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Quali esami sono più utili per la diagnosi del glaucoma. Il follow-up efficace

Ultimo aggiornamento – 14 aprile, 2020

Glaucoma: esami da fare
Indice

A cura di Cav. Dott.ssa Daniela Paoli – Ophthalmologist, Monfalcone (GO), Presidente A.N.P.I.G. ONLUS – associazione per i Pazienti affetti da Glaucoma e da malattie croniche della vista. 


Il glaucoma è una malattia ad alto impatto sociale, essendo la più importante causa di cecità irreversibile nel mondo. È stato stimato che circa 60.5 milioni di persone ne erano affette nel mondo nel 2010 e questo numero salirà a circa 111.8 milioni nel 2040. In Italia 800mila persone ne soffrono, con una prevalenza di circa il 2,5 % nella popolazione di etnia caucasica sopra i 40 anni.

Nel glaucoma la prevenzione attuabile è la secondaria, mediante la diagnosi precoce e la limitazione della progressione, o la terziaria, volta a contenere gli esiti più complessi della malattia. Perché la prevenzione risulti davvero efficace deve essere condivisa con i principali attori della patologia, per primi i pazienti con gli oftalmologi, quindi ortottisti e infermieri di oftalmologia, spesso impegnati in informazione ed esami strumentali.

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In quali casi sono utili i controlli oculistici?

Il 90% di ciò che apprendiamo passa attraverso ciò che vediamo. La vista è il bene più prezioso che abbiamo. Se esistono fattori di rischio o predisponenti alla malattia glaucomatosa, la visita oculistica completa deve essere fatta precocemente, poiché esistono forme giovanili, seppur rare, di glaucoma.

Nella maggioranza dei casi, la visita che si effettua dopo i 40 anni, in occasione dei primi disturbi accomodativi legati alla presbiopia, è una ottima occasione per valutare tutti i possibili fattori di rischio che contribuiscono, insieme alla predisposizione genetica, all’insorgenza della malattia.

In che cosa consiste il follow-up efficace?

Il glaucoma è una malattia cronica e degenerativa, aver fatto la corretta diagnosi del tipo di glaucoma e aver dato la giusta terapia, non basta.

Il compito del medico oculista è quello di seguire il paziente con visite, esami strumentali e adattamenti personalizzati della terapia, che mirino a rallentarne l’evoluzione o a fermare il decadimento delle capacità visive, evitando, prevenendo o curando gli effetti collaterali legati ai farmaci prescritti.

Non esiste un follow-up univoco per tutti i pazienti con glaucoma, ognuno dei malati dovrebbe avere una sua tabella di marcia da rispettare, tenendo conto del tipo e dello stadio di avanzamento del suo glaucoma, della sua età e quindi aspettativa di vita, e delle patologie sistemiche e generali da cui è affetto e che possono aumentare il rischio di peggioramento.

Il follow-up è efficace quando soddisfa tutte le esigenze per il singolo paziente e porta come risultato al rallentamento della malattia.

Quali esami vengono praticati di routine nel follow-up? Quando devono essere effettuati?

L’oculista per prima cosa dovrà fare un accurato esame della struttura dell’occhio del paziente per potersi orientare sui principali rischi aggiuntivi al glaucoma. Una malattia diabetica o degenerativa, o una allergia a determinati medicamenti, devono far riflettere sia sulla cadenza dei controlli che sulle terapie più adeguate.

L’esame del fondo oculare, segnando tutte le caratteristiche, non deve essere saltato anche in tempi ove strumenti sofisticati possono fornire immagini di particolari che l’occhio dell’osservatore non può cogliere.

Poiché il fattore di rischio più importante per l’evoluzione del glaucoma è l’aumento della pressione oculare, il tono oculare è un esame imprescindibile che va sempre eseguito in tutti i controlli, rilevando sempre la distanza della misura dall’ora in cui è stata instillata o assunta la terapia. Questo dato, oltre che chiarirci se il paziente ha un glaucoma ipertensivo o senza pressione, ci indicherà se la terapia intrapresa ha raggiunto l’efficacia attesa o è ancora insufficiente.

Il campo visivo è la rilevazione, attraverso uno strumento chiamato perimetro, della visione periferica del paziente, poiché solitamente è la visione periferica la prima a essere intaccata dal glaucoma.

Il campo visivo è eseguito oggi con perimetri automatici computerizzati, che si avvalgono di stimoli luminosi bianchi e che variano di intensità e grandezza, lasciando costante la posizione. Questo permette di ricostruire una mappa precisa della estensione visiva del soggetto esaminato, rivelando zone mancanti (scotomi), ove la visione si è rarefatta o è andata perduta. Lateralmente, l’estensione della visione periferica è circa 120°, ma nel glaucoma si studiano i 30° centrali, ove sono più frequentemente presenti i difetti della malattia.

Le moderne tecniche mirano, con strategie mirate, a ridurre i tempi di esecuzione dell’esame che mediamente è di 15-20 minuti per i due occhi in un soggetto collaborante. L’esame è fondamentale non soltanto per la diagnosi e la stadiazione, ma anche e soprattutto per il follow-up e per seguire la progressione della malattia.

campo oculare

Poiché le principali forme di glaucoma sono, ad angolo stretto e ad angolo aperto con tutti i vari fenotipi e sottogruppi, è indispensabile sapere se il paziente ha un angolo stretto o aperto, poiché le terapie dovranno essere molto differenti.

Un esame indispensabile sicuramente al momento della diagnosi, ma utile in alcuni casi anche successivamente, è la gonioscopia, esame eseguibile con più tipi di lenti dotate di uno specchio e che fornisce informazioni sulla forma e distanza fra piano dell’iride e superficie interna della cornea. Questo esame può essere ottenuto anche con mezzi ottici OCT, fornendo cosi immagini riproducibili e ottenute senza un contatto con l’occhio.

Un esame divenuto ormai parte della routine della visita del paziente glaucomatoso è la pachimetria, si tratta della misurazione dello spessore corneale centrale che nella normalità varia fra 515 e 580 micron.

Questa misurazione è bene effettuarla se possibile, al momento del sospetto o della possibile diagnosi di glaucoma. Il tonometro di Goldmann, che è quello largamente usato in ambulatori e ospedali per misurate la pressione oculare, è infatti tarato per dare risposte valide su valori di pachimetria medi, esistono individui o situazioni che portano valori superiori o inferiori di spessore corneale e questo inevitabilmente può creare falsi positivi o falsi negativi della malattia.

Per imaging nel glaucoma si intendono alcuni esami che catturano mediante immagini ad alta risoluzione, la struttura della parte intraoculare del nervo ottico, la papilla, e delle sue componenti.

Glaucoma: esami

L’OCT (Fig.2) oggi è diventato la tecnica più utilizzata. L’esame dura pochi secondi, ha una risoluzione di pochi micron e ricostruisce mediante sezioni tomografiche la struttura di retina e nervo ottico, potendo essere stampata rivista e confrontata nel tempo, rappresenta oggi un mezzo molto utile per valutare la progressione della malattia e naturalmente l’efficacia della terapia.

Da qualche anno si è aggiunta una nuova opzione l’Angio-OCT  (Fig.3) che offre immagini, senza utilizzare mezzi di contrasto, della vascolarizzazione.

esame occhio: glaucoma

Quale cadenza devono avere visite ed esami?

Non esiste una cadenza fissa e valida per tutti gli individui.

Il tipo di glaucoma va individuato, assegnato uno stadio alla malattia e, controllando ogni paziente anche valutando l’influenza di malattie e terapie sistemiche sulla malattia glaucomatosa, dare un programma di appuntamenti di massima, rivedibile e correggibile a qualunque evento avverso o imprevisto.

Se la malattia non ha una progressione veloce ma rimane controllata, il paziente viene controllato ogni 6-8 mesi con visita completa ed esame del campo visivo. Gli esami strutturali possono essere effettuati, a seconda di caso e stadio ogni 15-18 mesi o anche più se la situazione non si deteriora.

Sempre utile è l’esame della superficie oculare e una accurata registrazione dei disturbi legati alla terapia antiglaucomatosa che renderanno il paziente, se presenti, meno aderente alle indicazioni date.


**L’associazione Nazionale per i Pazienti con Glaucoma ANPIG ha sviluppato, con la collaborazione di diversi Centri Universitari, un sistema di monitoraggio attraverso un database Glaucoma Management System (GMS) agganciato ad una app MyGlaucoma, che offre al paziente in tempo reale, i dati della visita se sono stati registrati sul database GMS.

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