Il fegato può accumulare grasso per molto tempo senza dare segnali evidenti, mentre l’attenzione del paziente e dei medici è concentrata magari sulla glicemia, sulla pressione o sui livelli di colesterolo. È proprio questa capacità di procedere in maniera poco evidente a rendere la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD) una delle questioni emergenti per la diabetologia.
Il tema è stato portato al centro del 31esimo congresso nazionale della Società Italiana di Diabetologia (SID), che richiama l’attenzione soprattutto sulle persone con diabete di tipo 2: in questa popolazione l’accumulo di grasso nel fegato è particolarmente frequente e il problema principale diventa individuare in tempo chi sta già sviluppando un danno epatico più avanzato.
Cos’è la MASLD e perché non è soltanto “fegato grasso”
La MASLD comprende un insieme di condizioni caratterizzate dalla presenza di grasso nel fegato associata a fattori di rischio metabolici, tra cui diabete di tipo 2, obesità, ipertensione e alterazioni dei lipidi. Non tutti i pazienti seguono però lo stesso percorso. Nella forma più semplice si osserva una steatosi isolata, cioè un accumulo di grasso che non è accompagnato da una significativa infiammazione o da un danno evidente delle cellule epatiche.
In una parte dei pazienti il quadro può invece evolvere nella MASH, la steatoepatite associata a disfunzione metabolica. In questo caso il grasso si accompagna a infiammazione e danno degli epatociti. È proprio il passaggio verso questa forma a rendere più importante il monitoraggio, perché con il tempo può comparire la fibrosi, cioè la formazione progressiva di tessuto cicatriziale all’interno dell’organo.
La fibrosi può modificare gradualmente la normale architettura del fegato e comprometterne la funzione. Nei quadri più avanzati la progressione può portare alla cirrosi e alle sue complicanze, comprese l’insufficienza epatica e lo sviluppo di un tumore del fegato. Questo non significa che ogni persona con steatosi arriverà a queste forme gravi: la MASLD comprende infatti situazioni molto differenti, ed è proprio per questo che diventa importante distinguere chi presenta soltanto accumulo di grasso da chi mostra già segni di progressione.
Fino al 70% dei pazienti con diabete può essere interessato
Il rapporto tra malattia epatica metabolica e diabete è particolarmente stretto. Secondo Riccardo Bonadonna, presidente eletto della Società Italiana di Diabetologia, il problema MASLD/MASH può riguardare fino al 70% dei pazienti con diabete mellito. Una percentuale che rende il fegato uno degli organi da tenere in considerazione nella gestione complessiva della malattia metabolica.
Il rischio è che il monitoraggio si concentri principalmente sui parametri più conosciuti del diabete, mentre l’alterazione epatica rimane sullo sfondo. Glicemia, colesterolo e altri indicatori metabolici vengono normalmente controllati, ma nel frattempo il fegato può continuare ad accumulare grasso e, in alcuni pazienti, sviluppare un processo infiammatorio e fibrotico.
È da questo problema che nasce la stima secondo cui circa due milioni di italiani potrebbero convivere con il fegato grasso senza saperlo. Il dato sottolinea soprattutto la necessità di riconoscere meglio la malattia nelle popolazioni più esposte, senza però considerare automaticamente ogni persona con diabete o obesità come affetta da una forma avanzata di malattia epatica.
Il vero problema è capire chi sta sviluppando fibrosi
Dal punto di vista clinico, trovare del grasso nel fegato è soltanto una parte del problema. La sfida più importante è individuare quali pazienti presentano già infiammazione e fibrosi e sono quindi maggiormente esposti a una progressione della malattia.
La steatosi semplice può infatti rimanere limitata, mentre la comparsa di danno cellulare e tessuto cicatriziale modifica il quadro. Più la fibrosi progredisce, maggiore diventa il rischio che il fegato perda gradualmente la propria normale struttura e funzione. È proprio questa evoluzione a poter condurre, nei casi più avanzati, verso cirrosi e altre complicanze.
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Per i servizi di diabetologia il tema assume quindi un peso crescente. Il fegato rappresenta uno dei principali e, proprio perché il danno può procedere senza manifestazioni evidenti nelle fasi iniziali, la capacità di riconoscere i soggetti più a rischio diventa particolarmente importante.
Diabete, obesità, pressione e lipidi fanno parte dello stesso quadro
La MASLD è strettamente inserita nel contesto della disfunzione metabolica. Diabete di tipo 2, obesità, ipertensione e alterazioni dei grassi nel sangue rappresentano parte del quadro attraverso cui la malattia viene oggi interpretata.
Questo spiega anche perché il tema sia diventato centrale per i diabetologi. Un paziente con diabete può presentare contemporaneamente più fattori di rischio metabolico e, nello stesso tempo, un accumulo di grasso nel fegato non ancora riconosciuto. Valutare il rischio epatico significa quindi osservare la salute metabolica nel suo insieme e non limitarsi a un singolo valore delle analisi.
La distinzione tra MASLD e MASH aiuta inoltre a evitare una semplificazione frequente. Avere grasso nel fegato non significa automaticamente avere una forma infiammatoria avanzata, così come non significa essere destinati alla cirrosi. La progressione riguarda soltanto una parte dei pazienti, ma è proprio quel gruppo che deve essere identificato il prima possibile.
Una malattia che può avanzare senza farsi notare
La stima dei due milioni di italiani potenzialmente inconsapevoli descrive soprattutto la natura poco evidente del problema. Nelle prime fasi, l’accumulo di grasso nel fegato può non attirare l’attenzione e la malattia può essere scoperta nel corso di controlli effettuati per altre ragioni.
La questione diventa ancora più rilevante considerando che fino al 70% dei pazienti diabetici potrebbe essere interessato da MASLD o MASH. La priorità è distinguere le forme più semplici da quelle nelle quali sono già comparsi infiammazione e fibrosi, perché è proprio da questa differenza che dipende il rischio di progressione.
Il cosiddetto “fegato grasso”, quindi, non è sempre una condizione innocua né inevitabilmente destinata a peggiorare. Comprendere in quale fase si trovi la malattia è il passaggio decisivo, soprattutto nelle persone che presentano diabete, obesità, ipertensione o alterazioni dei lipidi. Ed è su questa identificazione precoce che la diabetologia sta concentrando una parte crescente della propria attenzione.
