Cosa fare per i calcoli nel coledoco?

Concordo in parte con il medico di famiglia e in parte col geriatra: la presenza di calcoli in coledoco può essere alla base dei sintomi e dei reperti ecografici e di laboratorio in questione.

Immagino che la paziente non sia itterica, perchè non mi hai riportato valori elevati di bilirubina. Immagino che i marcatori neoplastici non siano alterati, visto che non me ne fai menzione. Immagino che il fegato sia interessato solo dall'epatite C cronica e non da patologia tumorale. Immagino che la paziente non sia mai stata sottoposta a interventi chirurgici sullo stomaco.

Il sospetto clinico è il seguente: calcoli di piccole dimensioni in coledoco in presenza di sfintere di Oddi (porzione del coledoco che si apre nel duodeno) attualmente pervio alla bile e ai piccoli calcoli che, passando occasionalmente in duodeno, provocano edema o spasmo temporaneo dello sfintere stesso con conseguente screzio pancreatico (amilasi e lipasi superiori alla norma, dolore addominale). Ovviamente, quanto ipotizzato, va documentato.

L'RMN addome, che propone il geriatra, deve avere come obiettivo soprattutto lo studio delle vie biliare (colangio-RM) e documentare l'eventuale litiasi coledocica: è un esame non invasivo e altamente descrittivo.

Invece, la colangiografia, cui fa riferimento il medico di base (che ha il merito di aver posto un adeguato sospetto diagnostico), è un esame endoscopico, che si effettua nel corso di una esofago-gastro-duodenoscopia operativa: si incanula lo sbocco del coledoco in duodeno e si inietta il mezzo di contrasto per studiare le vie biliari; l'esame è invasivo e deve essere eseguito (dopo che la colangio-RM ha documentato i calcoli) non tanto a fini diagnostici, quanto piuttosto terapeutici (estrazione dei calcoli).

Quando la colangio-RM è dubbia, è oggi possibile effettuare un passaggio intermedio, per limitare al minimo la diagnosi invasiva: l'ecoendoscopia digestiva. In quest'ultimo caso, l'esofago-gastro-duodenoscopia avviene con uno strumento, che può consentire l'esecuzione di un'ecografia delle vie biliari in una posizione di stretta vicinanza e quindi con immagini altamente affidabili.

Se l'ecoendoscopia conferma la presenza di calcoli in coledoco, è indicato eseguire la colangiografia e quindi l'estrazione dei calcoli. Se l'approccio endoscopico fallisce (cosa rara), si deve ricorrere alla chirurgia, con estrazione dei calcoli mediante incisione del coledoco (coledocolitotomia laparotomica o laparoscopica).

La litiasi del coledoco è una patologia potenzialmente molto pericolosa:

• se il coledoco si ostruisce, si verifica una colangite;
• se il calcolo, migrando verso il duodeno, si incunea nella papilla duodenale (a livello dello sbocco in duodeno del coledoco e del dotto pancreatico di Wirsung), ostruendola, si verifica la pancreatite acuta biliare.

La colangite e la pancreatite acuta biliare possono essere mortali.

NB: ho "immaginato" che tu non abbia citato alterazioni a carico di bilirubinemia, fegato, stomaco perchè non presenti; se così non fosse, ti prego di riportare tutti i dettagli omessi, affinchè possa esserti il più possibile di aiuto.