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Linfonodo sentinella

Linfonodo sentinella
Curatore scientifico
Dr. Paolo Madeyski
Specialità del contenuto
Endocrinologia Medicina generale

Cosa è un linfonodo?

I linfonodi sono filtri meccanici presenti in vari punti del nostro corpo, ricchi di macrofagi (cellule in grado di inglobare e digerire patogeni e cellule alterate) e di linfociti, ovvero di globuli bianchi.

Tutti i tessuti sono drenati dal sistema linfatico, una fitta rete di vasi simile al sistema sanguigno. La differenza principale tra i due sistemi sta nella loro funzione: il sangue si occupa di rifornire le cellule del nostro corpo di ossigeno e dei vari nutrimenti di cui esse necessitano; mentre i linfonodi raccolgono i prodotti di rifiuto cellulare, l'acqua e tutte le altre sostanze che fuoriescono dai capillari sanguigni e che si accumulano tra una cellula e l'altra, ovvero negli spazi interstiziali.

Come il sangue all'interno del sistema sanguigno, anche nel sistema linfatico scorre un liquido, chiamato linfa, che contiene acqua, elettroliti e proteine, in una composizione molto simile a quella del plasma. La linfa ha però un contenuto di globuli bianchi, prodotti di rifiuto cellulare, grassi alimentari e particelle estranei più elevato rispetto a quello plasmatico.

Il sistema linfatico è costituito da capillari e vene, che drenano la linfa in tutti i tessuti del nostro corpo. Lungo questa rete di nodi, si possono trovare i linfonodi o nodi linfatici, stazioni-filtro del sistema linfatico che si localizzano nei punti in cui più vasi confluiscono e che si occupano di filtrare le particelle estranee, come virus, batteri o cellule anomale (come quelle tumorali).

Il sistema linfatico è molto sfruttato dalle cellule tumorali per muoversi all'interno del corpo e dare vita a metastasi, ovvero tumori secondari che si generano dal distaccamento di cellule mutate dal tumore primitivo. Esse si lasciano trasportare passivamente, sia sotto forma di cellule singole che di piccoli emboli, dalla linfa finché non raggiungono la prima stazione linfatica disponibile. Qui possono essere aggredite dal sistema immunitario, possono rimanere quiescenti a lungo oppure possono proliferare sin da subito. Quindi la diffusione del tumore dipende dalla reattività del sistema immunitario.

Dal punto di vista clinico, le metastasi linfatiche vengono utilizzate come criterio di stadiazione del sistema TNM.

Cos'è il sistema di stadiazione TNM?

Lo stesso identico tipo di tumore può avere un aspetto prognostico diverso, poiché più tempo passa dalla prima mutazione più il tumore si diffonde e più diventa aggressivo. È quindi necessario indicarne la stadiazione ed esistono più sistemi per farlo.

Il sistema TNM si basa principalmente su tre criteri:

  • T indica la dimensione del tumore
    • T0 significa che non c'è alcun tumore;
    • TIS indica un carcinoma in situ, ovvero un tumore privo di capacità infiltrante (capacità di invadere i tessuti attraverso la membrana basale);
    • T1-4  segnala la crescita tumorale (che differisce dal tumore a tumore). A un numero maggiore corrisponde un tumore più grande.
  • N indica la presenza di metastasi linfonodali
    • N0 vuol dire che non vi è nessun linfonodo coinvolto;
    • N1-3 segnala un crescente interesse linfonodale.
  • M indica invece la presenza di metastasi a distanza
    • M0 significa assenza di metastasi;
    • M1 equivale a presenza di metastasi.

Esiste anche un secondo sistema di stadiazione AJCC, che viene però molto meno utilizzato:

  • lo stadio I prevede un tumore primitivo di dimensioni contenute, nessuna invasione locale, nessun linfonodo regionale metastatizzato;
  • lo stadio II indica un tumore di dimensione maggiore, invasione locale limitata, metastatizzazione dei linfonodi originali (limitata sia in termini di numero dei linfonodi interessati sia in termini di dimensione delle metastasi linfonodali);
  • nello stadio III la dimensione del tumore primitivo e l'estensione dell'invasione locale compromettono la funzionalità degli organi e dei tessuti interessati;
  • lo stadio IV segnala la presenza di metastasi a livello di organi e tessuti distanti.

Più è alto lo stadio più il tumore è in una fase di crescita avanzata.

Cosa è un linfonodo sentinella?

Per linfonodo sentinella si intende il primo linfonodo che viene raggiunto da eventuali metastasi ( cellule ) proveniente da un tumore maligno. Lo studio e la scoperta dell'importanza del linfonodo sentinella per eseguire la terapia migliore e radicale di un tumore si deve al Prof. Veronesi all’inizio degli anni ‘90. Viene usato abitualmente e la sua ricerca e asportazione è codificata in protocolli. Si usa in modo sistemico nei tumori della mammella e nei melanomi.

In base alla presenza o meno di cellule tumorali all'interno del linfonodo sentinella noi potremo individuare eventuali metastasi. Se il linfonodo risulta pulito significa che non si sono ancora sviluppate metastasi, quindi per prevenzione verrà asportato solo questo. Se, invece, vi è presenza di cellule neoplastiche, può esserci in atto la diffusione di cellule tumorali che andranno a creare metastasi, quindi verranno chirurgicamente asportati tutti i linfonodi coinvolti.

Possiamo immaginare il sistema linfatico come un filo e i linfonodi come le perle di una collana, disposte a una certa distanza le une dalle altre. Se la diffusione di un tumore avviene attraverso il circolo linfatico, le cellule neoplastiche penetrano nei capillari locali, che le trasportano nella linfa fino al linfonodo sentinella. Il linfonodo svolge la funzione di filtro e le “blocca”, in modo che il sistema immunitario e i globuli bianchi possano occuparsi della distruzione delle cellule anomale per evitare che queste si diffondano nel resto del corpo.

Di conseguenza, secondo la teoria del linfonodo sentinella, se quest'ultimo riesce a bloccare le cellule tumorali e se queste vengono quindi distrutte dal sistema immunitario, al momento dell'analisi l'assenza di cellule tumorali dovrebbe indicare che nessun altro linfonodo è rimasto coinvolto nel tentativo di metastatizzazione tumorale.

A cosa serve il linfonodo sentinella?

Il linfonodo sentinella, come abbiamo detto, serve a individuare le metastasi tumorali. Questo procedimento è necessario al medico per evitare procedure inutili, che potrebbero danneggiare il paziente o che potrebbero creargli fastidi.

Per esempio, in caso di tumore al seno, la biopsia del linfonodo ascellare o del linfonodo al seno permette, in caso di assenza di cellule tumorali e quindi in caso di esito negativo, di evitare operazioni in questo caso inutili come le dissezioni ascellari o la biopsia al seno.

Per individuare il linfonodo sentinella si inietta un colorante specifico o una sotanza radioattiva nell'area dove si trova il tumore. In seguito, attraverso apposite tecniche di imaging, visualizza il circolo linfatico fino al primo linfonodo che incontra, per poi eseguirne una biopsia e una valutazione anatomo-patologica.

Secondo dati risalenti a marzo 2013, si è stimato che l'utilizzo di questo metodo di localizzazione abbia ridotto drasticamente (fino al 70%) il ricorso a interventi inutili e invasivi.

Cosa significa un linfonodo ingrossato?

Il linfonodo è un filtro che impedisce a particelle estranee o dannose di vagare libere all'interno del nostro corpo e di creare danni. Può capitare, però, che talvolta l'azione drenante del sistema linfatico risulti compromessa, con conseguente accumulo di liquido negli spazi interstiziali e gonfiore nella zona interessata (edematosi).

In generale, l'ingrossamento di una linfonodo è causato dall'aumento del numero di cellule immunitarie al suo interno. Nella maggior parte dei casi, le cause di questo fenomeno sono del tutto benigne, come mal di gola, infezioni o infiammazioni locali, che possono essere facilmente curate. In rari casi, però, può essere la spia di una malattia neoplastica, soprattutto se i linfonodi:

  • rimangono ingrossati per molti giorni
  • tendono ad aumentare di volume con il tempo
  • si localizzano su un solo lato del corpo
  • si localizzano sopra la clavicola (tumore al seno)
  • sono associati a febbre, a un importante perdita di peso o ad altri segni o sintomi che indicano la possibile presenza di un tumore

Cosa significa asportazione del linfonodo sentinella e perché si usa?

Le cellule tumorali entrano nei vasi venosi e linfatici e si espandono nel loro viaggio in altri organi. Non esistono esami al momento per localizzare singole cellule tumorali.

Non si riconosce la presenza di cellule neoplastiche sia in organi distanti pervenute per via ematica e nemmeno cellule neoplastiche nei linfonodi vicini o lontani.

L'invenzione del Prof. Veronesi è stata quella di ipotizzare che, se le cellule non hanno raggiunto il primo linfonodo che si incontra nel viaggio delle cellule dal tumore ai linfonodi, i linfonodi successivi a loro volta non avranno cellule neoplastiche; in sostanza: se nessuna cellula a partire dal tumore raggiunge il primo linfonodo che si trova nella strada linfatica, vuol significare che anche gli altri linfonodi saranno negativi. Gli studi hanno dimostrato che questo teorema è valido in una percentuale altissima. Solo nel 6-8% dei casi il teorema non è valido e le cellule tumorali arrivano a linfonodi successi al primo. Si chiama "salto del linfonodo sentinella".

Fino alla fine degli anni ’80 quando si operava un tumore della mammella, si eseguiva l'asportazione della mammella o di un quadrante, ma si asportava anche il cavo ascellare per asportare tutti i linfonodi in esso contenuto. La asportazione di tutto il cavo ascellare con tutti i linfonodi poteva portare problemi come “il braccio della mastectomizzata": un braccio pesante, gonfio e con possibilità di infezioni. Asportando solo il linfonodo, questo inconveniente non esiste più.

Naturalmente alla paziente si deve spiegare che, se il linfonodo sarà positivo si passerà ad asportare gli altri linfonodi, e si deve anche esporre che esiste una minima percentuale di salti del linfonodo sentinella.

Come si esegue la asportazione del linfonodo sentinella ?

I metodi sono due:

  1. l metodo della colorazione. Si inietta qualche minuto prima dell'intervento patent blu-V o biosolfan blu in prossimità del tumore. Il colorante diffonde rapidamente nella rete linfatica raggiungendo il linfonodo sentinella, che può essere agevolmente identificato per la sua colorazione blu. Tale metodo ora è poco usato.
  2. Linfoadenoscintigrafia che si ottiene iniettando sempre in prossimità del tumore un tracciante radioattivo, solitamente tecnezio 99. Può essere iniettato qualche ora prima dell’intervento o anche al pomeriggio del giorno prima. In sala operatoria il chirurgo ha uno strumento che trova il linfonodo con contenuto radioattivo anche con la scorta della segnalazione del medico della medicina nucleare. Questo metodo è usato praticamente da tutti ed è di facile uso.

I protocolli prevedono che la asportazione del solo lnfonodo sentinella sia fatta solo se obiettivamente non si palpano linfonodi sospetti. Nel caso che clinicamente il chirurgo apprezzi alla palpazione linfonodi clinicamente positivi, allora non si esegue la ricerca del linfonodo sentinella ma si passa alla asportazione di tutti i linfonodi in ascella.

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