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Approfondimento del dr. Antonio Iannetti, Gastroenterologo Endoscopista Digestivo, Specialista in Gastroenterologia Malattie del Fegato e Medicina Interna.
Il reflusso gastro-esofageo è definito come il “passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell'esofago, senza compartecipazione della muscolatura gastrica e addominale".
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è descritta come quell’insieme di sintomi dolorosi e/o fastidiosi, generati dal refluire nell'esofago del contenuto gastrico. Il reflusso gastroesofageo di per sé è un fenomeno fisiologico, se occasionale e asintomatico, o se causa piccoli disturbi saltuari.
Come si diagnostica il reflusso gastroesofageo?
Per stabilire la causa della malattia da reflusso, oltre agli esami ematici specialistici e la ricerca del sangue occulto fecale, due sono le indagini di imaging da eseguire: la gastroscopia e l’ecografia addominale.
Se vengono diagnosticate patologie che giustifichino la sintomatologia, la malattia da reflusso sarà secondaria alla patologia evidenziata (esofagite, calcolosi biliare, connettivopatia, acalasia, diabete o altro). Se invece i sintomi non sono giustificati da lesioni organicamente dimostrabili, come l'esofagite erosiva o ulcerosa, si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease), proprio per distinguerla dalla GERD (Gastro-EsophagealReflux-Disease).
La NERD è caratterizzata dalla presenza dei sintomi del reflusso, ma senza danno mucoso esofageo. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La NERD non è esattamente una malattia funzionale, perché il problema reflusso è documentabile alla pH-Impedenzio-metria delle 24 ore.
La pH-impedenziometria esofagea/24 ore (MII- pH/24) è un’indagine di secondo livello, cioè da effettuare dopo gli esami base, che sono la gastroscopia e l’ecografia dell’addome. Essa consiste nel registrare la quantità e la durata dei reflussi nelle 24 ore, mettendoli in relazione ai sintomi.
È riservata a casi specifici, individuati dallo specialista gastroenterologo, e consente di sotto-classificare i pazienti con in tre categorie:
- Categoria 1: pazienti con tracciato pH-impedenziometrico patologico, con un reflusso patologico, che potrà essere acido, non acido o misto.
- Categoria 2: pazienti con esofago ipersensibile, ovvero senza un reflusso patologico, ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso documentato alla pH-Impedenzio-metria, che potrà essere acido, non acido o misto. Quindi sono reflussi, considerati nell’ambito della normalità, rispetto al tracciato pH-impedenzio-metrico delle 24 ore, ma che determinano sensazioni dolorose.
- Categoria 3: pazienti affetti da pirosi funzionale. Sono coloro che hanno sintomi da reflusso, non avendo né un reflusso patologico, né un’associazione positiva tra sintomi e reflussi evidenziati al tracciato pH-Impedenzio-metrico. Questi Pazienti rientrano nella classificazione dei disturbi funzionali e spesso presentano anche sintomi dispeptici e sindrome dell’intestino irritabile, come pure disturbi psicologici, quali ansia e/o depressione.
In particolare, per porre indicazione alla terapia chirurgica, endoscopica o laparoscopica, è essenziale verificare una corrispondenza tra i reflussi, documentati dal tracciato pH-impedenzio-metrico, e i sintomi lamentati dal paziente.
Altro esame di fisiopatologia, importante per la diagnosi, è la manometria esofagea, per definire la tonia del cardias e la motilità dell’esofago. Oggi è utilizzata la manometria ad alta definizione, che rileva, con maggior dettaglio, le anomalie e la loro sede. Questo esame è essenziale per la diagnostica differenziale, cioè per escludere che ci sia una malattia motoria dell’esofago.
La dieta contro il reflusso
La dietoterapia consiste in regole alimentari e comportamentali, che sono auspicabili sempre. La terapia farmacologica è spesso necessaria: antiacidi ed antisecretivi. Talora, nei casi ribelli, lo specialista gastroenterologo prescriverà farmaci che agiscono innalzando la soglia del dolore e regolano la motilità intestinale, agendo sul Sistema Nervoso Enterico.
Il ricorso alla chirurgia andrà riservato ai casi che non rispondono alla terapia medica ed a casi particolari, che saranno valutati di volta in volta dal gastroenterologo.
Fisioterapia posturale per la malattia da reflusso gastroesofageo
La terapia meccanica riabilitativa della malattia da reflusso è un’alternativa o, comunque, una possibilità complementare, per ridurre, se non abolire, il ricorso ai farmaci.
Ho provato, su alcuni specifici pazienti, la Rieducazione Posturale Globale (RPG), come metodica fisioterapica, applicata alla Malattia da Reflusso Gastro Esofageo.
Naturalmente, è fondamentale un’accurata selezione diagnostica, effettuando tutti gli esami di primo livello su indicati e, talora, anche quelli di secondo livello. Soprattutto, vanno effettuati tutti gli accertamenti, che possano escludere con certezza patologie organiche, anche gravi, come il cancro dell’esofago o dello stomaco o delle vie biliari.
Sui pazienti affetti da forme lievi e/o funzionali, sto verificando, se pure su un numero limitato di casi, un trend positivo di risposta alla fisioterapia. La rieducazione posturale globale è una tecnica messa a punto da P.E. Souchard, un fisioterapista francese, sulla scorta delle intuizioni di F. Mèzières, che mira al ripristino di una condizione di “omeostasi” dell’organismo e alla rimozione dei compensi, messi in atto con la correzione della morfologia del corpo.
La tecnica della rieducazione posturale prevede un ri-allungamento dei muscoli anti-gravitari. Quando l’organismo subisce un trauma, uno stimolo doloroso, un condizionamento a una postura fissa e prolungata nel tempo, reagisce contraendo ed accorciando la muscolatura tonica. Questo avviene, nel caso della malattia da reflusso gastro-esofageo, per il muscolo diaframmatico.
La tecnica prevede di recuperare l’equilibrio morfologico e le corrette lunghezze muscolari. L’ernia iatale è il passaggio di parte dello stomaco al di sopra del muscolo diaframma. Nel 90% dei casi si tratta di ernia da scivolamento ed è un fenomeno modificabile con un trattamento meccanico conservativo, quale la rieducazione posturale globale (RPG).
Infatti, oltre alle altre cause note del reflusso gastro-esofageo R.G.E. (rilasciamento sfinteriale, ipersecrezione cloridro-peptica, alterazioni della motilità gastrica) un’alterata meccanica diaframmatica e respiratoria possono essere concause importanti. L’alterazione posturale può favorire l’insorgenza di reflussi gastro-esofagei e di ernia gastrica iatale.
Il diaframma è il muscolo principale della respirazione e si trova in una posizione centrale, ricca di contatti con altri organi, tra i quali lo stomaco. Nel tempo, esso tende alla rigidità e quindi all’accorciamento, abbassandosi e perdendo la sua fisiologica forma a cupola, con sempre meno escursione espiratoria, fino ad arrivare a quello che si definisce in gergo “blocco inspiratorio”, con una respirazione superficiale e con piccole escursioni. Ciò provoca un abbassamento dello iato esofageo, con tensione e iperdistensione dei legamenti tra diaframma ed esofago, con una costante pressione del diaframma sullo stomaco e possibilità di reflusso. Ecco perché occorre riportare il diaframma al suo funzionamento fisiologico.
Relazione tra alterazioni posturali e sistema gastro-esofageo
Il diaframma ha rapporti intimi con molti elementi del mediastino, come il pericardio parietale, al quale è connesso tramite i legamenti freno-pericardici.
Il pericardio, in questo caso, gioca un ruolo meccanico di tèndine, perché a sua volta ha contatti con lo sterno, tramite i legamenti sterno-pericardici superiori e inferiori, con le vertebre, tramite i legamenti vertebro-pericardici e con le coste, che a loro volta hanno rapporti con le vertebre cervicali e la nuca, tramite i muscoli sternocleidomastoideo e scaleni.
Questi fasci e legamenti del mediastino assumono il ruolo di “tèndine” del diaframma, che, se diventa troppo rigido e corto, tenderà a portare la nuca in avanti, aumentando la cifosi dorsale ed alterando la meccanica esofagogastrica.
L’esofago è unito alla colonna vertebrale tramite espansioni muscolari e fibrotendinee ed è destinato a subire le variazioni della postura. In un soggetto con ipercifosi avremo un brachiesofago. L’accorciamento dovrà essere risolto con un’opportuna fisioterapia.
L’esofago, divenuto abnormemente corto, provoca una trazione verso l’alto, iperdistendendo le sue connessioni con il diaframma e favorendo l’erniazione dello stomaco verso l’alto. Altre alterazioni posturali favoriscono le ernie iatali, come una postura con iper-lordosi dorsale, che si presenta con il capo allineato e petto in fuori e tende alla verticalizzazione della sua fisiologica curva dorsale. L’atteggiamento di “petto in fuori” è mantenuto a scapito di un costante abbassamento del centro frenico e di una forte rigidità delle fibre posteriori del diaframma, le quali, abbassandosi più del dovuto, provocano un’iperpressione costante sullo stomaco, con allontanamento della giunzione esofago-gastrica. Questo atteggiamento, con la nuca in posteriorizzazione e dorso piatto, mette in forte tensione anche gli elementi del mediastino tra cui l’esofago stesso.
Quindi, l’iperlordosi lombare può tirare in alto la giunzione esofago-gastrica con tendenza all’erniazione gastrica.
Trattamento meccanico
È importante che il fisioterapista conosca le cause meccaniche, che determinano il problema, per effettuare un trattamento mirato sulla postura globale e sul diaframma. Il trattamento avviene con il paziente supino. Si comincia con il lavoro sul respiro, per ottenere il rilasciamento, l’allungamento e la flessibilità del diaframma e la risalita del centro frenico in fase espiratoria.
Poi si continua con le correzioni posturali, come ad esempio la correzione dell’iperlordosi lombare o dell’ipercifosi dorsale.
Manovra di svincolo gastrico
Questa manovra è molto efficace. L’obiettivo è quello di riportare lo stomaco in cavità addominale. A volte, bastano pochi millimetri per ridurre di molto la sintomatologia. Il Fisioterapista, dopo aver flessibilizzato la respirazione del paziente, ottenendo una corretta risalita delle fibre posteriori del diaframma, pone le mani al di sotto dell’incrocio esofago-gastrico, a livello dello stomaco, esercitando una leggera pressione e successiva trazione sulla porzione pilorica e sul legamento rotondo dello stomaco.
In questo modo si riescono ad ottenere risultati positivi in breve tempo.
Il trattamento osteopatico del reflusso gastrico
Il trattamento osteopatico è una possibile alternativa o integrazione alla fisioterapia posturale. Deve essere pianificato in base alla valutazione clinica del caso specifico.
L’indicazione sarà posta dal gastroenterologo e la terapia osteopatica avrà lo scopo di ripristinare il corretto equilibrio omeostatico, di normalizzare l’attività del sistema nervoso autonomo a livello della giunzione gastroesofagea, di promuovere una corretta circolazione linfatica e di normalizzare le “disfunzioni somatiche”, che causano questa patologia. Spesso l’osteopata tratterà strutture distanti dall’area interessata, ma le relazioni tra i vari distretti corporei sono numerose e si definiscono “catene funzionali”, con relazioni di tipo anatomico, neurologico, fasciale, embriologico e circolatorio.
Le strutture possibile oggetto del trattamento osteopatico sono:
- Sistema nervoso autonomo, tramite i segmenti vertebrali, che innervano esofago e stomaco.
- Vertebre e coste, per trattare eventuali disfunzioni strutturali.
- Diaframma toracico.
- Diaframmi corporei, per normalizzare i rapporti pressori.
- Vertebre dorso-lombari (D10-L2-3), considerando la contiguità anatomica e l’inserzione del diaframma a questo livello, e di altre strutture anatomiche coinvolte.
- Vertebre cervicali C3-4-5 (nervo frenico).
- Gangli del sistema nervoso autonomo (ganglio celiaco).
- Base del cranio e rapporti tra occipite-atlante-epistrofeo, verificando mancanza di compressioni a carico del nervo vago.
- Strutture viscerali (stomaco, esofago, duodeno, esofago, ecc…) e relativi mezzi legamentosi di connessione e sospensione.
In genere, sono sufficienti poche sedute per verificare se l’approccio osteopatico è indicato nel caso specifico. Il trattamento osteopatico, anche se non risolutivo, potrà essere di aiuto per controllare la sintomatologia, con un minore ricorso ai farmaci.
