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Mielodisplasia

Mielodisplasia
Curatore scientifico
Dr. Chiara Tuccilli
Specialità del contenuto
Ematologia

Cos'è

Le mielodisplasie o sindromi mielodisplastiche (SMD) costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie dovute ad anomalie a livello di midollo osseo.

In questi casi, infatti, il midollo osseo produce in maniera difettosa globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Ne consegue, pertanto, una carenza di tali cellule nel sangue, riassunta come segue: 
  • Leucopenia – Ossia una carenza di globuli bianchi.
  • Anemia – Dovuta a una carenza di globuli rossi.
  • Piastrinopenia –  Ossia una carenza di piastrine.
Le sindromi mielodisplastiche possono essere distinte in base ai tipi di cellule carenti e in base alla presenza di cellule anormali (displastiche) o di cellule immature (blasti) nel sangue e nel midollo osseo dei pazienti. Tale distinzione prevede la seguente classificazione clinica:
  • Citopenia refrattaria con displasia unilineare – In questo caso la malattia interessa solo uno dei tipi di cellule del sangue. Questo fenomeno si può verificare nei seguenti casi. Nell’anemia refrattaria si è in presenza di una carenza di globuli rossi nel sangue, mentre solitamente globuli bianchi e piastrine sono presenti in quantità normali. Nel midollo osseo di questi pazienti, solo le cellule che danno origine ai globuli rossi sono displastiche (cioè presentano un aspetto anormale).
    Nella neutropenia refrattaria, sono i globuli bianchi a essere ridotti nel sangue; questo significa sono i progenitori dei globuli bianchi presenti nel midollo osseo ad essere displastici. Nella trombocitopenia refrattaria la riduzione interessa le piastrine e sono i progenitori delle piastrine ad essere displastici.
  • Citopenia refrattaria con displasia multilineare – La malattia interessa almeno due diversi tipi di cellule del sangue.
  • Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello – L’anemia sideroblastica comporta la presenza, nel midollo osseo, dei progenitori dei globuli rossi anomali (sideroblasti ad anello), che contengono depositi di ferro. 
  • Anemia refrattaria con eccesso di blasti   In altri casi, l’anemia refrattaria è associata alla presenza di una quantità eccessiva di cellule immature (blasti) nel sangue e nel midollo osseo. L’anemia refrattaria con eccesso di blasti può essere di tipo I o di tipo II, in base alla quantità di blasti presenti.
  • Sindrome mielodisplastica del (5q) isolata  Nota anche come mielodisplasia con anormalità del cromosoma, tale sindrome si verifica quando tutte le cellule anormali risultano mancanti di un frammento del cromosoma 5, mentre gli altri cromosomi sono intatti. In questa mielodisplasia, i globuli rossi sono ridotti (anemia), i globuli bianchi sono normali e le piastrine spesso aumentate. Per ragioni ancora non chiare, questa risulta la più benigna delle sindromi mielodisplastiche.
Si definiscono, infine, sindromi mielodisplastiche non classificabili tutte quelle forme di SMD (mielodisplasia) che non rientrano in nessuna delle categorie citate.

Sintomi

Nella sua fase iniziale, i sintomi della mielodisplasia non sono rilevanti. In assenza di sintomi, infatti, la malattia viene identificata incidentalmente, grazie a esami del sangue effettuati per altre ragioni.  Tuttavia, la maggior parte dei pazienti affetti da mielodisplasia presenta dei sintomi dovuti, appunto, alla carenza di uno o più gruppi di cellule del sangue.

I sintomi della mielodisplasia più frequenti sono causati da riduzione dei globuli rossi e comportano:
Meno frequentemente sono presenti sintomi causati da carenza di globuli bianchi quali:
  • frequenti infezioni (causate dalla mancanza di globuli bianchi).
Oppure sintomi collegati alla riduzione del numero di piastrine:
  • sanguinamento dal naso, dalle gengive o dall’apparato gastro-intestinale;
  • presenza di lividi o ematomi estesi in seguito a traumi di lieve entità;
  • presenza di macchie rosse sottopelle.
In circa il 15% dei pazienti si riscontra inoltre un rigonfiamento del fegato, della milza o linfonodi ingrossati. In tutti questi casi occorre agire in fretta per poter ridurre le complicazioni legate alla malattia: in assenza di trattamento, infatti, i sintomi peggiorano con il progredire della malattia, che può evolvere in leucemia mieloide acuta.

Esami

Per effettuare una corretta diagnosi per una sindrome mielodisplasica si inizia col richiedere al paziente di compiere uno sforzo fisico poco impegnativo per arrivare ad esami più complessi quali anamnesi e test più specifici.

Gli esami per la mielodisplasia comprendono: 
  • Analisi del sangue – Per poter stabilire il numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine nel sangue e poter tracciare un primo quadro dello stato delle cellule del sangue, analizzando dimensioni, forme e aspetto è necessario un classico emocromo;
  • Biopsia osteo-midollare – Nonostante possa sembrare una pratica particolarmente invasiva, lo studio dell’aspirato midollare, effettuato tramite un piccolo ago, è necessario per cercare di identificare eventuali anomalie.

Cause

La causa principale della mielodisplasia è, come già detto, la mancata maturazione degli emociti e la loro produzione difettosa.

Altre cause della mielodisplasia sono:

  • esposizione a trattamenti contro il cancro;
  • esposizione a sostanze chimiche di tipo tossico;
  • esposizione a metalli pesanti.

Aspettativa di vita

L’aspettativa di vita per la mielodisplasia, a livello generale, dipende maggiormente dallo stato della patologia.

La sopravvivenza a una mielodisplasia è pertanto complicata e dipende dai gradi dello stato della patologia. 

Esiste, infatti, in linea di massima una suddivisione dei pazienti con SMD in 4 gradi di rischio dei pazienti, in una scala che va da basso ad alto rischio in relazione alla loro aspettativa di vita:

  1. Basso rischio
  2. Rischio intermedio-basso 
  3. Rischio intermedio-alto 
  4. Alto rischio  
Nei gradi 1-2 l’aspettativa di vita risulta relativamente lunga (diversi anni).

Nei gradi gradi 2-4, dato che la mielodisplasia rischia di evolversi in leucemia mieloide acuta entro uno/due anni, l’aspettativa di vita risulta molto più breve.

Terapia

Nella scelta della terapia per la mielodisplasia, l’appartenenza a uno dei quattro gradi di rischio risulta un fattore molto importante.

Nei principali trattamenti per le SMD nei pazienti a basso rischio (ossia appartenenti al primo e secondo gruppo) lo scopo principale è correggere l’anemia, la leucopenia e la piastrinopenia, o, se questo non è possibile, di attuarne le conseguenze cliniche e soprattutto di migliorare la qualità di vita complessiva del paziente. Tali terapie sono suddivisibili in:

  • Trasfusioni – La trasfusione di sangue è la terapia più adottata quando l’organismo presenta delle problematiche legate alla produzione di ematociti.
  • Terapia ferro-chelante – I ferrochelanti sono dei farmaci che legano il ferro e ne permettono l’eliminazione. L’obiettivo primario della terapia ferro-chelante è quello di mantenere i livelli di ferro nell’organismo al di sotto della soglia di tossicità. Sono utilizzate per trattare i casi di anemia sideroblastica.
  • Eritropoietina – La somministrazione di questo ormone permette di curare alcune tipologie di anemia.
  • Terapia immunosoppressiva – Ad alcuni pazienti a rischio medio-basso è possibile somministrare farmaci immunosoppressivi (come la globulina antilinfocitaria e la ciclosporina A), ossia dei farmaci che inibiscono il sistema immunitario. Si ritiene infatti che la reazione del sistema immunitario alla malattia possa contribuire al malfunzionamento del midollo osseo, e quindi alla carenza di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi.
  • Trattamento a base di lenalidomide – La lenalidomide è un farmaco utilizzato solo nei pazienti affetti da una sindrome mielodisplastica del (5q) isolata, che sono dipendenti dalle trasfusioni. In alcuni di questi pazienti. però, la terapia con lenalidomide potrebbe risultare essere poco efficace.
Nella cura per la mielodisplasia nei pazienti ad alto rischio (ossia appartenenti al terzo e al quarto gruppo) lo scopo principale è prolungare la sopravvivenza, di ritardare l’evoluzione leucemica, e, quando questo è possibile (nei pazienti più giovani) eradicare la malattia. I trattamenti con queste finalità comprendono:

  • Trapianto di cellule staminali da donatore –  Il trapianto allogenico di cellule staminali è attualmente l’unico trattamento che può portare a una guarigione, ma comporta anche elevati rischi di effetti collaterali gravi. Per questo motivo il trattamento viene effettuato soltanto su un numero ridotto di pazienti. Il trapianto è preceduto da una chemioterapia molto potente (chemioterapia ablativa) che distrugge tutte le cellule del midollo osseo, sia quelle patologiche che quelle sane. A seguito di una chemioterapia, le cellule staminali vengono trapiantate nel paziente, ripopolando così il sangue e il midollo osseo con cellule sane e funzionanti. Solitamente, il trapianto di cellule staminali da donatore è sconsigliato nei pazienti di età superiore a 65-70 anni o in condizioni generali non ottimali, a causa del rischio di complicazioni dovute alle alte dosi di chemioterapia utilizzate. Tuttavia, esiste una procedura di trapianto che utilizza dosi più basse di chemioterapia (trapianto non-mieloablativo), e può essere applicata anche ai pazienti che hanno fino a 65-70.
  • Chemioterapia – I pazienti ad alto rischio che non possono essere trattati tramite trapianto e che presentano una quantità elevata di cellule immature (blasti) possono essere sottoposti ad una chemioterapia ad alte dosi. I pazienti più giovani presentano maggiori probabilità di ottenere l’eliminazione completa delle cellule patologiche dal sangue e dal midollo osseo.
  • Farmaci ipometilanti Nei pazienti a rischio medio-alto, sotto i 75 anni di età, non idonei al trapianto o alla chemioterapia, si possono usare i cosiddetti farmaci ipometilanti (ad esempio 5-azacitidina e decitabina). Questi farmaci bloccano un particolare meccanismo di regolazione del DNA chiamato metilazione, che risulta particolarmente attivo nelle cellule patologiche e contribuiscono, così, alla loro eliminazione.

Mielodisplasia nell’anziano

Tendenzialmente la sindrome mielodisplasica è più frequente nei pazienti in età più avanzata, periodo in cui la produzione di globuli bianchi e rossi e di piastrine può divenire più complicata.

Queste sindromi sono inoltre più frequenti negli individui di sesso maschile e sono abbastanza rare in persone con età al di sotto dei 40 anni. Nei pazienti anziani si agisce spesso con delle terapie di supporto diverse anche in funzione della natura di resistenza alla terapia.
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