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Trombosi venosa profonda

Trombosi venosa profonda
Curatore scientifico
Dr. Maurizio Di Giacomo
Specialità del contenuto
Angiologia Cardiologia

Cos’è la trombosi venosa profonda

Noi mammiferi abbiamo due sistemi venosi: uno profondo, che trasporta il 90-95% del sangue e decorre profondamente tra i muscoli, e uno superficiale che decorre sotto la pelle. La trombosi venosa profonda (TVP) è, quindi, l’occlusione di una vena del circolo profondo. Percentualmente, la TVP si verifica più frequentemente nella vena che sta dietro al ginocchio e si chiama poplitea ma può colpire qualsiasi altra vena in qualsiasi altra parte del corpo.

La trombosi è un fenomeno patologico nel quale si formano coaguli intravascolari del sangue, denominati trombi, che aderiscono alla parete dei vasi. La formazione del trombo si può verificare in qualsiasi localizzazione distretto del sistema cardiocircolatorio: arterie (trombosi arteriosa), vene (trombosi venosa), e capillari. Inoltre, la trombosi può anche essere di tipo sistemico.

Come detto, un trombo si forma e rimane in una posizione, poiché adeso alla parete del vaso. Diversamente, un embolo, cioè la presenza di materiale che fisiologicamente non costituisce il sangue ma circola con esso, si forma in un punto e si sposta fino a incontrare un vaso con un diametro inferiore al suo, occludendolo.

I tessuti irrorati dal quel vaso subiscono un evento ischemico (o infarto). Tra le regioni in cui gli emboli si arrestano più frequentemente vi sono i polmoni (embolia polmonare), il cervello (ictus), e il cuore (infarto del miocardio). L’embolo può originare da un trombo, e si parla di embolia trombotica, una complicanza della trombosi.

La trombosi che avviene nelle vene è denominata trombosi venosa, e ne esistono diversi tipi:
  • tromboflebite, cioè la presenza di un trombo venoso dovuto ad un processo infiammatorio a carico della parete del vaso sanguigno (flebite), ed interessa prevalentemente gli arti inferiori;
  • flebotrombosi, cioè la presenza di un trombo nelle vene non dovuto ad un processo infiammatorio;
  • trombosi venosa profonda, è una flebotrombosi che interessa prevalentemente gli arti inferiori. Suoi sottotipi sono: la sindrome della classe economica, e la sindrome di Paget-von Schroetter (la quale colpisce prevalentemente gli arti superiori).

Sintomi della trombosi venosa profonda

I possibili sintomi della trombosi venosa profonda sono:
  • dolore e gonfiore alla gamba (di solito nella zona del polpaccio)
  • pelle calda in un’area più o meno ampia
  • arrossamento della pelle in un’area più o meno ampia
Se la trombosi venosa profonda non viene curata può portare a un’embolia polmonare , una complicanza grave che può anche essere fatale, che consiste nella migrazione a livello dei polmoni dei  coaguli di sangue che occludono i vasi polmonari causando insufficienza respiratoria, complicanze cardiache e altri problemi di enorme gravità

Cause della trombosi venosa profonda

Per determinare i fattori di rischio di una trombosi, in medicina si prende in considerazione una triade, detta di Virchow, costituita da tre fattori predisponenti:
  • lesione alla parete interna della vena (o arteria)
  • rallentamento del flusso sanguigno
  • riduzione della fluidità del sangue
Quando una o, più frequentemente, un insieme delle suddette condizioni si verificano, il rischio di trombosi venosa profonda aumenta notevolmente, sebbene la TVP spesso si manifesti senza un motivo clinico apparente. Esaminiamo di seguito alcune delle situazioni che comportano l’attivazione della triade.

Trombosi venosa profonda a causa di danni dei vasi sanguigni

Il danno alla “tunica intima”, lo strato più interno dei vasi, rientra tra le cause di trombosi. Oltre a lesioni legate a traumi fratture, schiacciamento dei muscoli, strappi muscolari ingenti, etc.), i vasi possono presentare danni legati a malattie proprie delle vene e delle arterie (vasculiti, vene varicose, insufficienza venosa profonda, etc.) o a terapie come la chemioterapia.

Riduzione dell'attività fisica

Quando si è inattivi, il sangue tende a raccogliersi nelle parti basse del corpo, spesso nelle gambe, e il flusso del sangue può rallentare considerevolmente. Dato che la trombosi venosa profonda è più probabile in caso di inattività fisica, Nelle persone allettate o non deambulanti per lungo tempo il rischio è, quindi, molto alto per l’intervento di due dei fattori summenzionati, ossia il rallentamento del flusso  e la provabilissima disidratazione cui spesso va incontro questo tipo di pazienti. Oltretutto, alcuni tipi di chirurgia espongono a un rischio di TVP più alto rispetto ad altri:

  • ortopedia, soprattutto in caso di protesizzazione d’anca o di ginocchio
  • chirurgia della pelvi (la parte più bassa dell’addome), ossia interventi per appendicite, su colon, utero, etc.
  • allettamento prolungato dovuto a varie ragioni soprattutto in soggetti anziani
Altre cause di trombosi venosa profonda

Come abbiamo visto, il rischio di trombosi venosa profonda aumenta inoltre in caso di condizioni che portano il sangue a coagulare con più facilità rispetto al normale quali:
  • trombofilia (condizione familiare per cui il sangue tende a coagulare all’interno dei vasi in assenza di stimoli coagulativi quali ferite e altre lesioni)
  • tumore (sindrome paraneoplastica)
  • malattie polmonari e cardiache
  • malattie infettive (ad es. l'epatite)
  • condizioni infiammatorie come l'artrite reumatoide
  • sindrome di Hughes (una malattia in cui il sangue diventa anormalmente "viscoso").
Anche la gravidanza può essere un fattore di rischio per la TVP in quanto comporta due delle condizioni della triade. Circa uno donna gravida su 1.000 sviluppa una trombosi venosa profonda durante la gravidanza.

La trombosi venosa profonda può essere causata anche dall'uso della pillola contraccettiva e dalla terapia ormonale sostitutiva (HRT): entrambe contengono estrogeni, ormoni che favoriscono la coagulazione del sangue, aumentando il rischio.

Infine, alcune condizioni possono comportarsi da cofattori nello sviluppo della TVP:

Diagnosi per la trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda è, a volte, difficile da diagnosticare in base ai soli sintomi. Oltre alla visita, che permette di valutare alcuni segni caratteristici, il medico si avvale di alcuni esami fondamentali:
  • ecocolordoppler delle vene del segmento interessato (diagnosi di certezza)
  • misurazione del D-dimero nel sangue (diagnosi di probabilità)
  • flebografia (ormai abbandonata)
  • eventuale TAC e scintigrafia del torace nel sospetto di un’embolia polmonare

Cure per la trombosi venosa profonda

Anticoagulanti

II farmaci anticoagulanti prevengono innanzitutto l’estensione del trombo. Un esempio per spiegare “l’estensione del trombo” è quello dell’incidente stradale che blocca una via con le auto che sopraggiungono e si bloccano. Il sangue si comporta un po’ allo stesso modo e gli anticoagulanti lo rendono più fluido cosicché non si blocchi ma continui a scorrere nonostante il “tappo”. L’azione di questa categoria di farmaci avviene tramite l’alterazione della cosiddetta “cascata della coagulazione”, ossia il meccanismo, appunto a cascata, che produce il coagulo. I più usati l’eparina (di solito a basso peso molecolare), che si assume per iniezione sottocutanea, e i farmaci dicumarolici (acenocumarolo, warfarin) che vanno presi per bocca. L'eparina agisce immediatamente ed è quindi ottimale all’inizio del trattamento mentre i dicumarolici agiscono dopo alcuni giorni di assunzione e quindi devono essere sovrapposti all’eparina e poi continuati da soli tenendo presente che non esiste una dose standard e ci si deve sottoporre ad esami del sangue a scadenze variabili. Da qualche anno esiste una nuova categoria di “anticoagulanti orali” (apixaban, dabigatran e rivaroxaban) che hanno dimostrato efficacia pari ai dicumarolici e all’eparina condensando le caratteristiche positive di entrambi, ossia rapidità di azione e facilità d’uso, e annullandone le criticità quali la via di somministrazione, il dosaggio variabile e la necessità di controlli ematici continui.

Calze a compressione

Le calze a compressione hanno oggi perso molto del valore che gli veniva attribuito in passato e, a volte, possono essere causa di dolore e fastidi di vario tipo (parestesie, senso di caldo e freddo e così via). E’ molto utile stare a riposo i primi 15 giorni (periodo in cui il trombo è più friabile e più a rischi di spostarsi e provocare un’embolia polmonare), alzare la gamba quando si è a riposo e mettere un cuscino sotto il materasso dalla parte dei piedi.

Complicanze della trombosi venosa profonda

Ci sono due principali complicanze della trombosi venosa profonda:

  • embolia polmonare
  • sindrome post-flebitica
Embolia polmonare

È la complicanza più grave della trombosi venosa profonda. Si verifica quando un pezzo di coagulo (embolo) si stacca dal trombo e, attraverso il torrente circolatorio, arriva ai polmoni occludendo uno o più vasi polmonari. Se l'embolo è piccolo, può non causare alcun sintomo. Se le sue dimensioni sono medie, può causare difficoltà respiratorie e dolore toracico con lesione di una piccola porzione del polmone. Un grande embolo polmonare può causare il collasso dei polmoni, provocare insufficienza cardiaca e, nei casi più gravi o non trattati immediatamente, portare alla morte.

I sintomi che devono mettere in allarme il soggetto colpito da TVP per un’eventuale embolia polmonare sono di solito i seguenti:

  • respiro corto e/o difficile
  • tosse con possibile emissione di sangue
  • dolore al petto
  • collasso improvviso
Sindrome post-flebitica

Una persona che ha avuto una trombosi venosa profonda può sviluppare a lungo termine una sindrome nota come sindrome post-flebitica. Due sono i meccanismi alla base di questa sindrome:

  • il coagulo lentamente si riassorbe (lisi) ma scomparendo mostra una delle lesioni imputabili alla TVP, ossia l’alterazione permanente delle valvole. Si passa quindi da una vena occlusa a una vena varicosa (senza valvole) con un reflusso (il sangue va nella direzione opposta a quella dovuta) che, alla lunga, causa la comparsa di vene varicose, eczema, indurimento della cute e ulcerazioni
  • i circoli collaterali (vene secondarie) che si instaurano per compensare l’occlusione di un tratto di vena si fanno carico di flusso e pressioni per le quali non sono stati “progettati” e alla lunga questo porta al loro sfiancamento permanente. 
Tali condizioni rendono conto dei sintomi che includono:

  • dolore
  • edema (gonfiore)
  • senso di peso

Prevenzione della trombosi venosa profonda

Se si deve subire un’operazione, è il caso di eseguire la profilassi anticoagulante che ogni chirurgo conosce a menadito e prescrive di volta in volta. Le calze elastiche a compressione hanno un senso in questi casi e portano benefici in termini di prevenzione e sollievo. Sebbene non vi siano dimostrazioni certe, apportare modifiche al proprio stile di vita può essere di una certa utilità. E così è utile:
  • seguire una dieta sana ed equilibrata
  • porre attenzione all’idratazione
  • praticare regolare esercizio fisico
  • mantenere un peso adeguato
Le persone a rischio di trombosi venosa profonda, o quelle che ne hanno già avuta una, devono consultare il proprio medico prima di intraprendere viaggi a lungo raggio soprattutto in aereo. In questo caso, oltre alla profilassi con eparina se richiesta e l’uso delle calze elastiche se danno sollievo, sarebbe il caso di:
  • bere molta acqua
  • evitare l'eccessivo consumo di alcol (può portare a disidratazione)
  • evitare l'assunzione di sonniferi (può causare immobilità)
  • eseguire semplici esercizi per le gambe
  • fare brevi passeggiate quando possibile

Come compare la trombosi alla gamba

Gli arti inferiori sono colpiti principalmente da tromboflebite e trombosi venosa profonda. La tromboflebite è spesso associata alla presenza di vene varicose, e frequentemente si manifesta a seguito di interventi chirurgici. Gli interventi chirurgici, infatti, causano:
  • coagulazione sanguigna, come risposta al sanguinamento durante l’intervento e all’infiammazione dei tessuti operati;
  • stasi del sangue durante la degenza post-operatoria a letto.
Le vene varicose, invece, sono originate da insufficienza delle valvole venose, da trombi venosi profondi, da stasi sanguigna o ipertensione. Esse possono interessare sia le vene superficiali, come la vena safena, cioè la vena che percorre l’intera lunghezza della gamba, sia le vene profonde. Eventi trombotici della vena safena (tromboflebite superficiale) possono essere associati a trombosi venosa profonda.

Nella trombosi venosa profonda, i trombi si formano nei vasi sanguigni profondi e bloccano il normale flusso di sangue di ritorno dalle gambe al cuore. I coaguli che si formano nelle regioni in cui si verifica il rallentamento del flusso sanguigno sono costituiti da una miscela di globuli rossi, piastrine, e fibrina.

Nella maggior parte dei casi, quando si è colpiti da trombosi alla gamba, solo una gamba è gonfia, se si notano entrambe le gambe gonfie, il problema potrebbe essere sistemico.

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