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Emostasi

Emostasi
Curatore scientifico
Dr. Massimo Zuccaccia
Specialità del contenuto
Ematologia

Cos'è

L'emostasi è l'opposto dell'emorragia: ossia consiste nel mantenere il sanguinamento all'interno di un vaso sanguigno danneggiato. Essa richiede la collaborazione delle attività dei fattori vascolari, piastrinici e plasmatici.

Meccanismi regolatori riescono a controbilanciare la formazione di possibili grumi. Anomalie emostatiche possono portare a un eccessivo sanguinamento o alla trombosi.

Fasi

Le fondamentali fasi dell'emostasi includono:
  • Fase vascolare – La vasocostrizione è prodotta da cellule vascolari lisce, ed è la prima risposta del vaso sanguigno alla lesione. Le cellule muscolari lisce sono controllate dall'endotelio vascolare. Quando un vaso sanguigno è danneggiato, c'è un riflesso immediato, iniziato da recettori del dolore simpatico locale, che aiuta a promuovere la vasocostrizione. I vasi danneggiati si restringono (vasocostrizione), il che riduce la quantità di flusso di sangue attraverso la zona e limita la quantità di perdita di sangue. Il collagene è esposto al sito di lesione, e fa sì che le piastrine aderiscano al sito di lesione. Le piastrine rilasciano granuli citoplasmatici che contengono serotonina, ADP e trombossano A2, che aumentano l'effetto della vasocostrizione.
  • Fase piastrinica o emostasi primaria – Le piastrine aderiscono all'endotelio danneggiato per formare un tappo piastrinico o emostasi primaria e poi degranulare. Il processo è attivato da una glicoproteina chiamata Von Willebrand factor (vWF), che si trova nel plasma. Le piastrine svolgono uno dei ruoli principali nel processo emostatico. Quando le piastrine arrivano nelle cellule dell'endotelio cambiano forma, e rilasciano granuli e alla fine diventano "appiccicose". Le piastrine si servono alcuni recettori, alcuni dei quali sono utilizzati per l'adesione delle piastrine al collagene. Quando le piastrine sono attivate, si servono di alcuni recettori della glicoproteina che interagiscono con altre piastrine, producendo aggregazione e adesione. Le piastrine rilasciano granuli citoplasmatici quali adenosina difosfato (ADP), serotonina e trombossano A2. L'adenosina difosfato (ADP) attrae più piastrine per l'area interessata, la serotonina è un vasocostrittore e il trombossano A2 aiuta nell'aggregazione piastrinica, nella vasocostrizione e nella degranulazione. Le piastrine da sole sono responsabili del fatto di fermare il sanguinamento di usura e lacerazione della nostra pelle su una base quotidiana. Questo fenomeno è noto come emostasi primaria.
  • Fase coagulativa o emostasi secondaria – Una volta che il tappo piastrinico è stato formato dalle piastrine, i fattori di coagulazione sono attivati in una sequenza di eventi noti come "coagulazione a cascata" che porta alla formazione di fibrina dalla proteina plasmatica. In questo modo viene prodotta una rete di fibrina tutto intorno alla spina piastrinica per tenerla in posizione; questo passaggio è chiamato "emostasi secondaria". Durante questo processo alcuni globuli rossi e bianchi rimangono intrappolati nella maglia che determina il tappo primario di emostasi. Pertanto, ora il coagulo di sangue contiene il tappo secondario di emostasi con le cellule sanguigne intrappolate in esso. Anche se questo è spesso un buon passo per la guarigione della ferita, ha la capacità di causare gravi problemi di salute se il trombo si stacca dalla parete del vaso e viaggia attraverso il sistema circolatorio. Se raggiunge il cervello, cuore o polmoni potrebbe portare a ictus, attacco di cuore, o embolia polmonare. Tuttavia, senza questo processo la guarigione di una ferita non sarebbe possibile.
  • Fase post-coagulativa – L'emorragia è ormai stata arginata e il vaso sanguigno lesionato risulta ora preparato. Nell'ultima fase interviene una ulteriore proteina nota come plasminogeno che subisce una trasformazione plasmina. Questa proteina distrugge il coagulo della fibrina e ripristina lo stato precedente.

Tipi

Alcuni principali tipi di emostasi utilizzati in medicina di emergenza sono:
  • Chimica o topica - Questo è un agente topico spesso utilizzato in ambienti chirurgici per fermare il sanguinamento. Il collagene microfibrillare è la scelta più popolare tra i chirurghi perché attrae le piastrine naturali del paziente e dà inizio al processo di coagulazione del sangue quando viene a contatto con le piastrine. Questo agente topico richiede la via emostatica normale per essere correttamente funzionale.
  • Condizionamento a pressione o a pressione diretta - Questo tipo di approccio emostatico è più comunemente utilizzato in situazioni in cui non è disponibile un'adeguata attenzione medica. Esercitare una pressione su una ferita sanguinante rallenta il processo di perdita di sangue, consentendo più tempo per arrivare a un ambiente medico di emergenza.
  • Suture - Le suture sono spesso utilizzate per chiudere una ferita aperta, consentendo alla zona ferita di rimanere esente da agenti patogeni e altri detriti indesiderati; tuttavia, è anche essenziale per il processo di emostasi. Le suture e i lacci emostatici consentono di riunire nuovamente la pelle per permettere alle piastrine di iniziare il processo di emostasi a un ritmo più rapido. 

Cause

Le cause di alterazione dell'emostasi possono essere provocate da disordini ereditari o acquisiti:
  • Disordini vascolari
  • Disordini delle piastrine
  • Disordini della coagulazione

A cosa servono i fattori piastrinici

Diversi meccanismi, tra cui l’ossido nitrico nelle cellule endoteliali e la prostaciclina, sostengono la fluidità del sangue prevenendo la stasi delle piastrine e dilatando i vasi sanguigni intatti.

Questi mediatori non vengono più prodotti nel momento in cui l’endotelio vascolare si rompe. In questo caso, le piastrine aderiscono formando delle aggregazioni. 

Inizialmente ciò avviene grazie ai fattori di Von Willebrand (VWF), precedentemente secreti dalle cellule endoteliali nelle subendoteliali. Tali fattori si legano ai recettori posti sulla membrana superficiale delle piastrine.

Le piastrine ancorate alle pareti del vaso sanguigno subiscono l’attivazione. Durante questa fase, tralasciano i mediatori dai granuli di stoccaggio, tra cui l’adenosina difosfato (ADP).

Altri cambiamenti sono l’idrolisi delle membrane fosfolipidiche dell’adenilato ciclasi, la mobilitazione dell’intracellula Ca e la fosforilazione delle proteine intracellulari.

L’acido arachidonico viene convertito in trombossano A2; questa conversione richiede però la cicloossigenasi e viene inibita irreversibilmente dall’aspirina e reversibilmente  da alcuni NSAID. 

L’ADP, il trombossano A2 e altri mediatori inducono l’attivazione e l’aggregazione di ulteriori piastrine nell’endotelio ferito. 

Un ulteriore recettore viene unito nella membrana superficiale delle piastrine dalle glicoproteine IIB e IIIA. Il fibrinogeno si lega alle due glicoproteine della piastrina adiacente, connettendoli in aggregati.

Le piastrine forniscono le superfici per l’attivazione e l’assemblaggio dei complessi di coagulazione e la formazione di trombina. 

Quest’ultima converte il fibrinogeno in fibrina la quale, a sua volta, si aggrega alle piastrine per aiutare ad attaccare le piastrine-fibrina al tappo emostatico.

A cosa servono i fattori plasmatici

I fattori plasmatici interagiscono per la formazione di trombina, che converte il fibrinogeno in fibrina. Diffondendosi e stabilizzandosi al tappo emostatico, la fibrina rafforza il coagulo.

Nel percorso intrinseco, il fattore XII, il chininogeno ad alto peso molecolare, la precallicreina e il fattore XI attivato, interagiscono per produrre i fattori IXa e IX. 

Il primo, si combina in seguito col  fattore VIIIa e con il fosfolipide procoagulante (presente nella superficie delle piastrine attivate e nelle cellule tissutali) formando un complesso che attiva il fattore X. 

Nel percorso estrinseco, il fattore VIIa e quelli tissutali, attivato direttamente il fattore X.

L’attivazione di uno dei due percorsi, avvia il percorso comune portando alla formazione delle fibrine del coagulo. Per il suo avviamento esistono tre passaggi:
  • Un attivatore protrombinico viene prodotto nella superficie per attivare le piastrine e le cellule tissutali. Questo attivatore è un complesso di enzimi, fattore Xa, fattore Va e fosfolipide procoagulante.
  • L’attivatore protrombinico divide la protrombina in trombina e un altro frammento.
  • La trombina induce la formazione dei polimeri fibrina dal fibrinogeno. Attiva anche il fattore XIII, un enzima che catalizza la formazione di legami più forti tra i monomeri fibrina adiacenti, così come il fattore VIII e XI.
Sebbene i percorsi di coagulazione siano utili a comprendere il meccanismo e la valutazione dei disturbi di coagulazione, in vivo essa avviene prevalentemente per via estrinseca. 

Coloro che hanno una deficienza ereditaria del fattore XII,  del chinogeno ad alto peso molecolare o della precallicreina,  non riportano anomalie nel sanguinamento.

In vivo, il fattore XI si attiva quando una piccola quantità di trombina viene generata. Il fattore IX può essere attivato sia  dal fattore XIa che dal fattore VIIa.

Si ricorre al percorso intrinseco quando la ferita ai vasi sanguigni porta il sangue in contatto con i fattori tissutali nelle membrane delle cellule che si trovano dentro e attorno il vaso stesso. 

Tale contatto genera il fattore VIIa che attiva i fattori X e IX. 

A cosa servono i fattori vascolari

Essi riducono la perdita di sangue dal trauma attraverso vasocostrizioni locali (una reazione immediata alla ferita) e la compressione dei vasi feriti tramite il travaso del sangue in un tessuto vicino. 

La ferita della parete del vaso innesca l’attaccamento e l’attivazione delle piastrine e la conseguente formazione di fibrina. Piastrine e fibrina si combinano per formare un coagulo.
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