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Perineo

Perineo
Curatore scientifico
Lorenzo Bichi
Specialità del contenuto
Fisioterapia

Cos’è il perineo?

il perineo, parte del pavimento pelvico, è una regione anatomica localizzata a livello della cavità pelvica. Esso è chiuso superiormente, ma inferiormente sfocia nel canale dell’uretra a livello anteriore e posteriormente nel canale che porta agli sfinteri anali interni ed esterni.

Il perineo ha la forma di una losanga costituita da diverse strutture molli, quali legamenti, fasce, tessuti muscolari e connettivi; i due lati anteriori della losanga sono rappresentati dai rami ischiopubici, mentre i due lati posteriori corrispondono ai legamenti sacrotuberosi.

Una linea trasversale divide la losanga in un triangolo anteriore (perineo anteriore o urogenitale) e uno posteriore (perineo posteriore o anorettale); il secondo risulta essere simile nei due sessi e comprende, nella parte mediana, la porzione perianale del retto e lo sfintere anale esterno.

Il perineo urogenitale invece, come dice il nome, comprende parte dell’apparato urinario e dell’apparato genitale, presentando conseguentemente differenze anatomiche significative nei due sessi. inoltre, tra i due triangoli si trova una zona che prende il nome di centro tendineo del perineo.

Dal punto di vista della muscolatura che contribuisce a costituire il pavimento pelvico, le fasce possono essere distinte in tre porzioni: superficiale, media e profonda. Dato il loro orientamento e la loro posizione, tali fasce muscolari formano una struttura che prende anche il nome di amaca muscolare, soprattutto in ambito osteopatico.

Perineo femminile e perineo maschile

I muscoli superficiali nell’uomo sono in grado di sostenere vescica, retto e relativi sfinteri, mentre nella donna sono posizionati tra uretra, vulva, vagina ed ano.

A differenza dell’uomo quindi, nella donna è la muscolatura profonda ad occuparsi di sostenere la vescica, il retto e l’utero, oltre al feto durante la gravidanza.

Dal punto di vista funzionale, il perineo contribuisce in modo significativo a diverse funzioni, quali la minzione, la defecazione, l’attività sessuale e il mantenimento della statica eretta in compresenza con l’azione dei muscoli addominali; inoltre, nella donna assume un ruolo fondamentale durante la gravidanza e il parto

Disfunzioni del perineo

Se il perineo non svolge al meglio le sue funzioni, possono insorgere svariati e anche importanti disturbi, alcuni dei quali possono interessare sia gli uomini che le donne.

Mentre dolore e gonfiore a livello perineale sono tipici sintomi che possono caratterizzare una disfunzione del pavimento pelvico, l’esempio più significativo di disturbo conseguente ad alterata funzionalità perineale è rappresentato dal’incontinenza urinaria, che colpisce maggiormente le donne e gli uomini reduci da operazioni di tumore alla prostata o con PSA alto (marker tumorale tipico del tumore alla prostata), in particolare durante la menopausa.

Esistono diversi tipi di incontinenza urinaria: incontinenza urinaria da sforzo o da stress (IUS) – rappresenta il 50% delle forme di incontinenza; incontinenza urinaria da urgenza (IUU) - raramente riscontrata in isolamento e più tipicamente associata alla precedente, rappresenta circa il 15% dei casi; incontinenza urinaria mista (IUM) – caratterizzata dalla compresenza delle due forme sopradescritte, rappresenta il 35% dei casi ed è più frequente nelle donne sopra i 60 anni.

Esempi di altri disturbi sono: ritenzione urinaria, stipsi, emorroidi, dolore a livello anale e perianale, dolore durante la minzione, dolore vulvare, vaginismo, dolore durante il rapporto sessuale e problemi legati all’attività sessuale, dolore pelvico e prolasso (fuoriuscita degli organi pelvici).

Esistono diversi fattori di rischio che possono contribuire all’insorgenza di tali disturbi, come ad esempio una struttura anatomica predisponente, non adeguata competenza della muscolatura perineale, una scorretta postura, prendere parte a sport che determinano una sollecitazione eccessiva di questa zona e del basso ventre, obesità, fumo, sforzi eccessivi a carico della colonna vertebrale, stress, e problemi respiratori cronici.

A questi si aggiungono:

  • Stitichezza: in caso di stipsi, la defecazione più difficoltosa richiede una maggiore spinta che aumenta la pressione a livello endoaddominale con conseguente aumento delle forze di distrazione a carico della muscolatura pelvica; inoltre, il maggiore volume di feci incrementa il peso che grava sul pavimento pelvico.
  • Menopausa: le profonde modificazioni dell’assetto ormonale a cui va incontro la donna durante la menopausa, in particolare la ridotta produzione di estrogeni, hanno un effetto anche a carico del perineo; esso va infatti incontro a modificazioni rappresentate da riduzione dell’irrorazione sanguigna, dell’elasticità e dello spessore tissutali con conseguente possibile insorgenza di incontinenza, uretriti, infezioni vaginali e disturbi sessuali.
  • Travaglio prolungato e parto: durante il parto si possono determinare delle lesioni di tipo traumatico a carico del perineo, sia a livello superficiale che profondo; generalmente, tali lesioni vengono trattate e risolte attraverso suture chirurgiche, benché in alcuni casi più gravi si possa rendere necessaria una vera e propria ricostruzione chirurgica detta perineoplastica. 
  • Cistite: l’insorgenza di cistite è legata ad una corretta cura del pavimento pelvico, comprendente accorgimenti quali adeguata igiene delle mani e dei genitali, abitudine ad urinare prima e dopo un rapporto sessuale, evitare di passare troppo tempo seduti e imparare il rilassamento della muscolatura pelvica.

Vi sono infine altri casi più specifici che possono colpire la muscolatura pelvica incidendo negativamente sulla salute perineale.

Questi includono interventi di chirurgia demolitiva, quale l’intervento di rimozione dell’utero (isterectomia), malattie neurologiche, uso di particolari farmaci, o sottoposizione a terapia radiante per tumori della pelvi.

Esercizi per il perineo

Il trattamento del pavimento pelvico può comprendere vari elementi. La fisioterapia pelvi-perineale, o riabilitazione del pavimento pelvico, include diversi esercizi, da effettuare da sdraiati, da seduti o in posizione eretta.

Alcuni esempi sono:

  1. in posizione sdraiata, con le gambe piegate e leggermente divaricate, unire le ginocchia e le cosce mentre si contraggono i muscoli pelvici durante l’inspirazione, e rilassarli espirando;
  2. con punto di partenza la posizione supina, incrementare in modo graduale la contrazione dei muscoli pelvici per poi mantenerla qualche secondo ad ogni livello; giunti alla massima contrazione, iniziare il rilassamento in modo graduale e progressivo;
  3. sempre prendendo come posizione iniziale il decubito supino, inserire due o tre dita all’interno della vagina e contrarre la muscolatura pelvica; si possono variare i parametri di forza e durata della contrazione;
  4. in posizione sdraiata e con le gambe piegate, sollevare il bacino per effettuare il cosiddetto ponte, mantenere la posizione per alcuni secondi e poi ritornare alla posizione di partenza, lentamente e gradualmente. Questo esercizio coinvolge come muscoli agonisti i glutei e come stabilizzatori tutti quelli della cerniera o amaca del pelvico, che si contraggono in modo tonico e isometrico per mantenere la posizione;
  5. in posizione seduta, posizionare una palla tra le ginocchia; stringere le ginocchia durante l’inspirazione e allentare successivamente la presa sulla palla durante l’espirazione;
  6. in posizione seduta, eseguire movimenti di antiversione e retroversione del bacino. 

In aggiunta a tali esercizi, il trattamento del pavimento pelvico può avvalersi del biofeedback durante alcuni esercizi. Si tratta di una ginnastica attiva eseguita dopo aver inserito un’apposita sonda a livello rettale o vaginale che registra l’attività muscolare.

Questo permette al paziente di effettuare contrazioni e rilasciamenti muscolari e contemporaneamente osservarne la rappresentazione su un monitor: il paziente può così ottenere un riscontro in tempo reale della qualità e correttezza della propria performance durante gli esercizi, grazie ad un feedback visivo e/o uditivo.

Inoltre, è possibile associare agli esercizi sopradescritti l’elettrostimolazione endovaginale, con lo scopo di migliorare la percezione del pavimento pelvico (per stimolare la sensibilità della paziente in caso vi sia una sua riduzione), oppure per aumentare la forza contrattile e la resistenza della muscolatura pelvi-perineale (rinforzo muscolare, in particolare del muscolo pubococcigeo). In caso di problematiche a carico dell’apparato urinario, è possibile associare un allenamento specifico detto bladder retraining o riallenamento vescicale.

Massaggio del perineo

Durante la gravidanza invece (nello specifico a partire dalla 34° settimana), è consigliato il massaggio perineale, il quale prevede diverse tecniche che consentono di allenare la muscolatura pelvica, migliorandone l’ossigenazione e l’elasticità.

Infine, una rieducazione posturale può aiutare a migliorare l’assetto del bacino e conseguentemente migliorare la funzionalità della muscolatura pelvi-perineale.

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