dal tronco bronco mediastinale sinistro) si uniscono nel dotto; il tronco bronco mediastinale sinistro, però, di solito, si apre in modo indipendente nella giunzione della succlavia sinistra e le vene giugulari interne.
• Il dotto linfatico destro (dotto linfatico di Dexter) è lungo circa 1,25 cm, fluisce lungo il bordo mediale del muscolo scaleno anteriore alla radice del collo e termina nella vena succlavia destra, al suo angolo di incrocio con la vena giugulare interna; il suo orifizio è protetto da 2 valvole semilunari che impediscono il passaggio del sangue venoso nel dotto; il dotto linfatico destro riceve la linfa dal lato destro della testa e del collo attraverso il tronco giugulare destro, dall’estremità superiore destra attraverso il tronco della succlavia destra, e dal lato destro del torace, del polmone destro, del lato destro del cuore e da parte della superficie convessa del fegato attraverso il tronco bronco mediastinale destro; questi 3 tronchi si aprono frequentemente e separatamente nell’angolo di unione delle 2 vene.

La cisterna del chilo riceve i due tronchi linfatici lombari, a destra e a sinistra, e il tronco linfatico intestinale. I tronchi lombari sono formati dall’unione dei vasi efferenti dai linfonodi aortici laterali. Essi ricevono la linfa dagli arti inferiori, dalle pareti e dalle viscere del bacino, dai reni e dalle ghiandole surrenali. Il tronco intestinale riceve la linfa dallo stomaco, dall’intestino, dal pancreas, dalla milza e dalla parte inferiore e anteriore del fegato.

La struttura del dotto toracico è considerata simile a quella di una vena. Tuttavia, il condotto è più muscolare e la sua avventizia è meno delimitata. Il condotto toracico ha inoltre una lamina elastica interna che è più evidente nella porzione toracica. Le fibre muscolari lisce e longitudinali sono descritte anche nello strato sub endoteliale della sezione medio toracica. La parte cervicale è meno muscolare.

Quali sono le valvole del dotto toracico?

Alla giunzione linfo-venosa si trovano 3 tipi di valvole:

• Le valvole venose all’interno della vena giugulare (con 2 gradi di valvole semilunari) e la vena succlavia: le cuspidi di queste valvole si chiudono quando il riflusso del sangue le riempie;
• Le valvole ostiali sono bicuspidi e si estendono obliquamente attraverso la giunzione: impediscono al sangue di entrare nel dotto toracico;
• Il terzo tipo di valvole è del tipo ordinario trovato nel resto del dotto toracico; le loro cuspidi sono chiuse dal riflusso linfatico, tuttavia, gli ultimi 5 mm del condotto sono privi di valvole.

Quali sono gli strati del dotto toracico?

• Tunica intima: le superfici luminali e valvolari del condotto e della cisterna del chilo sono coperti dalle cellule endoteliali, che misurano 1-2 micron di spessore in corrispondenza della zona perinucleare, mentre le aree attenuanti del citoplasma sono sottili come 0,1 micron o anche meno. Le valvole bicuspidi sono formate da pieghe di 2 strati endoteliali con uno strato sottile di tessuto connettivo. Molte superfici sporgenti, piccole come un dito, e numerose vescicole di plasma lemma sono associate alle cellule endoteliali sulla superficie a valle delle valvole, mentre le cellule endoteliali sulla superficie a monte appaiono relativamente lisce e con poche vescicole;
• Tunica media: è lo spesso cappotto del dotto toracico e consiste in 4-9 strati di cellule muscolari lisce, organizzate all’interno in modo longitudinale, centrale ed obliquo, e a strati circolari esterni. Il mantello più spesso è presente nel dotto toracico addominale. La porzione toracica ha una parete di medio spessore e la porzione cervicale ha la parete più sottile. I fasci muscolari sono separati da abbondante tessuto connettivo. Le cellule muscolari lisce sono caratterizzate da grandi fasci di mio filamenti, e le lunghe assi sono parallele alle assi delle cellule.
• Tunica avventizia: è lo strato più esterno del dotto toracico. Si compone di un complesso tessuto connettivo che comprende i fibroblasti, le fibrille di collagene, i nervi e il vasa vasorum. Vicino alla tunica media, vi è uno strato di fibrille di collagene disposto prevalentemente in senso longitudinale. Questo strato si fonde con il tessuto connettivo circostante. La cisterna del chilo e il dotto toracico contengono il vasa vasorum e le fibre nervose mieliniche vicine al bordo esterno della tunica media.

Quali sono le varianti naturali del dotto toracico?

• Dotto toracico singolo che passa nel torace sul lato destro dell’aorta: lo attraversa a sinistra al livello della quinta vertebra cervicale e si apre nel sistema venoso; questo è il percorso più comune, con un’incidenza del 60-65%.
• Il dotto toracico può essere parzialmente raddoppiato e aprirsi nel sistema venoso sinistro; ciò si verifica nel 15-20% dei casi;
• Il dotto toracico si raddoppia durante tutto il suo percorso, un condotto su ciascun lato dell’aorta, i condotti aperti nel sistema venoso del corrispondente lato. Questa variazione anatomica si verifica nel 12-15% dei casi.
• Il dotto toracico può trovarsi sul lato destro dell’aorta in tutta la sua lunghezza e aprirsi nel sistema venoso nel 4% dei casi;
• Il dotto toracico può trovarsi sul lato sinistro dell’aorta in tutta la sua lunghezza e aprirsi nel sistema venoso sinistro nel 4% dei casi.
• L’anatomia del dotto può variare nei bambini con cardiopatia congenita complessa. Nei pazienti con destrocardia, legatura di massa periaortica sinistra dovrebbe venir considerata nei pazienti con chilo torace che persiste anche dopo la toracotomia del lato destro.

La parte finale del dotto toracico, nel sistema venoso, ha anche molte varianti. Potrebbe finire come un unico condotto nella vena giugulare sinistra interna, nella succlavia sinistra, o in modalità doppia, tripla, quadrupla.