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Distacco della retina

Distacco della retina
Curatore scientifico
Dr. Domenico De Felice
Specialità del contenuto
Oculistica

Che cosa è il distacco della retina?

Il distacco della retina è la separazione della retina dal tessuto sottostante all'interno dell'occhio. La retina è un tessuto estremamente sottile che riveste l'interno della parte posteriore dell'occhio. Quando ci guardiamo intorno, la luce dagli oggetti che stiamo cercando di vedere entra nell'occhio. L'immagine della luce è focalizzata su:

  • retina
  • cornea
  • lente

Questa luce che colpisce la retina provoca un complesso cambiamento biochimico all'interno degli strati della retina e questo, a sua volta, stimola una risposta elettrica in altri strati della retina. Le terminazioni nervose della retina trasmettono tali segnali elettrici al cervello attraverso il nervo ottico. All'interno di aree specifiche del cervello, questa energia elettrica viene elaborata per permetterci di vedere e capire quello che stiamo vedendo. La retina è stata paragonata alla pellicola di una macchina fotografica. Tuttavia, il film, una volta usato, ha un'immagine permanente su di esso. La retina, invece, si rinnova continuamente chimicamente ed elettricamente, e questo ci permette di vedere milioni di immagini diverse ogni giorno, senza che vengano sovrapposte. La retina ha le dimensioni di un francobollo e si compone di due zone:

  • parte centrale, chiamata macula
  • parte molto più periferica

Le cellule dei recettori della luce all'interno della retina sono di due tipi:

  • bastoncelli, per vedere in condizioni di illuminazione ridotta
  • coni, per avere acutezza di visione e vedere i colori

La retina periferica ci permette di vedere gli oggetti su entrambi i lati (visione periferica) e, quindi, fornisce la visione necessaria ad una persona per muoversi in modo sicuro. Tuttavia, poichè questa parte della retina contiene una minore concentrazione di coni, non permette la percezione dei dettagli visivi. La sua concentrazione maggiore di bastoncelli offre una migliore visione in condizioni di oscurità. Al contrario, la macula è una piccola zona centrale della retina che contiene un'alta concentrazione di coni. Di conseguenza, la macula permette la chiara visione centrale dei dettagli in attività come la lettura o l’infilare un ago. La macula è particolarmente sensibile ai cambiamenti circolatori, in particolare quelli che si verificano con l'invecchiamento, come la diminuzione del flusso sanguigno. La retina contiene:

  • rete di arterie di ramificazione, che fornisce il sangue che trasporta l'ossigeno e i nutrienti per la retina
  • rete di vene di accompagnamento, che porta il sangue via insieme con i prodotti di scarto del metabolismo della retina

La maggior parte dei casi di distacco della retina è il risultato di una rottura retinica, di un buco o di uno strappo. Queste rotture retiniche possono verificarsi quando il gel vitreale si separa dalla retina, di solito nelle parti periferiche della retina. Il vitreo è un gel trasparente che riempie due terzi della parte interna dell'occhio e occupa lo spazio davanti alla retina. La maggior parte delle rotture retiniche non sono il risultato di lesioni. Le rotture retiniche sono talvolta accompagnate da sanguinamento, se un vaso sanguigno della retina è incluso nello strappo. Molte persone, invecchiando, sviluppano la separazione del vitreo dalla retina. Tuttavia, solo una piccola percentuale di queste separazioni dal vitreo provocano delle rotture retiniche. Una volta che la retina è strappata, liquido del gel vitreale può quindi passare attraverso lo strappo e accumularsi dietro la retina. L'accumulo di fluido dietro la retina è ciò che separa (distacca) la retina dalla parte posteriore dell'occhio. Più il liquido si raccoglie dietro la retina, maggiormente l'entità del distacco della retina può progredire. Il distacco della retina quasi sempre colpisce un solo occhio alla volta. Il secondo occhio, tuttavia, deve essere controllato attentamente per monitorare eventuali segni di fattori predisponenti ad un futuro distacco.

Quali sono i sintomi del distacco della retina?

I sintomi iniziali di un distacco della retina o di una rottura retinica che precede lo stesso distacco possono essere:

  • luci lampeggianti
  • corpi mobili

Chiunque stia cominciando ad accusare questi sintomi dovrebbe consultare un oculista (oculista) per un esame della retina. Nel sostenere l'esame, sono utilizzate le gocce per dilatare le pupille del paziente e rendere l’esame più dettagliato e più facile. Sintomi di luci lampeggianti e corpi mobili possono essere spesso non associati ad una rottura o ad un distacco della retina e possono derivare da una separazione del gel vitreale dalla retina. Questa condizione si chiama distacco del vitreo posteriore (PVD). Le luci lampeggianti sono causate dalla trazione del gel vitreale sulla retina o dalla scioltezza del vitreo, che permette al gel vitreale di colpire la retina. Le luci sono spesso descritte come simili a striature ai bordi esterni degli occhi. I pulviscoli nell’occhio sono causati da condensazioni (solidifications piccolo) nel gel vitreale e spesso sono descritti dai pazienti come macchie, fili, o piccole mosche. Non esiste un trattamento sicuro per fare scomparire i corpi mobili. I pulviscoli di solito non sono associati con le lacrime della retina. Se il paziente manifesta un'ombra che colpisce ogni parte della visione, questo può indicare che una rottura retinica è progredita ad un distacco della retina. In questa situazione, si dovrebbe consultare immediatamente un oculista in quanto la situazione può essere critica. L'obiettivo per l'oculista è quello di fare la diagnosi e trattare la rottura retinica o il distacco prima che la zona maculare centrale della retina si stacchi.

Quali sono le cause del distacco della retina?

Gli studi hanno dimostrato che l'incidenza di distacco della retina, causato da rotture della retina, è piuttosto bassa e che colpisce circa una persona su 10.000 ogni anno. Molte rotture retiniche non progrediscono fino al distacco della retina. Tuttavia,si riconoscono molti fattori di rischio per lo sviluppo di un distacco della retina, tra cui:

  • alcune malattie degli occhi
  • chirurgia della cataratta
  • trauma per l'occhio

Il distacco della retina può verificarsi a qualsiasi età ma è più comune nei giovani adulti (25-50 anni) che sono molto miopi e nelle persone anziane dopo la chirurgia della cataratta.

A quali malattia si associa il distacco della retina?

Il distacco della retina può associarsi alle seguenti condizioni:

  • degenerazione a lattice della retina
  • miopia elevata
  • chirurgia della cataratta
  • operazioni dell’occhio
  • uso di certi colliri
  • infiammazione cronica degli occhi o uveite

La degenerazione a lattice della retina è un tipo di diradamento dei bordi esterni della retina, che si verifica nel 6%-8% della popolazione generale. La degenerazione a lattice è così chiamata perché la retina assottigliata assomiglia allo schema incrociato di un reticolo che contiene spesso piccoli fori. La degenerazione a lattice è più comune nelle persone affette da miopia. Questa tendenza a una degenerazione del reticolo si verifica perché gli occhi miopi sono più grandi di occhi normali e, di conseguenza, la retina periferica è allungata e più sottile. Fortunatamente, solo l'1% dei pazienti con degenerazione a lattice sviluppa un distacco della retina.

La miopia elevata (superiore a 5 o 6 diottrie di miopia) aumenta il rischio di un distacco della retina. Infatti, il rischio aumenta a 2.4% rispetto alolo 0. 06% del rischio di un occhio normale a 60 anni di età. (Diottrie sono unità di misura che indicano il potere delle lenti per concentrare i raggi di luce).

La chirurgia della cataratta, specialmente se l'operazione ha complicazioni, aumenta il rischio di un distacco della retina. Le cataratte sono aree di nuvolosità (opacità) che si formano nella lente. Dopo l'introduzione della chirurgia extracapsulare, un moderno metodo utilizzato quasi esclusivamente per la rimozione della cataratta, il rischio di distacco di retina è diminuito molto. Nella chirurgia extracapsulare della cataratta una parte della capsula del cristallino viene lasciata in sede in modo che il gel vitreale sia indisturbato. La facoemulsificazione è un tipo di chirurgia della cataratta extracapsulare che utilizza uno strumento ad altissima velocità a ultrasuoni per rompere e succhiare la lente offuscata degli occhi. La capsula che rimane negli occhi può, in un secondo tempo, diventare opaca e richiedere l'apertura tramite il laser. L’apertura della capsula aumenta il rischio di distacco della retina. Nella chirurgia intracapsulare della cataratta, metodo predominante tra il 1965 e il 1990, l'obiettivo intero viene rimosso. La capsula nella parte posteriore della lente, quindi, non è più in grado di tenere il gel vitreale in posizione. Di conseguenza, il gel vitreale viene spostato in avanti e la retina è sottoposta a una maggiore trazione che può portare alle lacrime della retina. Oggi, se la capsula si rompe a seguito di una complicanza insorta durante la chirurgia della cataratta extracapsulare, il gel vitreale può andare avanti e tirare sulla retina. Questa sequenza può portare ad una rottura retinica e ad un vero e proprio distacco della retina, soprattutto durante il primo anno dopo l'intervento chirurgico.

Come si cura il distacco della retina?

Nel distacco della retina i fori retinici o le lacrime possono essere trattati con la terapia laser o la crioterapia (congelamento) per impedire la loro progressione verso un vero e proprio distacco. Molti fattori determinano quali fori o lacerazioni devono essere trattati, tra cui:

  • tipo e posizione del difetto
  • coinvolgimento di sanguinamenti nella trazione della retina
  • presenza di uno degli altri fattori di rischio di cui sopra

Tre tipi di chirurgia oculare sono eseguiti per un reale distacco della retina:

  • sclerale
  • pneumoretinopessia
  • vitrectomia

Per molti anni, la chirurgia sclerale è stata il trattamento standard per il distacco della retina. L'intervento viene effettuato in una stanza d'ospedale in anestesia generale o locale. Alcuni pazienti permangono in ospedale durante la notte, mentre altri vanno a casa il giorno stesso. Il chirurgo identifica i fori o strappi sia attraverso il microscopio operatorio sia attraverso un faro che mette a fuoco (oftalmoscopio indiretto). Il foro o strappo è poi sigillato in uno di questi tre modi:

  • diatermia (una corrente elettrica che riscalda i tessuti)
  • criosonda (congelamento)
  • laser

Ciò si traduce nella formazione di tessuto cicatriziale attorno alla rottura retinica che la tiene permanentemente sigillata, in modo che il liquido non possa passare attraverso e dietro la retina. Una fibbia sclerale, che è fatta di silicone, plastica, o una spugna, è poi cucita alla parete esterna dell'occhio (sclera). Questa applicazione comprime l'occhio in modo che il buco o la lacerazione della retina venga spinto contro il muro esterno della sclera dell'occhio, che è stato rientrato dalla fibbia. La fibbia può essere lasciata in sede permanentemente. La fibbia di solito non è visibile perché si trova a metà strada intorno alla parte posteriore dell'occhio ed è coperta dalla congiuntiva (la copertura trasparente esterna dell'occhio), che è attentamente cucita su di esso. Comprimere l'occhio con la fibbia riduce anche ogni possibile trazione da parte del vitreo sulla retina. Una piccola fessura nella sclera permette al chirurgo di drenare parte del liquido che ha attraversato e o che è dietro la retina. La rimozione di questo fluido permette alla retina di appiattirsi contro la parete posteriore dell'occhio. Un gas o una bolla d'aria possono essere immessi nella cavità vitrea per aiutare a mantenere il foro o strappo in posizione corretta contro la fibbia sclerale fino a quando la cicatrizzazione è avvenuta. Questa procedura può richiedere il posizionamento particolare della testa del paziente (ad esempio, guardando in basso) in modo che la bolla possa salire e la rottura della retina abbia una migliore tenuta. Il paziente può camminare, mangiare e dormire con la testa rivolta verso il basso per 1-4 settimane per ottenere il risultato desiderato.

Pneumoretinopessia

La pneumoretinopessia è un nuovo metodo per la riparazione del distacco della retina. Di solito viene eseguita a livello ambulatoriale e in anestesia locale. Ancora una volta, il laser o la crioterapia sono utilizzati per sigillare il foro o strappo. Il chirurgo inietta poi una bolla di gas direttamente all'interno della cavità vitrea dell'occhio per spingere la retina distaccata contro la parete esterna dell'occhio (sclera). La bolla di gas si espande inizialmente e poi scompare nell'arco di due-sei settimane. Corretto posizionamento della testa nel periodo post-operatorio è di fondamentale importanza per il successo dell'operazione. Anche se questo trattamento è inadeguato per la riparazione di molti distacchi di retina, è più semplice e molto meno costoso rispetto alla chirurgia sclerale. Inoltre, se la pneumoretinopessia non riesce, la chirurgia sclerale può ancora essere eseguita.

In alcuni casi complicati o gravi il distacco della retina può richiedere un intervento più complicato chiamato vitrectomia. Questi distacchi sono quelli che sono causati dalla crescita di vasi sanguigni anormali sulla retina o nel vitreo, come avviene nel diabete avanzato. La vitrectomia viene utilizzata anche con:

  • enormi rotture retiniche
  • emorragia del vitreo (il sangue nella cavità vitreale che oscura la vista del chirurgo della retina)
  • ampio distacco trazionale della retina (tirando da tessuto cicatriziale)
  • membrane (tessuto extra) sulla retina
  • gravi infezioni negli occhi (endoftalmite)

L’intervento chirurgico viene eseguito in ospedale sotto anestesia generale o locale. Piccole aperture sono realizzate attraverso la sclera per consentire il posizionamento di una luce a fibre ottiche, una fonte di taglio (forbici specializzati), e una pinza delicata. Il gel vitreale dell'occhio viene rimosso e sostituito con un gas per riempire l'occhio e riposizionare la retina. Il gas viene poi assorbito e viene sostituito da fluidi naturali dell'occhio. Una fibbia sclerale viene spesso eseguita anche con la vitrectomia.

Quali sono le complicazioni di un intervento chirurgico per distacco della retina?

La visione offuscata può durare per molti mesi, e occhiali nuovi potrebbero essere necessari ed essere prescritti, soprattutto perché la fibbia sclerale potrebbe avere modificato la forma degli occhi. La fibbia sclerale può anche causare visione doppia (diplopia), interessando uno dei muscoli che controlla i movimenti degli occhi. Altre complicazioni possono comprendere:

  • elevata pressione all'interno dell'occhio (glaucoma)
  • sanguinamento nel vitreo, all'interno della retina, o dietro la retina
  • opacità del cristallino dell'occhio (cataratta)
  • abbassamento della palpebra (ptosi)

Inoltre, l'infezione può avvenire intorno alla fibbia sclerale o anche più ampiamente in un occhio (endoftalmite). Occasionalmente, la fibbia potrebbe essere necessario rimuovere.

Qual è la prognosi di un intervento chirurgico per distacco della retina?

La riparazione chirurgica del distacco della retina risulta essere un successo in circa l'80% dei pazienti. Con ulteriori interventi chirurgici, oltre il 90% delle retine sono riattaccate con successo. Diversi mesi possono passare, però, prima del ritorno della visione al suo livello finale. Il risultato finale della visione dipende, infatti, da diversi fattori. Per esempio, se la macula è stata staccata, la visione centrale raramente tornerà alla normalità. Anche se la macula non è stato staccata, parte della visione può essere ancora persa, anche se la maggior parte verrà recuperata. Se una bolla di gas o aria è stata inserita in un occhio durante l'intervento, mantenere il corretto posizionamento della testa è importante nel determinare il risultato finale. Uno stretto controllo da parte dell’oculista è quindi necessario. Studi a lungo termine hanno dimostrato che anche dopo il trattamento preventivo di un foro o rottura retinica, il 5%-9% dei pazienti può sviluppare nuove fratture nella retina, che potrebbero portare a un distacco della retina. Nel complesso, tuttavia, la riparazione di distacchi di retina hnnoa fatto passi da gigante negli ultimi 20 anni con il restauro della visione utile a molte migliaia di persone.

Quali sono i fattori di rischio per il distacco della retina?

Altri fattori di rischio per il distacco della retina sono:

  • trauma contusivo, come da palla da tennis o pugno, o da ferita penetrante da un oggetto appuntito
  • storia familiare di un distacco della retina
  • diabete

In circa il 5% dei pazienti con un distacco della retina di un occhio non-traumatico, ha un distacco successivamente anche nell'altro occhio. Di conseguenza, il secondo occhio di un paziente con un distacco della retina deve essere esaminato a fondo e seguito da vicino, sia da parte del paziente si dell'oculista.

Perché è obbligatorio curare il distacco della retina?

Uno strappo o un buco della retina che portano ad un distacco della retina periferica provocano la perdita della visione laterale o periferica. Quasi tutti coloro che ne sono colpiti sono poi soggetti ad un distacco della retina completo e alla perdita di tutta la visione, se il problema non viene riparato. L'ombra scura che oscura una parte della visione progredisce quasi sempre sino alla perdita di tutta la visione utile. Un riattacco spontaneo della retina è raro. La diagnosi precoce e la riparazione devono essere effettuate con urgenza in quanto il miglioramento visivo è molto maggiore quando la retina viene riparata prima che la zona maculare o centrale si stacchi. La riparazione chirurgica di un distacco della retina di solito riesce a riattaccare la retina, anche se più di una procedura può essere necessaria. Una volta che la retina viene riattaccata, la visione migliora e poi si stabilizza. Un riattacco di successo non sempre produce come risultato il recupero di una visione normale. La capacità di leggere dopo un intervento chirurgico di successo dipende dalla macula (parte centrale della retina) che è stata staccata e dalla misura del tempo durante il quale è stata staccata.

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