Fascioliasi

Quali parassiti causano la fascioliasi?

Esistono due specie di trematodi che causano fascioliasi:

• Fasciola hepatica
• Fasciola gigantica

Sono vermi a forma di foglia, abbastanza grandi da essere visibile a occhio nudo (da adulto il F. hepatica misura 20-30 mm x 13 mm; il F. gigantica invece misura 25-75 mm x 12 mm). La malattia che causano è simile.

Quanto è frequente la fascioliasi negli uomini?

Fino a poco tempo, i casi umani erano abbastanza sporadici, ma ora sono in crescita, stando a quanto viene segnalato da Europa, Americhe e Oceania (dove si è verificata la trasmissione solo della F. hepatica) e da Africa e Asia (dove le due specie si sovrappongono). L'OMS stima che almeno 2,4 milioni di persone siano state infettate in più di 70 Paesi nel mondo, con diversi milioni a rischio. Nessun continente è esente da fascioliasi, ed è probabile che, ove siano segnalati casi di animali, esistano anche casi umani.

Qual è il ciclo di vita della fascioliasi?

Il ciclo di vita di fascioliasi è complesso. Coinvolge un ospite finale (dove vive la verme adulto), un ospite intermedio (dove gli stadi larvali del verme si sviluppano) e un vettore (che include piante acquatiche adatte).

Il processo inizia quando animali infettati (bovini, ovini, bufali, asini e maiali, ma anche cavalli, capre, dromedari, cammelli, lama e altri erbivori) defecano nelle fonti di acqua dolce. Dal momento che il verme vive nei dotti biliari di tali animali, le uova vengono evacuate nelle feci e si schiudono in larve che si annidano in un particolare tipo di lumaca d'acqua (l'ospite intermedio).

Una volta nella lumaca, le larve si riproducono e infine un numero maggiore di larve viene rilasciato nell'acqua. Queste larve nuotano attraverso le piante acquatiche o semi-acquatiche nelle vicinanze, dove si attaccano alle foglie e steli e formano piccole cisti (metacercarie). Quando le piante con le piccole cisti attaccate vengono ingerite, agiscono come vettori di infezione. Il crescione e la menta acquatica sono buoni impianti per la trasmissione della fascioliasi, ma le larve incistate possono si trovare anche su molti altri tipi di verdure. L'ingestione di metacercarie libere galleggianti sull'acqua (forse staccate dal vettore della piante) può essere un'altra possibile modalità di trasmissione.

Quali sono i sintomi della fascioliasi?

Dopo che le larve vengono ingerite con il cibo o con acqua contaminati,  inizia il periodo di incubazione della durata di pochi giorni fino a qualche mese. Questo è seguito da una fase acuta e cronica clinica.

• Fase acuta: la fase acuta, che dura 2-4 mesi, inizia quando i vermi immaturi penetrano la parete intestinale e del peritoneo, la membrana protettiva che circonda gli organi interni. Da qui, perforano la superficie del fegato e si fanno strada attraverso i suoi tessuti fino a raggiungere i dotti biliari. Questa invasione uccide le cellule del fegato e provoca un'intensa emorragia interna. I sintomi tipici sono febbre, nausea, un fegato gonfio, eruzioni cutanee e dolore addominale estremo.
• Fase cronica: la fase cronica inizia quando i vermi raggiungono i dotti biliari, dove maturano e iniziano a produrre le uova. Queste uova vengono rilasciate nella bile e raggiungono l'intestino, dove sono evacuate nelle feci, completando così il ciclo di trasmissione. I sintomi includono dolore intermittente, ittero e anemia. Si possono verificare anche pancreatite, calcoli biliari e super-infezioni batteriche. I pazienti con infezioni croniche sviluppano indurimento del fegato (fibrosi) come risultato di un'infiammazione di lungo termine.

Come si effettua la diagnosi?

La diagnosi di fascioliasi può essere effettuata sulla base del quadro clinico, in base all'analisi di alcune abitudini del paziente (come il consumare verdure crude), sulla rilevazione dei valori eosinofilia (eosinofili sangue > 500-1000 per ml di sangue), e sulle evidenze tipiche a degli esami a ultrasuoni o della tomografia computerizzata. La conferma della diagnosi si basa su diversi tipi di tecniche diagnostiche.

• tecniche parassitologiche per individuare le uova di Fasciola in campioni di feci; il loro costo e sensibilità può variare a seconda del tipo utilizzato; possono essere impiegati solo in fase cronica; alcuni di queste tecniche consentono di quantificare l'intensità dell'infezione (quindi di stimare la sua gravità);
• tecniche immunologiche per rilevare anticorpi specifici dei vermi in campioni di siero o antigeni specifici in campioni di siero o feci; di solito sono più sensibili rispetto alle tecniche paratossicolgiche comunemente utilizzate; il rilevamento degli anticorpi non consente la distinzione tra le infezioni attuali, recenti e passate;la loro capacità di quantificare l'intensità di infezione è controversa; i test delle feci sono più facili da eseguire e meglio accettati da persone in aree endemiche;
• tecniche molecolari come la reazione a catena della polimerasi sono ancora in fase sperimentale.

Poiché fascioliasi è principalmente diffusa nei Paesi in via di sviluppo, la qualità delle tecniche diagnostiche è importante quanto la loro accessibilità e l'applicabilità in questi contesti.

Qual è il trattamento della fascioliasi?

Il triclabendazolo, l'unica medicina raccomandata dall'OMS contro fascioliasi, è attivo contro entrambi i parassiti immaturi e adulti, e può quindi essere impiegata durante le fasi acute e croniche.

I tassi di guarigione sono elevati, mentre le reazioni avverse dopo il trattamento sono generalmente temporanei e lievi.

Le dosi raccomandate sono di 10 mg/kg di peso corporeo somministrato in dose singola, sia nella pratica clinica sia negli interventi di prevenzione di chemioterapia. Nella pratica clinica, quando si verifica il fallimento del trattamento, il dosaggio può essere aumentato fino a 20 mg/kg di peso corporeo in due dosi separate ogni 12-24 ore di distanza.

Come va gestita la fascioliasi per la salute pubblica?

Dal punto di vista della salute pubblica, il controllo della fascioliasi umana si basa principalmente su un trattamento tempestivo con triclabendazolo, una misura che cura gli individui infetti e previene lo sviluppo di morbilità avanzate.

Nelle zone in cui si verificano sporadicamente casi di fascioliasi, per affrontare la malattia è sufficiente affidare la gestione del caso clinico individuale all'ospedale locale. Nelle aree endemiche, invece, dovrebero essere adottati protocolli diagnostici adattati all'ambiente socio-economico delle aree, e il triclabendazolo dovrebbero essere messo a disposizione dei centri di salute periferici, con l'obiettivo di facilitare l'accesso alle cure.

Nelle comunità in cui sono raggruppati i casi, dovrebbe essere prevista  la possibilità di effettuare una grande distribuzione di anthelminthic (chemioterapia preventiva) nei sottodistretti, villaggi o comunità in cui si verifica il raggruppamento di più casi.

La chemioterapia preventiva in questi focolai può essere implementata come un trattamento mirato sui bambini in età scolare (5-14 anni), di solito la popolazione con la più alta incidenza e intensità di infezione, o come trattamento universale (somministrazione di massa, o MDA) di tutta la popolazione residente. In tali zone, la diagnosi a livello individuale non è necessaria; decisioni sul trattamento si basano piuttosto su una valutazione dell'incidenza della malattia sulla salute pubblica.

Un certo numero di Paesi sta attuando il controllo di fascioliasi mediante l'uso di triclabendazolo. Gli esempi che seguono mostrano alcuni dei diversi approcci attuati:

• gestione dei singoli casi a seguito di un protocollo diagnostico semplificato (in Vietnam);
• screening di massa nelle zone sospette, seguito da trattamento di casi positivi (in Egitto);
• trattamento mirato dei gruppi di popolazione ad alto rischio, in particolare i bambini, che vivono in aree endemiche (in Bolivia);
• MDA di intere comunità identificate come altamente endemiche (in Perù).

Quali sono gli interventi di sanità pubblica complementari per la fascioliasi?

Il tattamento tempestivo con triclabendazolo è il modo più rapido per controllare morbilità associata con fascioliasi. Tuttavia, il trattamento deve essere integrato, ove possibile, con misure che mirano a ridurre i tassi di trasmissione, tra cui:

• informazione, educazione e comunicazione, promuovendo la coltivazione di verdure in acqua priva di inquinamento fecale e accurata cottura delle verdure prima del consumo;
• misure veterinarie di sanità pubblica, tra cui il trattamento di animali domestici e l'obbligo di rispettare la separazione tra l'allevamento e gli esseri umani;
• misure ambientali, quali il contenimento degli ospiti intermedi e il drenaggio dei pascoli.