A cura di Cav. Dott.ssa Daniela Paoli – Ophthalmologist, Monfalcone (GO), Presidente A.N.P.I.G. ONLUS – associazione per i Pazienti affetti da Glaucoma e da malattie croniche della vista.
Con il termine glaucoma si intende uno spettro ampio di malattie oculari che hanno in comune una neuropatia ottica caratterizzata da specifiche e caratteristiche alterazioni morfologiche della papilla ottica e dello strato delle fibre nervose retiniche, oltre che da una riduzione del campo visivo.
Il glaucoma è una malattia multifattoriale, ma il principale fattore di rischio è una pressione oculare elevata. Il tono oculare è il principale fattore che viene trattato con terapia medica, laser o chirurgica.
Altri e importanti elementi di rischio sono la familiarità, l’età, l’etnia, la miopia, lo spessore corneale ridotto, l’ipotensione diastolica e fattori vasospastici e vascolari.
Molti di questi fattori contribuiscono a rendere più vulnerabile il nervo ottico e maggiormente soggetto a sviluppare un danno anatomico che si esplica con la perdita delle cellule ganglionari e con un danno funzionale, questo conferisce alla papilla ottica il caratteristico aspetto escavato.
Il glaucoma è una malattia ad alto impatto sociale, essendo la più importante causa di cecità irreversibile nel mondo. Nel 2010 è stato stimato che più di 60 milioni di persone ne erano affette ed è calcolato che il numero potrà raddoppiare nel 2040.
La malattia è classificata tradizionalmente nel Glaucoma Primario ad angolo aperto (POAG), con alcuni dei principali sottogruppi, e in Glaucoma Primario ad angolo chiuso. Glaucoma Congenito e Glaucomi secondari occupano altri due grandi capitoli di tale patologia. (Schema 1)
I diversi tipi di glaucoma
La classificazione del tipo di glaucoma ha una importanza rilevante, poiché offre al clinico la possibilità di impostare una corretta cura e gli elementi per formulare una prognosi.
Nella forma più diffusa, Glaucoma primario ad angolo aperto, la malattia è asintomatica e i disturbi sono aspecifici fino a una fase anche avanzata della malattia.
Questa forma interessa il 2% della popolazione adulta. Spesso, la diagnosi viene fatta in modo casuale durante una visita oculistica routinaria per la prescrizione degli occhiali. La diagnosi precoce per instaurare una efficace terapia rimane il migliore mezzo per mantenere la funzione visiva, quindi un calendario di visite ed esami, tenendo conto dei fattori di rischio principali.
Accanto alla misurazione della pressione oculare per il controllo della efficacia della terapia assegnata, irrinunciabile esame è il Campo Visivo che valuta il danno funzionale e la sua evoluzione. Da qualche anno OCT ed angio-OCT sono diventati esami molto utili per monitorare rispettivamente il danno progressivo delle fibre e il flusso sanguigno.
Molto importante, una volta fatta la classificazione, è la stadiazione. Questo permette di valutare sia le difficoltà pratiche del paziente nel rispettare la terapia assegnata, che di indirizzare le scelte terapeutiche verso un regime più leggero o verso scelte più drastiche, quali gli interventi chirurgici.
Uno dei metodi più efficaci per valutare lo stadio della malattia è il Difetto Medio (MD) oppure attraverso un algoritmo originale formulato dal dottor Paolo Brusini, Glaucoma Staging System; con questo mezzo vengono valutati più parametri, sia il difetto medio che la disomogeneità del difetto funzionale. Una progressione inaspettata del danno funzionale deve imporre una decisione terapeutica più drastica.
La terapia ha lo scopo di rallentare o fermare il glaucoma che, a tutti gli effetti, è una malattia neurodegenerativa, preservando la funzione visiva e la qualità della vita.
Ogni scelta terapeutica deve essere personalizzata in base allo stadio della malattia, alla evoluzione e alle aspettative di vita.
Un glaucoma si dice compensato quando l’evoluzione della malattia rileva una stabilità relativa dei test funzionali e strutturali, e il tono si mantiene nel range stabilito, chiamato pressione Target.
La scelta terapeutica iniziale consiste sempre in uno e successivamente più farmaci in forma di collirio.
I farmaci sono principi attivi somministrati in mono o pluri-dose e talora due principi attivi compatibili e\o sinergici vengono assemblati nello stesso preparato (schema 2). La terapia farmacologica deve sempre tenere conto delle possibili interazioni con i farmaci sistemici e della assuefazione causata dalla saturazione dei recettori dedicati al principio attivo.
Il glaucoma si ritiene scompensato quando gli esami per monitorare la malattia segnalano un peggioramento non identificabile con altre cause oculari o extraoculari, e quando la pressione oculare non risulta più controllabile con i colliri.
Quando la terapia medica non è sufficiente, non è efficace o il paziente manca di compliance e fatica ad aderire alla terapia, si possono scegliere altre opzioni, quali il trattamento Laser, la Chirurgia perforante, o non perforante (schema 3).
Curare il glaucoma
La Terapia Medica del Glaucoma, secondo le linee guida della Società Europea del Glaucoma (EGS), deve iniziare con un collirio con un solo principio attivo che, se non efficace, va sostituito con un altro principio attivo e, solo in seconda istanza, si usano preparati che includono più principi attivi.
Qualora la terapia medica non fosse sufficiente, viene scelta l’opzione del trattamento laser, che avrà modalità differenti di applicazione a seconda del tipo di glaucoma.
Iridotomia Yag laser (YLPI) nel glaucoma ad angolo stretto, SLT nel glaucoma ad angolo aperto. La tecnica ALT da qualche anno è stata quasi abbandonata e sostituita con la SLT o trabeculoplastica selettiva, poiché quest’ultima risulta efficace ma soprattutto ripetibile e priva di effetti collaterali. La ciclofotocoagulazione viene utilizzata prevalentemente nei glaucomi refrattari.
Nella terapia chirurgica, ancora oggi, l’intervento maggiormente efficace risulta essere la trabeculectomia, questa produce una microfistola che drena l’umore acqueo sotto la congiuntiva.
Questo intervento, definito perforante, pur essendo datato, mantiene il tono oculare per un tempo prolungato, ma non è privo di effetti collaterali e di rischi, se eseguito da mani non esperte. L’indicazione rimane se gli interventi non perforanti hanno perso efficacia o non hanno funzionato affatto.
Fra gli interventi non perforanti ricordiamo la sclerectomia profonda, la viscocanalostomia e la canaloplastica. Questi interventi vengono eseguiti prevalentemente da mani esperte e mirano a ristabilire il drenaggio dell’umore acqueo.
Recentemente, sono stati inseriti nel mercato sanitario nuovi dispositivi classificati come minimamente invasivi (MIGS).
Con questi device la scelta terapeutica chirurgica viene più facilmente considerata già nei primi stadi della malattia, specie se il glaucoma non risulta ben compensato anche per una scarsa compliance del paziente.
Le opzioni sono di vario tipo, ma la filosofia di queste procedure rimane quella di minimizzare gli effetti collaterali, le complicanze ed i numerosi controlli da una parte e dall’altra di by-passare la restrizione dei liquidi intraoculari mediante una mini-chirurgia del trabecolato o mediante shunts sopracoroideali.
