Quando parliamo di pavimento pelvico, tendiamo istintivamente a pensare alle donne in gravidanza o dopo il parto, ma è riduttivo: infatti, anche le donne che non hanno avuto figli, gli sportivi, chi svolge lavori pesanti o semplicemente chiunque invecchi è potenzialmente a rischio di sviluppare problematiche legate al pavimento pelvico.
La domanda allora sorge spontanea: dovremmo occuparci del nostro pavimento pelvico sempre, come facciamo con altri aspetti della nostra salute? Ne abbiamo parlato con l'urologo Daniele Porru.
È davvero necessaria una valutazione preventiva anche senza sintomi?
Esistono vari argomenti a favore della valutazione preventiva del pavimento pelvico:
- funzione educativa: molte donne non hanno consapevolezza della corretta funzione del pavimento pelvico e potrebbero non riconoscere segni precoci di problemi;
- prevenzione: alcuni clinici riportano che valutazioni preventive potrebbero identificare fattori di rischio (parto, stipsi, sport ad alto impatto) e suggerire strategie preventive;
- gradualità dei sintomi: i problemi del pavimento pelvico spesso si sviluppano gradualmente, e la consapevolezza precoce potrebbe prevenire peggioramenti.
La valutazione è certamente raccomandata nelle donne in gravidanza, particolarmente prima del parto, nelle donne con sintomi di incontinenza, prolasso, dolore pelvico; inoltre, dopo il parto, soprattutto se traumatico, prima di interventi ginecologici ed in presenza di fattori di rischio specifici.
La maggior parte delle linee guida suggerisce che le donne senza sintomi specifici dovrebbero concentrarsi sulla consapevolezza piuttosto che su valutazioni cliniche sistematiche.
Non esiste, però, ad oggi, un’età “standard” evidence-based per avviare una valutazione preventiva strutturata del pavimento pelvico in donne asintomatiche; le principali raccomandazioni sono più opportunistiche e basate su fasi di vita/rischio che su uno screening anagrafico di popolazione.
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La cornice NICE (National Institute for Health and Care Excellence) per prevenzione/valutazione e gestione non chirurgica dei disturbi del pavimento pelvico si applica alle donne dai 12 anni in su, ma non equivale a indicazione a “screening interno” di routine in assenza di sintomi.
Dunque, la decisione dovrebbe essere individualizzata in consultazione con un professionista sanitario, considerando fattori personali come età, storia ostetrica, attività fisica e storia familiare.
Quali sono i segnali d'allarme che dovrebbero spingere a rivolgersi a uno specialista?
I segnali d’allarme di un sospetto disturbo del pavimento pelvico che dovrebbero portare a invio specialistico e/o a valutazione urgente, soprattutto quando il quadro non è compatibile con una disfunzione “funzionale” isolata o quando c’è rischio di complicanza hanno una priorità variabile.
Richiedono una valutazione specialistica rapida o immediata i seguenti sintomi:
- ritenzione urinaria acuta, incapacità a urinare, distensione vescicale o dolore sovrapubico importante, per possibile ostruzione/o per causa neurologica;
- ematuria macroscopica (o ematuria microscopica persistente “non spiegata”) associata a disturbi della minzione;
- incontinenza fecale improvvisa o nuova perdita di controllo di gas/feci con segni neurologici o con diarrea severa, sangue, febbre;
- dolore pelvico acuto importante o disuria con febbre/brividi;
- sospetta fistola uro-genitale o retto-vaginale, soprattutto postpartum o post-chirurgia/radioterapia;
- prolasso “non riducibile” o associato a ritenzione urinaria.
Ecco, invece, le valutazioni con priorità breve/differibile:
- prolasso sintomatico o rapido peggioramento;
- incontinenza urinaria moderata-severa, o con significativo impatto funzionale, o refrattaria a procedure conservative;
- sintomi di svuotamento persistenti (getto debole, esitazione, sensazione di svuotamento incompleto) o sintomi del basso apparato urinario complessi;
- incontinenza fecale o stipsi ostruttiva;
- dolore genito-pelvico severo o persistente soprattutto se interferisce con attività/sessualità o non risponde a misure iniziali;
- disfunzione sessuale dolorosa nuova, in particolare se associata a secchezza severa, sanguinamento post-coitale, lesioni, storia oncologica/radioterapia.
In cosa consiste effettivamente una valutazione?
La valutazione pelvica non è un singolo test, ma comprende:
- anamnesi ed esame obiettivo, con eventuali test mirati che variano in base al problema sospettato: incontinenza/urgenza, prolasso, dolore, disfunzioni evacuative, esiti di parto o chirurgia, etc;
- esame perineale e vulvo-vaginale esterno;
- valutazione del perineo;
- test funzionali come l'osservazione del perineo a riposo e durante contrazione;
- esame vaginale interno;
- stima del compartimento anteriore/apicale/posteriore;
- capacità di eseguire una contrazione corretta (e di rilassare);
- ricerca di ipertono/riflesso di guardia, dolore alla palpazione dei levatori/otturatori interni, trigger points, dolore parauretrale;
- esame rettale (se indicato);
- valutazione di tono sfinteriale, coordinazione in spinta (“dissinergia”), eventuali masse, dolore, prolasso rettale/rettocele funzionale, riflessi.
Differenze tra approccio maschile e femminile: ci sono momenti chiave diversi?
Vediamo le differenze che emergono:
Contesto femminile
È più frequente la necessità di valutare il supporto dei compartimenti, esiti ostetrici e interazione con vagina e apparato riproduttivo.
L’esame interno è tipicamente vaginale (oltre al rettale quando indicato) e per la quantificazione della forza si usano frequentemente palpazione e strumenti come perineometri/manometria.
Vediamo i momenti più delicati:
- pre-gravidanza o inizio gravidanza;
- postpartum (soprattutto dopo parto operativo, lacerazioni severe, sintomi urinari/ano- rettali o dolore);
- perimenopausa/menopausa (nuovi sintomi urinari, prolasso, dolore/dispareunia);
- prima di chirurgia pelvica e nel follow-up;
- sport ad alto impatto/sollevamento intenso.
Contesto maschile
Nell'uomo è più centrale l’interazione con prostata/uretra prostatica, esiti di chirurgia (soprattutto prostatectomia) o radioterapia; il prolasso non è un tema clinico tipico, mentre lo sono i disturbi della minzione (spesso multifattoriali) e la sindrome dolorosa pelvica cronica.
L’esame interno è per lo più rettale con eventuale valutazione anale/perineale; la quantificazione strumentale, quando serve, è spesso con manometria anale, EMG o eco perineale/transrettale in casi selezionati.
Ecco i momenti da tenere d'occhio:
- pre e post-prostatectomia;
- dopo radioterapia pelvica o chirurgia pelvica;
- disturbi della minzione importanti in età medio-avanzata;
- dolore pelvico cronico.
Sport e pavimento pelvico: ci possono essere delle conseguenze negative?
Sì, lo sport ad alto impatto (corsa, salti, CrossFit) e gli sport con alti carichi (pesistica/powerlifting) possono essere associati a manifestazioni negative sul pavimento pelvico, in particolare comparsa/peggioramento di sintomi durante l’attività (più che come “danno strutturale certo” a lungo termine).
Vediamo le conseguenze negative descritte più spesso:
- incontinenza urinaria, soprattutto da sforzo, durante esercizi: è il fenomeno più riportato: perdita con corsa, salti, double-unders, box jumps, sprint, etc. La UI risulta più frequente negli sport ad alto impatto rispetto ad attività a basso impatto;
- impatto ripetuto e aumenti pressori potrebbero superare temporaneamente la capacità di supporto;
- in alcuni atleti/atlete si osservano quadri di difficoltà al rilasciamento con dolore perineale, dispareunia, sintomi irritativi urinari;
- l’associazione con incontinenza fecale è meno “tipica” dell’atleta giovane rispetto alla IU, ma possono emergere urgenza evacuativa, soiling, o difficoltà evacuativa.
Quali sono i tre errori da evitare per proteggere il pavimento pelvico?
Per counselling clinico “di base” i 3 errori quotidiani più rilevanti (perché aumentano ripetutamente la pressione intra-addominale o favoriscono disfunzioni evacuative/urinarie) sono questi:
Spingere per evacuare (straining) e “trattenersi” con stipsi cronica
Lo straining ripetuto è un driver importante di sintomi (peggioramento di prolasso, incontinenza, dolore) e cronicizza dissinergie.
Sarebbe bene evitare la permanenza prolungata sul WC e preferire una postura facilitante (anche con rialzo piedi).
Sollevare/spingere/tirare carichi con apnea (Valsalva)
Ad esempio, portare le buste della spesa, sollevare i bambini, spostare degli scatoloni, alzarsi da seduta con un “blocco” addominale.
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Si raccomanda di “espirare nello sforzo” e ridurre carico/ripetizioni; in pazienti sintomatiche può essere utile insegnare il timing di attivazione prima di tosse/sollevamento, se appropriato.
Abitudini minzionali “protettive” ma maladattive
Si sconsiglia di urinare “per sicurezza” molto spesso perché riduce la capacità funzionale e rinforza l'urgenza e la frequenza.
Si raccomanda una educazione a timing quando indicato e contrazione della muscolatura pelvica (esercizi di Kegel) eseguiti correttamente/supervisionati secondo percorso conservativo.
Fonti:
Medscape - Pelvic Floor Dysfunction: Prevention and Non-surgical Management
