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Conosci davvero la causa della tua stitichezza?

Ultimo aggiornamento – 14 aprile, 2020

Intestino e Stitichezza: le Cause
Indice

A cura di

Prof. Antonio Iannetti, specialista in Gastroenterologia a Roma. 


Prima di dare una definizione della stipsi o stitichezza, occorre ricordare che, nel 99% dei soggetti sani, le evacuazioni sono comprese tra 3 a settimana e 3 al giorno (Connell et al. BMJ 1965) e solo un terzo dei soggetti stitici lamenta evacuazioni infrequenti: la maggioranza lamenta evacuazioni difficoltose.

Si può parlare di stipsi, dunque, quando:

  • l’evacuazione avviene con difficoltà e sforzo;
  • le feci sono dure e secche (vedi la scala di Bristol);
  • l’evento è infrequente (2 volte a settimana o meno);
  • è presente la sensazione d’incompleto svuotamento.

Questo quadro sintomatologico deve essere presente nel 25% dei casi e perdurare da 90 giorni.

In condizioni di normalità, le feci giungono al retto, distendono l’ampolla e determinano lo stimolo. A quel punto, si rettilineizza l’angolo retto-anale e si rilascia lo sfintere anale interno, determinando l’espulsione del bolo fecale.

La stipsi è definita funzionale o idiopatica quando non è dovuta a una malattia organica, come un tumore, un’ostruzione, una malattia sistemica o metabolica, come la connettivite o il diabete.
La stipsi funzionale può essere classificata in stipsi da rallentato transito, se il transito è lento lungo tutto l’intestino, o da difetto espulsivo, se il problema è localizzato a livello della regione ano-rettale.

La stipsi cronica idiopatica può presentarsi con difficoltà evacuativa, assenza di stimolo o ambedue i sintomi.

Come si diagnosticano le cause della stitichezza?

Il gastroenterologo indagherà su tutte le possibili cause di stitichezza, che possono essere relative a patologie endocrinologiche o metaboliche, a gravidanza, a patologie gastrointestinali, come tumori o neoplasie. In tali casi, si parla di stipsi secondaria.

Lo specialista gastroenterologo valuterà clinicamente il paziente, con la sua anamnesi, che comprende la storia personale, le abitudini dietetiche, l’eventuale utilizzo di farmaci. Egli farà un esame fisico al paziente, per escludere cause secondarie, ispezionando la regione perineale e interna del retto. L’anoscopia permette di visualizzare gli ultimi centimetri dell’intestino e l’orifizio anale.

Sulla base della valutazione clinica, lo specialista gastroenterologo deciderà alcuni esami ematici da effettuare, per vedere se ci sono problemi organici, valutando gli indici di flogosi, la funzionalità tiroidea, eventuali allergie o intolleranze, come ad esempio la celiachia, o altro.

Esami strumentali di imaging

Tra gli esami radiologici, sempre meno indicazioni trova l’Rx di tutto l’apparato digerente, previa somministrazione di bario. Per valutare il piccolo intestino, si utilizza l’Rx Tenue Seriato o il Clisma del Tenue. Oggigiorno, si preferiscono l’Entero-TC e l’Entero-RM.

L’esame radiologico che valuta il tratto finale dell’intestino è il clisma opaco, che si esegue iniettando dall’ano un liquido radiopaco, per visualizzare l’interno del colon e per documentare eventuali ostruzioni. Nella maggior parte dei casi, si effettua tale esame con tecnica del doppio contrasto, cioè con insufflazione di aria, per una maggiore aderenza del mezzo di contrasto alle pareti viscerali e una conseguente migliore visibilità.

Più moderno e sovrapponibile al clisma opaco è la TC-Colografia o Colonscopia Virtuale, che visualizza anche gli organi viciniori al colon. Questo esame, come del resto anche il suo antenato, il clisma opaco, non è esente da discomfort, in quanto il paziente deve preparare il suo intestino con lassativi e subire da sveglio l’insufflazione di aria.

Un esame radiologico molto utile e non invasivo per la diagnosi della stipsi è il “Tempo di Transito Intestinale”. Il paziente ingoia alcune palline radiopache e dopo 96 ore si verifica, con una lastra in bianco all’addome, dove esse si trovano, se ancora all’interno del canale digestivo. Sulla base di ciò, si deduce il tipo di stipsi, da rallentato transito o espulsiva.

Il metodo endoscopico di imaging, cioè la colonscopia, rimane l’esame gold standard di primo livello, perchè fa vedere direttamente l’interno del viscere, verifica un’eventuale ostruzione o restringimento di natura meccanica e permette di prelevare campioni di tessuto per esame istologico e di resecare i tumori piccoli, che si chiamano polipi, eventualmente presenti.

In casi selezionati, consente la dilatazione del viscere. L’esame è eseguibile in sedazione, cioè mentre il paziente dorme e non avverte nessun fastidio o dolore, utilizzando, sotto controllo del medico anestesista, un ipnoinducente molto maneggevole, che viene metabolizzato in pochi minuti.

Bristol Scala delle Feci

Diagnostica fisiopatologica

Il test fisiopatologico per la funzionalità anorettale è la manometria dell’anoretto, che serve a valutare la pressione sfinteriale e le variazioni pressorie all’interno nel canale, in rapporto alla stimolazione. L’esame si esegue inserendo un piccolo catetere, con un palloncino gonfiabile, dentro l’ano, e misurando la pressione dello sfintere, sia in condizioni basali che dopo gonfiamento del palloncino. Si esegue contestualmente la prova di espulsione del palloncino stesso.

Recentemente, è disponibile la manometria ad alta risoluzione, High Resolution Manometry (HRM), i cui vantaggi sono l’acquisizione della pressione in tempo reale e ad alta risoluzione, con rapida raccolta dei dati, rappresentazione completa in 3 D dell’ano e facilità di posizionamento del catetere.

Questa evoluzione della manometria tradizionale offre vantaggi tecnici, come un algoritmo per l’identificazione del RRAI (riflesso retto-anale inibitorio), la correzione dei movimenti involontari del pavimento pelvico, il rilevamento simultaneo delle pressioni intra-rettali, con facile passaggio alla manometria rettale in 3D ad alta definizione.

L’esame di imaging dell’atto funzionale è la registrazione radiologica della defecazione, chiamato defecografia. La defecografia può essere eseguita tradizionalmente, cioè con un apparecchio radiologico standard e registrando l’atto defecatorio, con il paziente posizionato su di una vuota, dopo aver riempito il retto di una pappa gelatinosa radiopaca.

La defecografia è l’equivalente dello studio radiologico dinamico della deglutizione. L’esame così eseguito corrisponde ai reali eventi fisiologici e dà importanti indicazioni sulle eventuali modificazioni anatomiche del paziente, che, quasi sempre, si sono determinate a seguito delle errate abitudini evacuative, come nel caso del “retto da sforzo”, e mostra le anomalie anatomiche durante l’atto espulsivo.

Giova sin da ora enfatizzare il concetto che non è unicamente correggendo chirurgicamente il difetto anatomico che si risolve il problema. Va corretta prima l’anomalia funzionale, che porta alla deformazione anatomica. Per fare un esempio, se un paziente ha un retto da sforzo per una dissinergia addomino-pelvica, in quanto non rilascia lo sfintere anale durante il ponzamento, e il quadro radiologico mostra un rettocele, è inutile operare il rettocele se prima non si è effettuata una rieducazione fisioterapica, “insegnando” a rilasciare l’ano durante la defecazione.

Spesso, nella donna, si associa la visualizzazione della cavità vescicale e della cavità uterina, eseguendo di fatto una colpo-cisto-defecografia, che è la variante più spesso utilizzata. Questa visione d’insieme è necessaria per programmare interventi operatori correttivi sul pavimento pelvico.

La defeco-RM è lo stesso esame della defecografia, effettuato però in Risonanza Magnetico Nucleare. Ha lo svantaggio che deve essere eseguito in posizione supina, che quindi non riproduce esattamente la fisiologia dell’atto defecatorio. Ha però il vantaggio di poter contestualmente esaminare in maggiore dettaglio gli organi viciniori, come la vescica, l’utero e lo scavo del Douglas.

Riconosciuta la stipsi e le sue cause: come curarla?

La terapia della stipsi deve partire da misure dietetico–comportamentali. Successivamente, se necessario, si prescriveranno terapie farmacologiche e riabilitative del pavimento pelvico, a seconda delle risultanze degli accertamenti.

In casi molto selezionati, si pone indicazione alla terapia chirurgica, che è di vario tipo, a seconda che si tratti di una stipsi da rallentato transito o da difetto espulsivo. Soprattutto in questa seconda evenienza, la correzione delle anomalie anatomiche, createsi per ponzamenti errati, deve essere preceduta da una terapia medica e da una rieducazione fisioterapica pelvica, per evitare che il danno organico si riproponga.

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