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Femore

Femore
Curatore scientifico
Lorenzo Bichi
Specialità del contenuto
Ortopedia e traumatologia

Che cos’è il femore?

L’apparato locomotore è costituito da più di 200 ossa che si uniscono a formare lo scheletro. Le ossa hanno forme e dimensioni diverse, sono presenti, infatti:

  • ossa corte (come tallone e rotula);
  • ossa piatte (come sterno e scapola);
  • ossa lunghe (come il femore).

Le ossa lunghe hanno una porzione allungata detta diafisi, all’interno della quale c’è il canale midollare contenente midollo osseo; alle due estremità delle ossa lunghe, ci sono le epifisi, due porzioni ingrossate costituite da tessuto osseo spugnoso le cui lacune sono riempite, anch’esse, da midollo osseo.

Il femore si trova all’interno della coscia e, come in tutte le ossa lunghe, le sue epifisi si trovano prossimalmente e distalmente alla diafisi:

  • Epifisi prossimale, possiede una testa emisferica che si articola con l’anca (articolazione coxofemorale). Alla testa del femore, segue una porzione ristretta, detta collo, ai lati del quale si trovano il grande trocantere e il piccolo trocantere, due protuberanze, zone di inserzione muscolare. La testa, che rappresenta i due terzi di una sfera e al centro porta una depressione (fovea capitis) per l'inserzione del legamento rotondo, alloggia perfettamente nella cavità acetabolare. Ad essa, fa seguito il collo del femore, che ha la forma di un cilindro appiattito. Un importante aspetto di questi segmenti è che l'asse del collo forma, con quello della diafisi, un angolo mediale compreso tra i 130° e i 127°. Questo angolo, detto angolo di inclinazione, con le sue variazioni in più o in meno, assume una particolare importanza nel definire le alterazioni in valgo o in varo quali si hanno nella coxa valga e nella coxa vara. Sul troncantere, prendono inserzione i muscoli che condizionano per la massima parte il movimento dell'anca. Immediatamente al di sotto dei troncanteri, è presente il collo chirurgico che unisce l'epifisi alla diafisi.
  • Epifisi distale, si articola con la tibia e con la superficie articolare della rotula. L'osso si rigonfia e all'inizio del rigonfiamento si forma al centro una gola che sfuma sui lati con due faccette articolari, una mediale e una laterale: è la troclea femorale che assume appunto l'aspetto di una puleggia. Le due faccette nella parte più inferiore si separano e si formano così due rilevatezze osse dette condili, che si presentano arrotondati a forma di spirale. La parte più alta della troclea permette lo scorrimento della rotula. I due condili terminano con due rilevatezze laterali dette epicondili, che sono una sulla faccia cutanea del condilo mediale e l'altra sulla faccia cutanea del condilo laterale.

L'osso femorale si articola in alto con la cavità acetobolare dell'osso iliaco e in basso con la tibia. Presenta attorno al suo asse longitudinale una torsione: infatti, l'asse dell'epifisi prossimale e quello dell'epifisi distale giacciono su due piani diversi che formano tra loro un angolo di circa 12°, aperto medialmente. A questo angolo si dà il nome di angolo di declinazione o di torsione e misura il grado di antiversione della testa del femore.

Il corpo o diafisi ha una forma che può definirsi prismatico-triangolare. Sulla sua superficie posteriore si trova il foro nutritizio, detto così perchè attraverso esso passano i vasi sanguigni che portano nutrimento alla compagine dell'osso.

Cos'è il trocantere?

Il trocantere è un termine anatomico con cui si designano due tuberosità, dette rispettivamente grande e piccolo trocantere, poste nell'epifisi prossimale del femore. Sul gran trocantere, si inseriscono il muscolo medio e piccolo gluteo, il muscolo otturatore esterno, il muscolo otturatore interno, i muscoli gemelli; sul piccolo trocantere, si inserisce il muscolo ileo psosas.

Quando si parla di necrosi alla testa del femore?

La necrosi avascolare della testa del femore è un processo patologico che risulta dall'interruzione dell'afflusso di sangue all'osso. E' poco conosciuta, ma questo processo è l'ultimo percorso comune di fattori traumatici o non traumatici che compromettono la già precaria circolazione della testa del femore. L'ischemia della testa del femore provoca la morte del midollo e degli osteociti e di solito determina il collasso del segmento necrotico. 

I primi riscontri radiografici nella testa del femore comprendono la lucentezza della testa del femore e la sclerosi subcondrale. Con la progressione della malattia, il collasso subcondrale (cioè il segno della mezzaluna) e l'appiattimento della testa del femore diventano evidenti radiograficamente. 

La risonanza magnetica è lo studio diagnostico prescelto per i pazienti che mostrano segni e sintomi che sono indicativi di necrosi della testa del femore, ma le cui radiografie sono normali.

Il trattamento chirurgico può essere generalmente classificato come misure profilattiche (per ritardare la progressione) o procedure di ricostruzione (dopo il collasso della testa del femore).

Femore rotto: cosa comporta?

Il femore è l'osso più lungo e più forte del corpo, nonostante ciò, le ossa che lo compongono sono soggette a fratture a seguito di incidenti o anche a causa di osteoporosi, soprattutto negli anziani o in soggetti sottoposti a terapie cortisoniche prolungate nel tempo, che possono determinare necrosi della testa del femore.

Una rottura lungo il corpo del femore può essere chiamata frattura della diafisi femorale; mentre una frattura delle estremità del femore può essere chiamata frattura delle estremità femorali o frattura delle epifisi femorali.

Esistono diverse tipologie di fratture femorali che variano notevolmente, a seconda della forza che provoca la rottura. I pezzi di osso possono restare allineati correttamente o uscire fuori allineamento; inoltre, la frattura può essere chiusa (cute intatta) o aperta (l'osso ha perforato la pelle).

Le fratture dell'estremità prossimale comprendono le:

  • Fratture epifisarie propriamente dette, che interessano cioè la testa.
  • Fratture del collo: sono traumi molto gravi che comportano un lento e difficile processo di riparazione e che possono esitare in gravi necrosi della testa, per deficit circolatorio che si instaura a livello dei monconi di frattura. Di una certa frequenza è anche la mancanza di consolidazione, più frequente nelle fratture mal trattate.
  • Fratture dei trocanteri: sono di facile guarigione e, a seconda dello spostamento dei frammenti, possono richiedere o meno la fissazione chirurgica del frammento distaccato. Questo perchè sono rotture da strappo, dovute cioè al brusco contrarsi dei gruppi muscolari che su di essi si inseriscono.

A seconda del livello a cui avvengono le rotture, sono distinte in:

  • sottocapitate: la rima di frattura è immediatamente sotto la testa del femore;
  • transcervicali: la rima di frattura è nella parte media del collo;
  • basicervicali: la rima di frattura è alla base del collo.

Le fratture sottocapitate e trasncervicali sono quelle a prognosi più sfavorevole.

Per quanto riguarda le fratture diafisarie, esse avvengono per meccanismo sia diretto che indiretto. In particolare, le rotture indirette avvengono con il meccanismo di torsione, cioè di rotazione del tronco ad arto fisso o il contrario. Esse vanno distinte in;

  • fratture sottotrocanteriche, che avvengono cioè al punto di passaggio diafisi-epifisi;
  • fratture mediodiafisarie;
  • fratture del terzo inferiore o sopracondiliodee

Le fratture dell'estremo distale sono rappresentate dalle fratture dei condili. Sono frequenti a partire dal 3° decennio. Sono prodotte da traumi complessi e violenti e avvengono con il meccanismo indiretto. Le si possono distinguere in:

  • fratture bicondiloidee, se interessano entrambi i condili;
  • fratture monocondiloidee, se interessano un condilo solo.

Altri tipi di fratture sono:

  • frattura trasversale, in cui la rottura è una linea retta orizzontale che attraversa l'osso;
  • frattura obliqua, caratterizzata da una linea angolata;
  • frattura a spirale, causata da una torsione traumatica della coscia, in cui la linea di frattura asseconda il movimento di torsione circondando a strisce la diafisi;
  • frattura multipla, in cui l'osso è rotto in 3 o più pezzi;
  • frattura scomposta, dove i due capi ossei non sono più allineati;
  • frattura composta, dove i due capi ossei restano allineati;
  • frattura aperta, in cui i frammenti ossei sporgono attraverso la pelle (oppure in casi in cui una ferita penetra fino all'osso rotto).

La rottura del femore è anche classificata in base a:

  • posizione della frattura (femore viene suddiviso in 3 parti: distale, centrale, prossimale);
  • direzione della frattura (l'osso può rompersi in direzioni diverse).

Quali sono le cause della frattura del femore?

Il femore è un osso molto forte e, quindi, in una persona sana, è necessario un urto molto violento affinché questo si rompa. La causa più comune di frattura della diafisi femorale è un incidente causato da un forte impatto.

Un incidente di forza minore, come ad esempio una caduta mentre il soggetto sta in piedi, può provocare una frattura della diafisi femorale in una persona anziana che ha le ossa deboli a causa dell’osteoporosi.

Sia negli anziani che in soggetti affetti da patologie croniche come artrite reumatoide e diabete, sono comuni le fratture del femore la cui causa non è necessariamente un trauma ma, piuttosto, una progressiva degenerazione della struttura ossea dovuta sia alla malattia sia ai farmaci assunti quotidianamente.

Altre cause possono essere infezioni e tumori che intaccano la robustezza del tessuto osseo.

Nei giovani, la frattura del femore è molto spesso dovuta a traumi sportivi o incidenti stradali.

Quali sono i sintomi della frattura al femore?

I sintomi della frattura al femore includono: 

  • dolore acuto che si irradia all'inguine e al ginocchio;
  • percezione di un rumore secco al momento del trauma;
  • impossibilità a stare in piedi e a muovere la gamba;
  • gonfiore;
  • lividi e tumefazioni;
  • deformazione e accorciamento dell'arto.

Come si diagnostica un trauma o una frattura al femore?

Oltre all’esame medico, per diagnosticare il tipo di frattura vanno eseguite indagini strumentali come:

Come viene trattata la frattura del femore?

Dopo la diagnosi di frattura e l’individuazione della tipologia, la gamba va anzitutto immobilizzata.

La valutazione del trattamento va eseguita dai medici sia in base al tipo di frattura sia in base al paziente, alla sua età, alle malattie di cui è affetto. Per la frattura del femore, possono essere necessarie due tipologie di trattamento:

  • Trattamento non chirurgico
  • Trattamento chirurgico

In cosa consiste il trattamento non chirurgico al femore?

Se la pelle intorno alla frattura non è stata lacerata, il medico attenderà fino a quando non sarà stabile prima di eseguire un intervento chirurgico. Le fratture esposte, tuttavia, espongono il sito della frattura all'ambiente. Hanno urgentemente bisogno di essere disinfettate e richiedono un intervento chirurgico immediato per prevenire l'infezione.

Per il tempo che intercorre tra l'assistenza iniziale di emergenza e l'intervento chirurgico, il medico posizionerà la gamba su una stecca o in trazione scheletrica. Questo per mantenere le ossa rotte il più possibile allineate e per mantenere la lunghezza della gamba.

La trazione scheletrica è un sistema di carrucole di pesi e contrappesi che tiene insieme i pezzi di un osso rotto. Mantiene la gamba dritta e spesso aiuta ad alleviare il dolore.

In questo tipo di operazione, punti metallici o viti vengono posizionati nell'osso sopra e sotto il sito della frattura. I perni e le viti sono attaccati a una barra al di fuori della pelle. Questo dispositivo è un telaio stabilizzante che mantiene le ossa nella posizione corretta in modo che possano guarire.

La fissazione esterna viene spesso utilizzata per tenere le ossa insieme temporaneamente quando la pelle e i muscoli sono stati feriti.

E' di solito un trattamento temporaneo per le fratture del femore. Poiché sono facilmente applicabili, i fissatori esterni vengono spesso indossati quando un paziente ha più lesioni e non è ancora pronto per un intervento chirurgico più lungo per riparare la frattura.

Un fissatore esterno fornisce una buona stabilità temporanea fino a quando il paziente è abbastanza sano per l'intervento finale. In alcuni casi, viene lasciato fino a quando il femore non è completamente guarito, ma questo non è comune.

In cosa consiste l'intervento chirurgico?

Attualmente, il metodo più utilizzato dai chirurghi per il trattamento delle fratture del femore è l'inchiodamento endomidollare.

Durante questa procedura, un'asta di metallo appositamente progettata viene inserita nel canale del midollo del femore. L'asta passa attraverso la frattura per tenerlo in posizione. Fornisce una fissazione forte, stabile e a tutta lunghezza.

Un chiodo intramidollare può essere inserito nel canale sia all'anca che al ginocchio, attraverso una piccola incisione. Viene avvitato all'osso ad entrambe le estremità. Ciò mantiene 'osso in posizione corretta durante la guarigione.

I chiodi endomidollari sono solitamente fatti di titanio. Sono disponibili in varie lunghezze e diametri per adattarsi alla maggior parte delle ossa del femore.

Durante l'operazione tramite le viti, i frammenti ossei vengono prima riposizionati (ridotti) nel loro normale allineamento. Sono tenuti insieme con viti speciali e piastre metalliche attaccate alla superficie esterna dell'osso.

Vengono spesso utilizzate quando l'inchiodamento endomidollare può non essere possibile, come per le fratture che si estendono nell'anca o nelle articolazioni del ginocchio.

Quanto tempo serve per guarire?

La maggior parte delle fratture femorali porta via, con i tempi di guarigione, da 4 a 6 mesi per guarire completamente. Alcune rotture potrebbero richiedere anche più tempo di recupero.  

Importante per il recupero sarà la fisioterapia per ripristinare la normale forza muscolare e la flessibilità.  

Durante il periodo di riabilitazione, è importante utilizzare in maniera corretta le stampelle per evitare di assumere posizioni che potrebbero danneggiare la colonna vertebrale.

Il dolore dopo una ferita o un intervento chirurgico è una parte naturale del processo di guarigione. 

I farmaci sono spesso prescritti per alleviare il dolore a breve termine dopo un intervento chirurgico o una lesione. Sono disponibili molti tipi di medicinali per aiutare a gestire il dolore, inclusi gli oppioidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Il medico può utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il sollievo dal dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi.

Come avviene la riabilitazione?

Molti medici incoraggiano il movimento delle gambe all'inizio del periodo di recupero. È molto importante seguire le istruzioni del medico per mettere il peso sulla gamba ferita nel modo corretto ed evitare problemi.

In alcuni casi, i medici consentiranno ai pazienti di mettere quanto più peso possibile sulla gamba subito dopo l'intervento. 

Quando si ricomincia a camminare, molto probabilmente si dovranno usare le stampelle o un deambulatore per il supporto.

Siccome molto probabilmente si perderà la forza muscolare nell'area ferita, gli esercizi durante il processo di guarigione sono importanti. La fisioterapia aiuterà a ripristinare la normale forza muscolare, il movimento articolare e la flessibilità.

Molto probabilmente un fisioterapista inizierà a insegnare esercizi specifici mentre si è ancora in ospedale. Il terapeuta aiuterà il paziente anche a imparare come usare le stampelle o un deambulatore.

Quali potrebbero essere le complicanze di una frattura al femore?

Le fratture della diafisi femorale possono causare ulteriori lesioni e complicazioni. Le estremità delle ossa rotte sono spesso affilate e possono tagliare o lacerare i vasi sanguigni o i nervi.

Potrebbe svilupparsi la sindrome compartimentale acuta. Questa è una condizione dolorosa che si verifica quando la pressione all'interno dei muscoli aumenta a livelli pericolosi. Questa pressione può ridurre il flusso sanguigno, che impedisce al nutrimento e all'ossigeno di raggiungere le cellule nervose e muscolari. Se la pressione non viene alleviata rapidamente, può verificarsi una disabilità permanente. Questa è un'emergenza chirurgica. Durante la procedura, il chirurgo fa incisioni nella pelle e sui muscoli per alleviare la pressione.

Le fratture esposte mostrano l'osso all'ambiente esterno. Anche con una buona pulizia chirurgica dell'osso e dei muscoli, l'osso può essere infettato. L'infezione alle ossa è difficile da trattare e spesso richiede più interventi chirurgici e antibiotici a lungo termine.

Oltre ai rischi di un intervento chirurgico in generale, come la perdita di sangue o problemi legati all'anestesia, le complicanze della chirurgia possono includere:

  • Infezione
  • Lesioni ai nervi e ai vasi sanguigni
  • Coaguli di sangue
  • Embolia gassosa (il midollo osseo entra nel flusso sanguigno e può viaggiare fino ai polmoni, questo può accadere alla frattura anche senza intervento chirurgico)
  • Mal allineamento o incapacità di posizionare correttamente i frammenti dell'osso rotto
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