Carcinoma midollare

Che cos'è il carcinoma midollare?

Il carcinoma midollare della tiroide è un cancro della ghiandola tiroidea che si origina nelle cellule parafollicolari o cellule C che rilasciano un ormone chiamato calcitonina.

La tiroide, infatti, possiede due diversi tipi cellulari:

• cellule follicolari, che costituiscono la parete dei follicoli della tiroide;
• cellule parafollicolari o cellule C, intercalate tra i follicoli e presenti in piccoli gruppi o isolate.

Diversamente dalle cellule follicolari, le cellule C secernono un ormone peptidico chiamato calcitonina.

Il carcinoma midollare rappresenta il 5-10% dei carcinomi tiroidei, pertanto non è molto frequente. Nella maggior parte dei casi, il carcinoma midollare è sporadico, cioè insorge in un individuo che non ha familiarità per questo tumore. Circa il 20% dei casi, però, è ereditario.

La forma ereditaria del carcinoma midollare è trasmessa attraverso un meccanismo autosomico dominante, ed è dovuta alla mutazione germinale di un proto-oncogene chiamato RET. Il gene RET codifica per un recettore coinvolto nella crescita cellulare.

A livello clinico, la forma ereditaria può essere:

• isolata;
• insorta nel contesto di una sindrome endocrina multipla (MEN) di tipo 2 (MEN 2).

La MEN 2 è ulteriormente distinta in due gruppi, in base alle patologie tra loro associate:

• MEN 2a, in cui si associano carcinoma midollare, feocromocitoma e iperparatiroidismo;
• MEN 2b, in cui si associano carcinoma midollare, feocromocitoma, ganglioneuromatosi, neurinomi e anomalie scheletriche.

Nei casi ereditari è possibile prevenire l’insorgenza del carcinoma midollare attraverso l’intervento di tiroidectomia totale. Infatti, se è nota la familiarità della malattia, si può effettuare uno screening genetico dei membri della famiglia e identificare chi possiede il gene mutato e, pertanto, ha un certo rischio di sviluppare il tumore.

Il carcinoma midollare appartiene a quei carcinomi che metastatizzano abbastanza precocemente, e al momento della diagnosi sono spesso presenti metastasi ai linfonodi cervicali.

Le metastasi a distanza al momento della diagnosi, invece, sono infrequenti. Quando presenti, le metastasi a distanza interessano:

• fegato;
• polmoni;
• ossa.

Quali sono le cause del carcinoma midollare?

La causa del carcinoma midollare della tiroide non è nota.

Quali sono i sintomi del carcinoma midollare?

Tra i sintomi riferiti dai pazienti affetti da carcinoma midollare vi sono:

• diarrea;
• arrossamento cutaneo transitorio del volto (flush).

Se i sintomi sono presenti insieme ad un nodulo tiroideo, il sospetto di carcinoma midollare è sufficientemente concreto da richiedere ulteriori indagini.
 

Altri sintomi del carcinoma midollare della tiroide sono:

• problemi respiratori
• tosse
• tosse sanguinosa
• gozzo
• nodulo sulla ghiandola tiroidea

Quante e quali sono le forme di carcinoma midollare?

Ci sono due forme di carcinoma midollare della tiroide:

1. carcinoma midollare della tiroide sporadico
2. carcinoma midollare della tiroide ereditario

Quali sono i soggetti maggiormente a rischio di carcinoma midollare?

I soggetti maggiormente colpiti da carcinoma midollare della tiroide sporadico sono adulti in età avanzata, mentre il carcinoma midollare della tiroide ereditario colpisce soggetti che:

• hanno una storia familiare di carcinoma midollare della tiroide
• hanno una storia familiare di neoplasie endocrine multiple
• hanno una precedente storia di feocromocitoma, neuromi delle mucose o iperparatiroidismo

Come si diagnostica il carcinoma midollare?

Nel corso dell’iter diagnostico, il riscontro di elevati livelli di calcitonina può far sospettare la presenza di un carcinoma midollare. I livelli di calcitonina normali nel plasma sono inferiori a 10 pg/ml, ma si elevano in caso di carcinoma midollare perché vi è una maggiore proliferazione di cellule che la producono. Tuttavia, la calcitonina può aumentare anche in alcune condizioni fisiologiche e altre patologiche:

• gravidanza;
• a seguito dell’esercizio fisico intenso;
• alcolismo;
• insufficienza renale cronica;
• tiroidite autoimmune cronica;
• altri tumori (di tipo neuroendocrino).

Per discriminare la natura neoplastica dell’aumento della calcitonina, viene utilizzato il test di stimolo con pentagastrina. Il test induce un aumento significativo dei livelli di calcitonina se è presente il tumore.

L’ecografia del collo è sempre richiesta, per accertare la presenza di noduli e valutare i linfonodi. I linfonodi con caratteristiche sospette devono essere oggetto di agoaspirazione con ago sottile e sul materiale prelevato deve essere dosata la calcitonina. La positività del dosaggio indica la presenza di metastasi linfonodali.
Altre indagini che devono essere condotte sono:

• ecografia addominale;
• dosaggio metanefrine o catecolamine urinarie;
• dosaggio paratormone;
• TAC e scintigrafia.

Quali sono i trattamenti per il carcinoma midollare?

Il trattamento è di tipo chirurgico, con tiroidectomia totale e svuotamento dei linfonodi cervicali centrali. Qualora vi fosse l’indicazione del coinvolgimento metastatico degli altri linfonodi cervicali, anche questi vanno rimossi.

A seguito dell’intervento, l’ipotiroidismo acquisito deve essere corretto con l’adeguata terapia sostitutiva con levo-tiroxina (L-T4). Il paziente deve poi effettuare periodicamente i dosaggi della calcitonina e, dopo due mesi dall’intervento, ripetere il test della pentagastrina.

Qual è la prognosi e la mortalità?

Quando il carcinoma midollare viene diagnosticato precocemente, nella maggior parte dei casi si registra la remissione della malattia. La sopravvivenza a 10 anni si attesta al 60-70%.