Cerchiaggio cervicale

Che cos'è il cerchiaggio cervicale?

Il cerchiaggio di solito viene fatto trasversalmente con la procedura chiamata di McDonald. Quando questa metodo non riesce o è difficile da eseguire, viene effetuata la procedura di cerchiaggio transaddominale.

Il cerchiaggio di McDonald viene eseguito usando una sutura permanente. La vescica viene svuotata, la cervice viene esposta e presa da un paio di pinze. Viene fatta una sutura attorno all'esocervice alta, vicino al livello dell'osso interno, cioè alla giunzione della vagina rugosa e della cervice liscia. Vengono eseguiti cinque o sei punti con l'ago, con particolare attenzione ai punti posteriori alla cervice. Il nodo viene fatto davanti alla cervice.

La cervice viene visualizzata posizionando posteriormente un speculum e dei retrattori curvi o ad angoli retti anteriormente e lateralmente. Il medico afferra la cervice nella parte più alta possibile della vagina. Questo ritira il tessuto cervicale inferiormente e lateralmente, per garantire che solo il tessuto cervicale venga incluso e che il canale cervicale non venga violato.

Poiché il sanguinamento dall'incisione della mucosa spesso oscura la vista dell'operatore sulla cervice posteriore, viene effettuata prima l'incisione della mucosa posteriore. Una piccola incisione verticale (2 cm) inizia circa 2,5 cm sopra la parte esterna.

L'incisione anulare della mucosa, di circa 2 cm di lunghezza, è fatta trasversalmente.

Un morsetto curvo viene utilizzato per portare lateralmente la mucosa e il tessuto paracervico. Un morsetto viene inserito nell'incisione anteriore e un altro nell'incisione posteriore. Quando il morsetto si chiude, il tessuto viene allontanato dalla cervice.

Alcune pazienti manifestano gravi lesioni cervicali e altre hanno un’apparente assenza della cervice, rendendo tecnicamente difficili o impossibili i cerchiaggi. In questi casi, si può effettuare un cerchiaggio addominale, una procedura che è stata applicata a cervici congenitamente brevi o chirurgicamente amputate. 

Quali sono le tecniche del cerchiaggio cervicale?

Le tecniche del cerchiaggio cervicale sono due:

• cerchiaggio McDonald
• cecerchiaggio Shirodkar

Come avviene il cerchiaggio McDonald?

Per effettuare il cerchiaggio cervical col metodo McDonald, il medico userà un ago per eseguire dei punti di sutura nella parte esterna della cervice. Successivamente il medico legherà in modo stretto le estremità dei punti di sutura per chiudere il collo dell’utero.

Come avviene il cerchiaggio Shirodkar?

Col metodo Shirodkar, il medico per effettuare il cerchiaggio userà una pinza ad anelli per tirare il collo dell'utero verso di lui mentre si tira indietro le pareti laterali della vagina. Poi, lui o lei farà piccole incisioni nella cervice in cui il collo dell'utero incontra il tessuto vaginale. Successivamente passerà un ago attraverso le incisioni e legherà strettamente il collo dell'utero chiuso.

In quali casi si effettua?

Le linee guida per la selezione delle pazienti includono:

• un precedente cerchiaggio vaginale fallito con cicatrici o lacerazioni che rendono tecnicamente molto difficile o impossibile il cerchiaggio vaginale;
• cervice assente o molto ipoplastica con storia di perdita di gravidanza che corrisponde alla classica descrizione dell'insufficienza cervicale.

I vantaggi per includono:

• l’esecuzione può venir fatta in pazienti che non possono venir trattate con successo tramite un cerchiaggio vaginale;
• il cerchiaggio può essere posizionato più in alto sulla cervice, a livello dell'osso interno.

Questa procedura è riservata a casi altamente selezionati.

La procedura è prevista alla fine del primo trimestre o del secondo trimestre, dopo che la vitalità fetale è stata documentata e la valutazione iniziale tramite ultrasuoni della gravidanza ha escluso qualsiasi grave malformazione congenita. È importante aspettare che il rischio di aborto spontaneo del primo trimestre sia passato, in modo che non sia necessaria una seconda laparotomia per rimuovere una gravidanza non valida.

Può essere necessaria un'anestesia locale o generale. Un catetere viene posto nella vescica.

Molte procedure di cerchiaggio vengono eseguite in emergenza piuttosto che per profilassi. Occorre escludere altre cause di dilatazione cervicale precoce. Se sono presenti contrazioni uterine normali, la tocolisi può venir considerata.

Nelle pazienti con contrazioni, l'intervento di emergenza dovrebbe venir fatto solo se le contrazioni uterine possono essere inibite con successo. 

Cos’è l’insufficienza cervicale?

L'insufficienza cervicale è un termine usato per descrivere un difetto strutturale cervicale sottostante che contribuisce al parto prematuro. Una diagnosi classica di insufficienza cervicale è fatta sulle informazioni storiche in cui la dilatazione cervicale si verifica senza contrazioni in una o più gravidanze. Nella maggior parte dei casi, questo porta al parto nel secondo trimestre di gravidanza.

L'insufficienza cervicale può essere trattata con chirurgia tramite cerchiaggio. Esiste una controversia sul fatto se tali interventi siano efficaci per tale disturbo. Il più grande ostacolo in questo settore di ricerca è la diagnosi accurata dell'insufficienza cervicale.

L’insufficienza cervicale può provocare:

• precoce rottura delle acque
• prolasso delle membrane fetali oltre la cervice nella vagina
• corioamnionite

Il cerchiaggio deve essere fatto in pazienti la cui storia ostetrica è coerente con l'insufficienza cervicale. Il tempo di collocamento del cerchiaggio è a volte controverso, con un certo sostegno di posizionamento tra 12-14 settimane. Altri sostengono che l'insufficienza cervicale non si manifesti prima della metà del secondo trimestre, circa 18-20 settimane e di conseguenza il tempo ottimale per inserirlo dovrebbe essere compreso tra le 16 e le 18 settimane, quando la maggior parte delle perdite spontanee della gravidanza è già passata.

Quali rischi si corrono?

I rischi connessi sono:

• contrazioni uterine
• sanguinamento vaginale
• ferita nella cervice (lacerazione del collo dell'utero)
• incapacità della cervice di ridursi o aprirsi (distocia cervicale)
• restringimento o la chiusura permanente della cervice (stenosi cervicale)
• connessione anomala tra la vescica e la vagina (fistola vescico-vaginale)

E ancora: 

• febbre
• rottura pretermine prematura delle membrane
• movimento o allentamento delle suture (sutura migrazione)
• parto pretermine
• aborto spontaneo

Quali sono i sintomi dell’accorciamento del collo dell’utero in gravidanza?

Il secondo trimestre di gravidanza con contrazioni uterine dolorose e regolari e la presenza di corioamnionite può provocare anche febbre, tachicardia fetale e un collo dell’utero morbido. Quasi tutte le pazienti con il prolasso hanno un elevato numero di globuli bianchi.

Il feto deve essere valutato prima del posizionamento di un cerchiaggio. E’ preferibile farlo dopo 16 settimane con una combinazione di screening serico materno e un esame ultrasonico mirato del feto. Se il cerchiaggio viene posto prima di quel tempo, si deve considerare lo screening del primo trimestre e la traslucenza nucale, nonché una limitata valutazione fetale in modo transvaginale e transaddominale, alla ricerca di importanti malformazioni congenite come l'anencefalia. In tutti i casi chirurgici, la vita fetale deve essere documentata prima e dopo la procedura.

L'uso di antibiotici prima o dopo l'intervento è controverso. Nelle emergenze urgenti, le membrane sono state esposte alla flora vaginale e quindi la gravidanza e la madre sono entrambe a rischio di infezione. In questi casi, una singola dose di antibiotici può essere utilizzata per fornire un'ampia copertura. In alcuni casi, gli antibiotici possono essere usati per un breve periodo di tempo. Ogni caso dovrebbe essere individualizzato per massimizzare i benefici alla gravidanza e minimizzare l'emergere di resistenza agli antibiotici. 

Si possono avvertire dolori dopo l'intervento?

Il cerchiaggio deve venir eseguito più tardi possibile durante la gravidanza e quando la dilatazione cervicale è presente; infatti, ha un elevato tasso di complicanze, tra cui la corioamnionite e la rottura delle acque.

Alcuni specialisti sostengono che l'amniocentesi in tutti i casi di urgenza o emergenza cerchiaggio sia utile per escludere la corioamnionite. L'amniocentesi può anche essere usata in modo terapeutico per ridurre il volume del liquido amniotico quando le membrane si sporgono attraverso la cervice.

L'amniocentesi deve essere considerata nei casi di dilatazione cervicale superiore a 4 cm con membrane e parti fetali prolassati nella vagina.

La tololisi viene utilizzata da alcuni clinici prima e per alcuni giorni dopo un cerchiaggio per ridurre al minimo l'irritabilità uterina immediatamente dopo il posizionamento dello stesso.

Le pazienti con la membrana prolassata che non subiscono un'amniocentesi devono essere tenute sotto osservazione per diverse ore per assicurarsi che non si siano infettate o non debbano partorire prima dell’ora. Il prolasso delle membrane nelle pazienti con insufficienza cervicale sono spesso associate a scariche vaginali eccessive, che in molti casi possono proseguire dopo la collocazione del cerchiaggio.

Le complicanze al momento del cerchiaggio sono rare e si verificano in meno del 10% delle procedure. La frequenza delle complicanze è maggiore con l’avanzare della gravidanza e la dilatazione cervicale. La ​​rottura delle membrane intraoperativamente o nel periodo postoperatorio immediato è una preoccupazione importante nel cerchiaggio non selettivo, soprattutto se effettuato in presenza di dilatazione cervicale avanzata o membrane fetali prolassate.

Le donne che hanno subito un posizionamento del cerchiaggio hanno una maggiore frequenza di contrazioni uterine, ma la presenza di irritabilità uterina non è altamente predittiva di un aumento del rischio di nascita pretermine.

Che cura seguire dopo l’intervento?

Il cerchiaggio è una procedura ambulatoriale. La paziente viene lasciata andare a casa dopo il recupero dall'anestetico e quando è in grado di deambulare da sola.

Le pazienti devono segnalare eventuali perdite di liquido dalla vagina, in modo da poter essere valutate per un parto pretermine. Potrebbero aspettarsi anche qualche macchia, crampi e disuria.

L'attività fisica e il coito devono essere evitati fino al raggiungimento di un tempo gestazionale favorevole di almeno 32-34 settimane.

Le donne devono essere seguite regolarmente con frequenti visite (settimanali o ogni 2 settimane) per i controlli cervicali. La valutazione transvaginale ad ultrasuoni della lunghezza e della dinamica cervicale (variazioni di lunghezza con e senza pressione) può essere utile per identificare le pazienti con maggiore rischio di nascita pretermine.

Un cerchiaggio può fallire quando l'utero si allarga con conseguente dilatazione cervicale. 

Come viene rimosso il cerchiaggio?

Il cerchiaggio viene solitamente rimosso a 36-37 settimane di gestazione o con l'inizio del travaglio prematuro per evitare lacerazione cervicale o rottura uterina.

Normalmente può essere tagliato e rimosso in ambulatorio senza anestesia.

C'è un rischio teorico di ridotta fertilità da infiammazione o infezione della cervice dovuta al corpo estraneo e un rischio di erosione nel tessuto adiacente.