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Cosa fare per i calcoli nel coledoco?

Mia madre ha fatto un'ecografia all'addome superiore in cui risulta: "aspetto piuttosto ectasico del coledoco che all'ilo ha un calibro di 1,2 cm. Opportuni eventuali ulteriori accertamenti". Si è sottoposta molti anni fa a colecistectomia, ultimamente ha i valori fosfatasi alcalina a 156 su max 104, amilasi 82 su max 53, lipasi 56 su 67; ha spesso mal di pancia e meteorismo. Ha l'epatite C cronica. Il suo geriatra consiglia rm addome superiore per incremento amilasi, il suo medico generico consiglia colangiografia per sospetta litiasi coledocica. Mia madre ha 85 anni. Se qualcuno mi può spiegare cosa devo fare mi farebbe davvero un piacere, perché oltretutto mia madre è in fase iniziale di Alzheimer ed è tutto molto difficile. Grazie.

Concordo in parte con il medico di famiglia e in parte col geriatra: la presenza di calcoli in coledoco può essere alla base dei sintomi e dei reperti ecografici e di laboratorio in questione.

Immagino che la paziente non sia itterica, perchè non mi hai riportato valori elevati di bilirubina. Immagino che i marcatori neoplastici non siano alterati, visto che non me ne fai menzione. Immagino che il fegato sia interessato solo dall'epatite C cronica e non da patologia tumorale. Immagino che la paziente non sia mai stata sottoposta a interventi chirurgici sullo stomaco.

Il sospetto clinico è il seguente: calcoli di piccole dimensioni in coledoco in presenza di sfintere di Oddi (porzione del coledoco che si apre nel duodeno) attualmente pervio alla bile e ai piccoli calcoli che, passando occasionalmente in duodeno, provocano edema o spasmo temporaneo dello sfintere stesso con conseguente screzio pancreatico (amilasi e lipasi superiori alla norma, dolore addominale). Ovviamente, quanto ipotizzato, va documentato.

L'RMN addome, che propone il geriatra, deve avere come obiettivo soprattutto lo studio delle vie biliare (colangio-RM) e documentare l'eventuale litiasi coledocica: è un esame non invasivo e altamente descrittivo.

Invece, la colangiografia, cui fa riferimento il medico di base (che ha il merito di aver posto un adeguato sospetto diagnostico), è un esame endoscopico, che si effettua nel corso di una esofago-gastro-duodenoscopia operativa: si incanula lo sbocco del coledoco in duodeno e si inietta il mezzo di contrasto per studiare le vie biliari; l'esame è invasivo e deve essere eseguito (dopo che la colangio-RM ha documentato i calcoli) non tanto a fini diagnostici, quanto piuttosto terapeutici (estrazione dei calcoli).

Quando la colangio-RM è dubbia, è oggi possibile effettuare un passaggio intermedio, per limitare al minimo la diagnosi invasiva: l'ecoendoscopia digestiva. In quest'ultimo caso, l'esofago-gastro-duodenoscopia avviene con uno strumento, che può consentire l'esecuzione di un'ecografia delle vie biliari in una posizione di stretta vicinanza e quindi con immagini altamente affidabili.

Se l'ecoendoscopia conferma la presenza di calcoli in coledoco, è indicato eseguire la colangiografia e quindi l'estrazione dei calcoli. Se l'approccio endoscopico fallisce (cosa rara), si deve ricorrere alla chirurgia, con estrazione dei calcoli mediante incisione del coledoco (coledocolitotomia laparotomica o laparoscopica).

La litiasi del coledoco è una patologia potenzialmente molto pericolosa:

  • se il coledoco si ostruisce, si verifica una colangite;
  • se il calcolo, migrando verso il duodeno, si incunea nella papilla duodenale (a livello dello sbocco in duodeno del coledoco e del dotto pancreatico di Wirsung), ostruendola, si verifica la pancreatite acuta biliare.

La colangite e la pancreatite acuta biliare possono essere mortali.

NB: ho "immaginato" che tu non abbia citato alterazioni a carico di bilirubinemia, fegato, stomaco perchè non presenti; se così non fosse, ti prego di riportare tutti i dettagli omessi, affinchè possa esserti il più possibile di aiuto.

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