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Epistassi (Sangue dal Naso)

Epistassi (Sangue dal Naso)
Curatore scientifico
Dr. Giulio Giovanni Sulis
Specialità del contenuto
Otorinolaringoiatria

Cos'è

L’epistassi, o naso sanguinante, può essere divisa in due categorie, sulla base del sito di origine dell’emorragia:
  • Sanguinamenti anteriori –   La sede interessata dal sanguinamento è il locus valsalvae, nella parte anteriore del setto.
  • Sanguinamenti posteriori – Può trattarsi di una dilatazione varicosa a livello dell'area di Woodruf (che si trova, appunto, nella parte posteriore del naso) o di una neoformazione a sede rinofaringea o nasofaringea (ossia coincidente con il tratto superiore della faringe, confinante con le cavità nasali).
La reale diffusione dell’epistassi non è nota, perché la maggior parte degli episodi sono costituiti da casi isolati, che non vengono riportati. Quando è necessaria l’attenzione di un medico, di solito è perché il problema è ricorrente o particolarmente grave. La cura varia a seconda del quadro clinico, dell’esperienza del medico curante e della disponibilità di servizi ausiliari.

Anatomia del naso

Il naso è riccamente vascolarizzato, con i contributi maggiori provenienti dall’arteria carotidea interna (ICA) e dall’arteria carotidea esterna (ECA).

Il sistema dell’arteria carotidea esterna porta sangue al naso tramite l’arteria mascellare interna e l’arteria facciale. L’arteria labiale superiore è una delle branche terminali dell’arteria facciale. Questa arteria successivamente contribuisce alla vascolarizzazione del pavimento nasale anteriore e del setto anteriore, attraverso la diramazione del setto.

L’arteria mascellare interna entra nella fossa pterigomascellare e la divide in 6 rami: alveolare posteriore superiore, discendente palatina, infraorbitale, sfenopalatina, canale pterigoide e faringea.

L’arteria discendente palatina attraversa il canale maggiore del palato e rifornisce il muro nasale laterale. Si ritorna quindi al naso tramite una filiale nel forame incisivo per fornire sangue al setto anteriore. L'arteria sfenopalatina entra nel naso in prossimità dell'attacco posteriore del turbinato medio, per rifornire la fornire la parete nasale laterale. Si ramifica ulteriormente per fornire un apporto di sangue al setto.

L'ICA contribuisce alla vascolarizzazione nasale attraverso l'arteria oftalmica. Questa arteria entra nell'orbita ossea tramite la fessura orbitale superiore e si divide in diversi rami. L'arteria etmoidale posteriore esce dall'orbita attraverso il forame etmoidale posteriore, che si trova 2-9 mm anteriormente al canale ottico. La grande arteria anteriore etmoidale lascia l'orbita attraverso il forame etmoidale anteriore.

Le arterie etmoidali anteriore e posteriore attraversano il tetto etmoidale per entrare nella fossa cranica anteriore e poi scendere nella cavità nasale attraverso la piastra cribrosa. Qui, si dividono in rami laterali e settali, rifornendo la parete nasale laterale e il setto.

Il plesso di Kiesselbach è una rete anastomotica dei vasi posti sul setto cartilagineo anteriore. Riceve apporto di sangue sia dal ICA e ECA. Molte delle arterie che alimentano il setto presentano connessioni anastomotiche in questo sito.

Il sanguinamento solitamente avviene quando la mucosa viene erosa e i vasi vengono esposti e poi rotti.

Più del 90% delle emorragie si verifica anteriormente e nasce dalla zona di Little, dove il plesso Kiesselbach si forma sul setto. Il plesso Kiesselbach è dove i vasi provenienti sia dal ICA (arterie etmoidali anteriore e posteriore) e l'ECA (arteria sfenopalatina e rami delle arterie mascellari interne) convergono: questa è la sede del locus valsavae. Questi sanguinamenti capillari o venosi, detti anche a nappo, provocano la fuoriuscita costante di liquido, piuttosto che il pompaggio del sangue profuso osservato da un'origine arteriosa. Il sanguinamento anteriore può provenire anche anteriormente ai turbinati inferiori.

I sanguinamenti posteriori invece sorgono più indietro nella cavità nasale, sono solitamente più abbondanti e spesso di origine arteriosa (ad esempio, dai rami dell'arteria sfenopalatina nella cavità nasale posteriore o rinofaringe). Una fonte posteriore presenta un maggior rischio di compromissione delle vie aeree, aspirazione di sangue, e una maggiore difficoltà a controllare il sanguinamento.

Cause

Le cause di epistassi possono essere suddivise in:
  • Cause locali – Ad esempio per via di un trauma, irritazione della mucosa, anormalità del setto, malattie infiammatorie e tumori.
  • Cause sistemiche – Ad esempio, per discrasia ematica, arteriosclerosi, telangiectasia ereditaria emorragica o sindrome di Rendu Osler.
  • Cause idiopatiche – Il trauma locale è la causa più comune, seguito dal trauma facciale, corpi estranei, infezioni nasali o del seno e prolungata inalazione di aria secca. Bambini di solito presentano epistassi a causa di un’irritazione locale o di infezioni respiratorie recenti (URI).
In uno studio retrospettivo coorte di 2405 pazienti con epistassi (3666 episodi totali), Purkey et al hanno utilizzato un’analisi multivariata per identificare una serie di fattori di rischio per l’epistassi.
La probabilità di epistassi è maggiore nei pazienti con:
I ricercatori hanno riscontrato anche un aumento sangue nel naso in associazione all’età avanzata ed al clima più freddo.

Ecco quindi elencate in dettaglio le cause di sanguinamento dal naso:
  • Trauma – Un trauma autoindotto derivato dal continuo scaccolarsi può causare ulcerazione e sanguinamento della mucosa anteriore settale. Questo scenario è frequente nei bambini piccoli. Anche corpi estranei inseriti nel naso che causano traumi locali (ad esempio, tubi nasogastrici e naso-tracheali) possono essere responsabili di rari casi di epistassi. Un trauma facciale o nasale acuti comunemente portano ad epistassi. Se il sanguinamento deriva da una lacerazione minore della mucosa, solitamente è limitato, tuttavia un trauma facciale esteso può causare gravi emorragie che richiedono un tamponamento nasale. In questi pazienti, l’epistassi ritardata può segnalare la presenza di un aneurisma traumatico. I pazienti sottoposti a chirurgia nasale devono essere avvertiti della possibilità di epistassi. Come con un trauma nasale, il sanguinamento può variare da minore (dovuto ad una lacerazione della mucosa) a grave (a causa della recisione di un vaso maggiore).
  • Clima secco – L’umidità bassa può provocare un’irritazione delle mucose. L’epistassi è più prevalente in climi secchi e durante la stagione fredda a causa della deumidificazione della mucosa nasale per sistemi di riscaldamento domestico.
  • Farmaci – Farmaci nasali topici come antistaminici e corticosteroidi possono causare un’irritazione delle mucose. Specialmente quando applicati direttamente al setto nasale invece che sulle pareti laterali, possono causare lieve epistassi. Anche medicinali come i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono spesso causa di sanguinamento dal naso.
  • Anomalia del setto Deviazioni del setto e speroni potrebbero interferire con il flusso d'aria nel naso, portando a secchezza ed epistassi. I siti di sanguinamento di solito si trovano anteriormente agli speroni, nella maggior parte dei pazienti. I bordi delle perforazioni del setto portano di frequente alla formazione di croste e sono fonti comuni di epistassi.
  • Infiammazione – La rino-sinusite batterica, virale e allergica provoca infiammazione della mucosa e può portare ad epistassi. Il sanguinamento in questi casi è generalmente minore e spesso si manifesta come una secrezione nasale striata di sangue. Granulomatosi, come la sarcoidosi, granulomatosi di Wegener, tubercolosi, sifilide e rinoscleroma spesso portano alla formazione di croste e mucosa fragile e possono essere causa di epistassi ricorrente. I neonati con reflusso gastroesofageo nel naso possono avere epistassi secondaria all'infiammazione.
  • Tumori – I tumori benigni e maligni possono manifestarsi come epistassi. I pazienti affetti possono presentare segni e sintomi di ostruzione nasale e rino-sinusite, spesso unilaterale. Il rabdomiosarcoma intranasale anche se raro, spesso inizia nell’area nasale, orbitale, o nella zona del seno nei bambini. Anche l’angiofibroma nasale giovanile nei maschi adolescenti può causare gravi emorragie nasali come il sintomo iniziale.
  • Discrasie del sangue – Le coagulopatie congenite devono essere sospettate in quegli individui con una storia familiare positiva, ecchimosi o sanguinamento prolungato da trauma minore o un intervento chirurgico. Esempi di disordini emorragici congeniti comprendono l'emofilia e la malattia di von Willebrand. Le coagulopatie acquisite possono essere primarie (a causa delle malattie) o secondaria (a causa di loro trattamenti). Tra le coagulopatie acquisite più comuni sono la trombocitopenia e la malattia epatica con conseguente riduzione dei fattori della coagulazione. Anche in assenza di disturbi epatici, l’alcolismo è stato associato a coagulopatie ed epistassi. Gli anticoagulanti orali predispongono all’epistassi. 
  • Anomalie vascolari – La malattia vascolare arteriosclerotica è considerata una delle cause della maggiore prevalenza di epistassi in individui anziani. La telangiectasia emorragica ereditaria (HHT, nota anche come sindrome Osler-Weber-Rendu) è una malattia autosomica dominante, associata a sanguinamento ricorrente da anomalie vascolari. La condizione può influenzare tutti i vasi dai capillari alle arterie, che porta alla formazione di teleangectasie e malformazioni arterovenose. L’esame istologico di queste lesioni rivela una mancanza di tessuto elastico o muscolare nella parete del vaso. Come risultato, il sanguinamento può verificarsi facilmente da traumi minori e non tende a fermarsi spontaneamente. Vari apparati quali l'apparato respiratorio, gastrointestinale e genito-urinario possono essere coinvolti. L'epistassi in questi soggetti è variabile per gravità, ma è quasi universalmente ricorrente. Altre anomalie vascolari che predispongono alla epistassi includono neoplasie vascolari, aneurismi ed endometriosi
  • Emicrania – I bambini affetti da emicrania hanno una maggiore incidenza di epistassi rispetto ai bambini senza la malattia. Il plesso Kiesselbach, che fa parte del sistema trigeminovascolare, è stato infatti implicato nella patogenesi dell'emicrania. 
  • Ipertensione – Il rapporto tra ipertensione ed epistassi è spesso frainteso. I pazienti con epistassi comunemente presentano una elevata pressione sanguigna. L'epistassi è più comune nei pazienti ipertesi, forse a causa della fragilità vascolare a causa della cronicità della malattia. L’ipertensione, tuttavia, è raramente una causa diretta di epistassi. Più comunemente, l’epistassi e l'ansia associata causano un aumento acuto della pressione sanguigna. La terapia, pertanto, dovrebbe concentrarsi sul controllo dell’emorragia e a ridurre l'ansia come mezzo primario di riduzione della pressione sanguigna. Uno studio condotto da Sarhan e Algamal, che comprendeva 40 pazienti con epistassi e 40 controlli, ha riferito che il numero di attacchi di epistassi era più alto nei pazienti con una storia di ipertensione, ma i ricercatori non sono stati in grado di determinare se esistesse un legame preciso tra il sangue dal naso e alta pressione sanguigna. Essi hanno trovato, tuttavia, che il controllo di epistassi era più difficile in pazienti ipertesi; pazienti la cui pressione arteriosa sistolica era superiore alla presentazione tendevano ad avere bisogno di gestione con i dispositivi a palloncino, o cauterizzazione. La tosse eccessiva alla base dell’ipertensione venosa nasale può essere osservata in persone affette da pertosse o fibrosi cistica. 
  • Cause idiopatiche – La causa dell’epistassi non è sempre facilmente identificabile. Circa il 10% dei pazienti con epistassi non presentano cause identificabili, anche dopo una valutazione approfondita.

Epidemiologia

La frequenza dell’epistassi è difficile da determinare perché la maggior parte gli episodi si risolvono con l'auto-medicazione e, quindi, non sono segnalati. Tuttavia, quando più fonti riguardanti tutta la vita dei pazienti sono analizzate, l'incidenza di epistassi nella popolazione generale è di circa il 60%, con meno del 10% in cerca di cure mediche.

La distribuzione per età è bimodale, con picchi nei bambini (2-10 anni) e negli individui più anziani (50-80 anni). L’epistassi è inusuale in neonati in assenza di una coagulopatia o patologia nasale (ad esempio, atresia coane, neoplasia). I traumi locali (ad esempio, lo scaccolarsi) non si verifica se non più tardi nel bambino. Anche i bambini più grandi e gli adolescenti hanno un'incidenza meno frequente. È necessario anche prendere in considerazione l'abuso di cocaina.

La prevalenza di epistassi tende ad essere maggiore nei maschi (58%) che nelle femmine (42%).

Prognosi

Per la maggior parte della popolazione, l’epistassi è solo un fastidio. Tuttavia, il problema può minacciare la vita, in particolare dei pazienti anziani e dei pazienti con problemi medici di base. Fortunatamente, la mortalità è rara e di solito è causata da complicazioni dell’ipovolemia, con emorragia grave o stati patologici sottostanti.

In generale, la prognosi è buona, ma variabile; con un trattamento adeguato diventa eccellente. Quando viene fornita un'adeguata terapia di supporto ed i problemi medici alla base sono controllati, nella maggior parte dei pazienti è improbabile che si verifichi una nuova emorragia. Altri pazienti possono avere recidive minori che si risolvono spontaneamente o con minima auto-medicazione. Una piccola percentuale di pazienti può richiedere trattamenti più aggressivi.

I pazienti con epistassi che si verifica a causa di secchezza o traumi minori se la cavano senza effetti a lungo termine. I pazienti con teleangectasia emorragica ereditaria tendono ad avere recidive multiple, indipendentemente dalla modalità di trattamento. I pazienti con sanguinamento derivante da un problema ematologico o da tumore hanno una prognosi variabile. I pazienti che sono stati sottoposti a tamponamento nasale sono soggetti ad un aumento della morbilità. Il tamponamento posteriore può potenzialmente causare una compromissione delle vie aeree e una depressione respiratoria. Il tamponamento in qualsiasi posizione può portare a infezioni.

Cosa fare

Ecco le precauzioni per il sangue dal naso che dovrebbero essere impartite al paziente:
  • Usare uno spray nasale salino, magari arricchito di acido ilauronico prodotto dotato di azione
  • Evitare di soffiare il naso o starnutire violentemente
  • Starnutire con la bocca aperta
  • Non inserire le dita nel naso
  • Evitare i cibi piccanti
  • Evitare le docce calde
  • Evitare aspirina ed altri FANS
Di seguito le istruzioni per l’automedicazione in caso di epistassi minore:
  • Applicare una pressione decisa con le dita per 5-10 minuti
  • Utilizzare un impacco di ghiaccio
  • Respirare in modo profondo e rilassato
  • Utilizzare un vasocostrittore topico

Sangue dal naso in gravidanza

Le perdite di sangue dal naso in gravidanza sono un fenomeno piuttosto comune che si verifica perché ormoni quali il progesterone, prodotto in gravidanza, provocano una maggiore fragilità delle mucose, in particolare orale e nasale e pertanto l'epistassi diventa più frequente.
La situazione risulta talvolta complicata da un’infiammazione dei turbinati: essi hanno il compito di filtrare l’aria che respiriamo, sono dotati di una struttura a spugna e risultano normalmente irrorati di sangue. A seguito delle alterazioni ormonali dovute alla gravidanza, la loro vascolarizzazione aumenta; i turbinati diventano cioè gonfi, o ipertrofici in gergo medico, e particolarmente esposti a infiammazione. Questa condizione viene non a caso chiamata “rinopatia gravidica” e comporta difficoltà respiratorie.

Ecco cosa fare in presenza di epistassi in gravidanza:
  • Chinare la testa in avanti – Questo impedisce di ingerire il sangue; evitare invece di inclinare la testa all'indietro poiché questo comportamento porta all'ingestione ematica che può inoltre causare vomito.
  • Non soffiare il naso – In questo modo il sanguinamento aumenta. Risulta invece più opportuno stringere le narici con due dita per comprimere il piccolo vaso da cui si origina il flusso.
  • Applicare del ghiaccio – Il ghiaccio è infatti un vasocostrittore. Applicarlo sul palato o sulla fronte: qui infatti sono localizzate le arterie che portano sangue al naso. 
  • Inserire nel naso un batuffolo di cotone idrofilo con acqua ossigenata – Una volta imbevuto di liquido, renderlo una piccola pallina e inserirlo nella narice.
  • Applicare una pomata emostatica – Ma soltanto una volta che il flusso di sangue dal naso sarà cessato.
  • Evitare di soffiare il naso – Dopo l’episodio è bene evitare di soffiare il naso per un po’ di tempo, per evitare di irritare ulteriormente le mucose.
Ecci cosa fare per prevenire il sangue dal naso in gravidanza:
  • Utilizzare pomate e lubrificanti a base di vaselina – Essi mantengono la mucosa ben umidificata, evitando che si secchi eccessivamente e formi crosticine che possono poi provocare sanguinamento.
  • Fare lavaggi nasali con acqua salina – Risultano molto utili per migliorare la respirazione. È bene ricordare che anche il lavaggio va eseguito con la testa in avanti e parallela al pavimento: in questo modo l’acqua entra ed esce subito dalla cavità nasale, portando con sé il muco.
  • Evitare gli spray nasali vasocostrittori – Il sollievo apportato da questi prodotti è infatti temporaneo, mentre a lungo andare peggiorano la situazione perché portano le mucose nasali ad un effetto altalenante tra vasocostrizione e vasodilatazione, sfiancando i piccoli vasi sanguigni. Ma soprattutto, il loro utilizzo durante la gravidanza è sconsigliato perché contengono sostanze che potrebbero innestare contrazioni uterine.

Sangue dal naso nei bambini

Come per gli adulti, le cause di sangue dal naso nei bambini possono essere molteplici. Si ricorda, infatti, che si tratta di un evento frequente a tutte le età soprattutto nei bambini, dove il picco di incidenza è tra i 2 e i 10 anni di età. Nella maggioranza dei casi, si ha a che fare con problemi transitori e locali, tra cui:  
  • Infezioni e infiammazioni - Come raffreddore e sinusite.
  • Fattori ambientali - Dunque ambienti con aria troppo secca o troppo calda.
  • Traumi - Derivanti dall’abitudine a mettersi le dita nel naso, con conseguente sfregamento delle pareti interne delle narici. 
  • Corpi estranei all’interno del naso o abuso di spray ad azione decongestionante.
Il sangue dal naso nei bambini può anche essere determinato da fattori più gravi: quando si verificano numerosi episodi di epistassi non immediatamente collegabili a fattori esterni, è bene consultare il proprio pediatra ed eventualmente un otorinolaringoiatra.

Per capire cosa fare per il sangue dal naso nei bambini è bene seguire alcuni consigli da applicare nell'immediato, per cercare di fermare nell'immediato l'epistassi:
  • Mettere il bambino/a seduto.
  • Piegare il capo in avanti, così da evitare che il sangue defluisca in gola.
  • Comprimere la parte bassa del naso, al di sotto dell’osso, con indice e pollice.
  • Far respirare il bambino/a a bocca aperta.
  • Applicare una borsa del ghiaccio sulla fronte.
    Applicare e tamponare con l'aiuto di una garza l'interno del naso. 
Qualora il sangue non dovesse fermarsi, si consiglia di ricorrere all'assistenza di un pediatra. In particolare, vi sono casi in cui è bene preoccuparsi per il sangue dal naso nei bambini. Se durante la perdita di sangue dal naso nei bambini si riscontrano uno di questi segnali, contattate il medico: 
  • Comparsa di nausea e vomito - Potrebbe significare che il sangue sta scendendo anche nello stomaco attraverso la gola, e tale condizione non è da sottovalutare.
  • Emorragia prolungata oltre i 5 minuti - In genere, l’epistassi nei bambini dura 2 ai 5 minuti, a prescindere dalla quantità di sanguinamento. Se passato questo tempo il sangue non si arresta, contattate il pediatra o recatevi al pronto soccorso per fermare l'emorragia con un farmaco vasocostrittore specifico.
  • Emorragia nasale in seguito a un trauma fisico - Se in seguito a una caduta, il bambino/a perde sangue da naso, vi sono delle probabilità che si sia subito un lieve trauma cranico. Se il sangue  ha un colore ed una consistenza diversi dal normale occorre chiamare immediatamente una ambulanza. Potrebbe contenere tracce di liquido cerebro-spinale (segnale di una frattura cranica).
  • Febbre oltre i 38° - Se il sanguinamento è accompagnato da febbre, potrebbe trattarsi di un’infezione alle vie respiratorie.
  • Sangue dal naso da entrambe le cavità nasali - Questa condizione potrebbe risultare grave: il sanguinamento da entrambe le cavità nasali potrebbe essere significare che il sangue arriva da gola o polmoni, indicando la presenza di malattie circolatorie, cardiache, problemi alla circolazione, pressione alta ed emofilia.

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