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Talassemia

Talassemia
Curatore scientifico
Dr. Massimo Zuccaccia
Specialità del contenuto
Ematologia

Cos’è la talassemia?

Con il termine talassemia, si indica un gruppo di malattie ereditarie la cui caratteristica principale è l’anemia cronica, di diversa gravità, causata da un difetto della produzione di emoglobina. L’emoglobina è la molecola responsabile del trasporto di ossigeno e anidride carbonica nel circolo sanguigno. Essa è costituita da 4 catene proteiche:

  • 2 catene alfa (emoglobina a1, emoglobina a2), codificate da 2 geni sul cromosoma 16.
  • 2 catene beta (emoglobina b1, emoglobina b2), codificate da un gene sul cromosoma 11.

La forma di talassemia prende il nome dalla catena per la quale vi è sintesi ridotta o assente, pertanto esistono:

La beta talassemia (o anemia mediterranea) è la forma più grave di questo gruppo di patologie, e si distinguono:

  • Talassemia major (o morbo di Cooley), in cui è presente una grave anemia emolitica (cioè la distruzione delle emazie) cronica, per la quale è necessaria la trasfusione fin dai 6 mesi di vita ed è letale se non trattata.
  • Talassemia intermedia, il cui esordio e la cui gravità possono variare in modo notevole, spaziando da una condizione clinica simile a quella del portatore sano, fino a quella del paziente affetto da talassemia major. Nelle forme intermedie, è possibile che il paziente non sia dipendente dalle trasfusioni ed anche che i sintomi siano attenuati dalla persistenza in circolo dell’emoglobina fetale (cioè, la forma di emoglobina presente esclusivamente nel sangue del feto).

Il quadro clinico dell’alfa talassemia può variare per gravità:

  • Forma più severa, in cui sono mutati (per delezione, cioè manca tutta o una parte della sequenza del gene) tutti i geni per le catene alfa, è rara e causa morte fetale (idrope fetale) o perinatale;
  • Forma più lieve, con anemia, ingrossamento della milza e alterazioni simili a quelle presenti nella talassemia beta.

La particolarità delle talassemie, comune all’anemia falciforme (altra malattia genetica che colpisce l’emoglobina), è l’effetto protettivo nei confronti della malaria.

Cos'è la talassemia major?

La talassemia major, o morbo di Cooley, è una malattia congenita che colpisce per lo più le popolazioni del Mediterraneo (Italia, Grecia, isole mediterranee) caratterizzata da grave anemia emolitica a decorso cronico e fatalmente mortale se non trattata.

L'affezione è trasmessa ereditariamente da entrambi i genitori e consiste fondamentalmente in un difetto del processo di formazione dei globuli rossi (eritropoiesi) che si manifesta con la comparsa nel sangue di globuli rossi sottili ed appiattiti (leptociti), di forma strana e con scarso contenuto di emoglobina; essi presentano inoltre una sopravvivenza notevolmente ridotta.

Non si conosce ancora l'esatta natura dell'affezione, ma sembra che esista un'incapacità da parte del midollo osseo a sintetizzare normalmente l'emoglobina. 

La malattia viene di norma diagnosticata nel primo anno di vita, in base ad un'anemia ingravescente che spesso compare già poche settimane dopo la nascita. I piccoli malati presentano una fisionomia tipicamente mongoloide a causa della sporgenza degli zigomi e della forma allungata della rima oculare. Il cranio è di solito ingrossato, di aspetto rachitico e la statura, rispetto all'età, è in genere inferiore alla norma. E' presente un pallore spiccato, a sfumatura gialloterrea e l'addome ha dimensioni cospicue, in contrasto con la magrezza del corpo. La milza è enormemente aumentata di volume ed anche il fegato è ingrandito. 

Durante il decorso della malattia, le puntate febbrili sono piuttosto frequenti. 

L'anemia è sempre grave e progressiva: i globuli rossi sono di forma e dimensione quanto mai variabile (quadro di anisopoichilicitosi), mentre il contenuto di emoglobina è costantemente ridotto.

Al microscopio, i globuli rossi appaiono come semplici anelli debolmente colorati di rosa; talvolta, la sostanza colorante può formare una zona circolare centrale che conferisce al globulo l'aspetto a "bersaglio".

E' infine frequente rinvenire dei globuli rossi frammentati.

Caratteristica del morbo di Cooley è l'eritroblastemia, cioè la comparsa di cellule nucleate della serie rossa (eritoblasti) nel sangue circolante. La resistenza dei globuli rossi alle soluzioni saline ipotoniche (resisenza osmotica) è aumentata: talora, non è possibile ottenere l'emolisi completa neppure con acqua distillata.

Il numero dei reticolociti è aumentato notevolmente. La bilirubina del siero è aumentata, con prevalenza della frazione indiretta, a conferma di un ittero di tipo emolitico.

E' inoltre dimostrabile, mediante elettroforesi, la presenza di emoglobina fetale in quantità elevata.

L'esame del midollo osseo rivela un'imponente iperplasia eritroblastica: con il procedere della malattia, il tessuto eritroblastico si estende progressivamente a tutte le cavità midollari determinando, per compressione, dei fenomeni di erosione a carico del tessuto osseo.

Radiologicamente, le alterazioni scheletriche più evidenti si riscontrano a carico del cranio, con distruzione del tavolato esterno, ispessimento della diploe e disposizione perpendicolare delle trabecole ossee.

Tale aspetto caratteristico viene definito come "cranio a spazzola". 

Cos'è la talassemia minor?

Le persone con talassemia minor di solito non hanno alcun sintomo. Se lo hanno, è probabile che sia un'anemia minore. La condizione è classificata come alfa o beta talassemia minore. In casi alfa minor, mancano due geni, nella beta minor, manca un gene.

La mancanza di sintomi visibili può rendere difficile la rilevazione della talassemia minor. È importante fare il test se uno dei genitori o un parente ha una qualche forma di malattia.

Qual è la differenza tra talassemia minor e major?

Esistono 2 forme di beta talassemia: sono la talassemia minor e la talassemia major.

Nella talassemia minor, l'individuo ha solo una copia del gene della beta talassemia (insieme ad un gene della catena beta perfettamente normale). Si dice che la persona sia eterozigote per la beta talassemia.

Le persone con talassemia minor hanno (al massimo) lieve anemia (lieve diminuzione del livello di emoglobina nel sangue). Questa situazione può assomigliare molto strettamente a quella dell'anemia da carenza di ferro lieve. Tuttavia, le persone con talassemia minor hanno un livello di ferro nel sangue normale (a meno che non siano carenti di ferro per altri motivi). Nessun trattamento è necessario per la talassemia minor. In particolare, il ferro non è né necessario né consigliato.

Nella talassemia major, il bambino ha 2 geni per la beta talassemia e nessun gene della catena beta normale. Il bambino è omozigote per la beta talassemia. Ciò causa una notevole carenza nella produzione di catene beta e nella produzione di Hb A. 

Alla nascita, il bambino con la talassemia major sembra del tutto normale. Questo perché l'emoglobina predominante è ancora l'emoglobina fetale (HbF). L'HbF ha 2 catene alfa (come Hb A) e 2 catene gamma (a differenza di Hb A). Non ha catene beta quindi il bambino è protetto alla nascita dagli effetti della talassemia major.

L'anemia inizia a svilupparsi nei primi mesi dopo la nascita. Diventa progressivamente sempre più severa. Il bambino non riesce a crescere normalmente e spesso ha problemi di alimentazione, attacchi di febbre, diarrea e altri problemi intestinali.

Quali sono le complicanze della beta talassemia?

Le complicanze principali sono:

  • Epato-splenomegalia, cioè l’ingrossamento di fegato e milza.
  • Sovraccarico di ferro, soprattutto nel fegato e nel cuore, poi anche nelle ghiandole endocrine. Il sovraccarico di ferro può evolvere in emocromatosi, tra i cui segni vi è una variazione del colorito della pelle (per cause riconducibili esclusivamente ai depositi di ferro, come avviene per una condizione del tutto diversa, l’argiria, dovuta a deposizione di argento).

Come si trasmette?

Sia l'alfa talassemia che la beta talassemia si trasmettono geneticamente in modo autosomico recessivo. Chi è affetto da talassemia eredita da entrambi i genitori i geni codificanti le catene dell’emoglobina con la mutazione. I genitori, quindi, possono o essere affetti da talassemia o essere portatori sani.

Nel caso della beta talassemia, si possono distinguere mutazioni:

  • Beta+, che causano la ridotta sintesi della catena proteica.
  • Beta0, che causano assente sintesi della catena proteica.

Nel caso dell’alfa talassemia, il quadro genetico è più complesso, poiché le mutazioni sono a carico di 2 geni codificanti per le catene alfa dell’emoglobina.

Poiché ogni gene è presente in duplice copia, l’individuo è detto eterozigote se possiede solo una copia mutata del gene, omozigote se entrambe le copie sono alterate. L’eterozigote è portatore sano (cioè asintomatico) di talassemia e non necessita di terapie. Nel portatore sano di anemia mediterranea, si parla di talassemia minor o microcitemia o anche di trait talassemico. Allo stesso modo, si parla di trait a-talassemico per gli eterozigoti per i geni legati all’alfa talassemia. 

Come viene diagnostica la talassemia?

Le diverse forme di talassemia vengono diagnosticate in seguito a:

  • Esame clinico obiettivo del paziente, nel quale si valutano: sintomi dell'anemia come astenia, pallore, irritabilità; i sintomi della talassemia e i segni come la presenza di deformità ossee (tipiche della malattia mediterranea), deficit di crescita, splenomegalia.
  • Analisi biochimiche, quali emocromo ed elettroforesi dell’emoglobina, per valutare la quantità e il tipo di catene proteiche dell’emoglobina.
  • Analisi genetica.
  • Diagnosi prenatale attraverso villocentesi, nel caso in cui i genitori siano portatori di mutazioni.

Come si cura la talassemia?

Nel caso della beta talassemia, le terapie si suddividono in:

  • Terapia non risolutiva, cioè trasfusioni di sangue con terapia chelante (che elimina il ferro accumulato con le trasfusioni) e somministrazione di acido folico.
  • Terapia risolutiva, il trapianto di midollo osseo (la procedura utilizzata anche nel caso di leucemia e linfoma non-Hodking) o di cellule staminali da cordone ombelicale da donatori compatibili.
  • Terapia genica, in fase sperimentale, con il prelievo di cellule staminali ematopoietiche, che vengono coltivate in laboratorio e in cui viene corretto il difetto genetico prima di infonderle nuovamente nell’organismo. Le staminali ematopoietiche vengono reintrodotte a seguito di chemioterapia, utilizzata per distruggere il vecchio midollo osseo. Il paziente deve essere ricoverato per circa 2 mesi e, a seguito dell’intervento, deve sottoporsi a controlli regolari per 8 anni.

Nel caso dell’alfa talassemia, le trasfusioni non sono quasi mai necessarie, tranne che in rari casi di complicanze o gravidanza. Solitamente, viene somministrato acido folico per migliorare la produzione di emoglobina.

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