Cartella clinica

Cos’è una cartella clinica?

La cartella clinica, o cartella medica, non è altro che l’insieme dei documenti che raccolgono le informazioni diagnostico-terapeutiche relative ad un paziente, con lo scopo di arrivare ad avere un quadro completo del suo stato di salute e, di conseguenza, poter determinare, se necessario, la corretta cura da somministrare.

Sulla cartella clinica viene annotato, infatti, tutto ciò che succede al paziente durante il ricovero in ospedale come, ad esempio, i referti del pronto soccorso, gli esami fatti durante la degenza, i loro risultati, i medicinali assunti, i parametri vitali, gli interventi subiti e così via. La cartella clinica è, quindi, il documento principale che testimonia tutto quello che succede ad un paziente durante il suo ricovero. 

Richiesta per la cartella clinica

Ogni paziente durante il ricovero e dopo le dimissioni ha il diritto di richiedere la propria cartella clinica, anche se ogni struttura ha la facoltà di decidere il costo della copia, l’iter da seguire per richiederla ed i tempi di consegna. In particolare, i soggetti autorizzati a richiedere la cartella clinica sono:

• il diretto interessato (per i minorenni la richiesta deve essere fatta dai genitori o dal tutore);
• i legittimi eredi;
• chiunque sia in possesso dell’apposita delega del diretto interessato;
• l’Autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale, limitatamente alle notizie di competenza;
• i medici che la richiedono per scopi scientifici o statistici (ad esclusione dei dati personali del paziente a meno che non ci sia stato apposito consenso);
• chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti.

Cartella clinica elettronica

La cartella clinica informatizzata o elettronica, è stata introdotta dall’Emendamento sulle Semplificazioni approvato dalle Commissioni Affari Costituzionali e Attività Produttive della Camera in vigore dal 12 febbraio 2012. Il suo scopo è quello di accorciare le tempistiche della burocrazia sanitaria, eliminare le spese inutili e rendere il Sistema Sanitario Nazionale più efficiente per i cittadini.

La cartella clinica elettronica, infatti, raccoglie tutti i dati clinici del paziente su un supporto informatico, integrato al servizio delle Aziende Ospedaliere ma, a differenza della cartella clinica basic, tali informazioni sono più protette e, soprattutto, più facilmente accessibili dal paziente e/o dai medici autorizzati. In passato era vista semplicemente come una copia della cartella clinica cartacea, mentre oggi, essendo informatizzata, consente la gestione immediata di tutti i dati clinici del paziente, permettendone la condivisione e l’aggiornamento in maniera semplice ed istantanea.

Delega ritiro cartella clinica

La cartella clinica può essere richiesta e rilasciata, per ovvi motivi di privacy, soltanto all’intestatario della stessa, munito di un documento di riconoscimento; in alcuni casi, però, la cartella clinica può essere rilasciata ad un delegato, provvisto del proprio documento di riconoscimento, di quello del delegante e della delega scritta.

A tal proposito, è utile ricordare che esiste un fac simile del modello di delega per il ritiro della documentazione sanitaria, che è possibile scaricare e compilare in caso di necessità.

Normativa per la cartella clinica

Secondo il D.M. del 05/08/1977, la cartella clinica deve contenere delle informazioni ben precise quali: la diagnosi di entrata, l’anagrafica del paziente, l’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami specifici svolti, la diagnosi effettuata, la terapia indicata e gli esiti della stessa.

Gli operatori sanitari sono tenuti a compilare la cartella clinica quotidianamente, in modo che le informazioni presenti nella stessa siano sempre corrette ed aggiornate; questo è molto importante poiché la cartella clinica è un atto pubblico, quindi, di conseguenza, ogni alterazione della stessa costituisce reato di falso materiale e, per incompletezza dei contenuti, il responsabile può essere denunciato per reato di falso ideologico.

Infine, tutte le informazioni riportate all’interno della cartella clinica devono rispondere a determinati criteri quali:

• rintracciabilità (possibilità di poter risalire a tutte le attività svolte durante il ricovero);
• chiarezza (testo leggibile e comprensibile);
• veridicità (dati corretti)
• accuratezza (relativa, ad esempio, ai controlli di qualità);
• pertinenza (presenza di informazioni inerenti la salute del paziente);
• completezza (esistenza di tutti i dati associati al paziente), ed essa deve obbligatoriamente essere conservata nella struttura ospedaliera per un minimo di vent’anni.