Sindrome di Noonan
La sindrome di Noonan è una malattia genetica che si manifesta dalla nascita e si caratterizza per un quadro clinico piuttosto complesso,...
Emocromatosi ereditaria
Endocrinologia Genetica
Indice del contenuto
- Che cosa è l’emocromatosi ereditaria
- Come l’emocromatosi colpisce gli organi
- Tipi di emocromatosi
- Sintomi di emocromatosi ereditaria
- Sintomi neurologici di emocromatosi ereditaria
- Cause di emocromatosi ereditaria
- Diagnosi di emocromatosi
- Emocromatosi e ticket
- Cura per emocromatosi ereditaria
- Dieta per emocromatosi
- Complicazioni da emocromatosi
Che cosa è l’emocromatosi ereditaria
L'emocromatosi ereditaria è una malattia ereditaria (genetica) in cui vi è un eccessivo accumulo di ferro nel corpo, in quanto esso viene maggiormente assorbito.
Si tratta di una malattia genetica comune, che colpisce circa uno su 240-300 caucasici. Gli individui affetti da emocromatosi ereditaria possono non avere sintomi o segni (e hanno una vita normale), oppure possono avere gravi sintomi e segni di sovraccarico di ferro che comprendono disfunzioni sessuali, insufficienza cardiaca, dolori articolari, cirrosi epatica, diabete mellito, fatica, e oscuramento della pelle.
L’eccesso di ferro è conservato nei tessuti dell’organismo e negli organi, in particolare:
Poiché l’uomo non può aumentare l’escrezione di ferro, il suo eccesso può sovraccaricare ed eventualmente danneggiare i tessuti e gli organi. Per questa ragione, l’emocromatosi ereditaria è classificata come un disordine da sovraccarico del ferro. Esistono disordini da sovraccarico di ferro:
- primitivi, come l’emocromatosi ereditaria;
- secondari, cioè causate da altre patologie come le anemie diseritropoietiche, le epatopatie croniche o anche da somministrazione eccessiva di ferro per via parenterale od orale (cioè per una cura di ferro eccessiva).
L’emocromatosi ereditaria è classificata in base:
- all’età in cui compare la malattia;
- ai fattori genetici e alle modalità di ereditarietà.
I tipi di emocromatosi ereditaria sono:
- tipo 1, la tipologia più comune, che compare in età adulta (40-60 anni);
- tipo 2, ad insorgenza giovanile. Dai 20 anni d’età diminuisce la produzione di ormoni sessuali: le donne sviluppano amenorrea, i gli uomini sviluppano ritardi della pubertà o sintomi della riduzione degli ormoni sessuali. A 30 anni iniziano a presentarsi i problemi cardiaci;
- tipo 3, è una forma intermedia tra il tipo 1 e il tipo 2, e i sintomi iniziano prima dei 30 anni;
- tipo 4, che compare nell’età adulta (40-60 anni).
Il contenuto di ferro normale del corpo è 3-4 grammi. La quantità totale di ferro nel corpo è attentamente controllato. Il corpo perde un mg di ferro al giorno dal sudore e dalle cellule che cadono dalla pelle e dal rivestimento interno dell'intestino. Anche le donne perdono 1mg di ferro al giorno, in media. Negli adulti normali l'intestino assorbe 1mg di ferro al giorno dal cibo per sostituire il ferro perso, e pertanto, non vi è accumulo in eccesso di ferro nell'organismo. Quando le perdite di ferro sono più grandi, più ferro viene assorbito dal cibo.
Nei soggetti con emocromatosi ereditaria, l'assorbimento giornaliero di ferro dall'intestino è superiore alla quantità necessaria per sostituire le perdite. Poiché il corpo normale non può aumentare l'escrezione del ferro, il ferro assorbito si accumula nel corpo. A questo ritmo di accumulo di ferro, un uomo con emocromatosi può accumulare 20 grammi di ferro corporeo totale tra 40 e 50 anni. Questi depositi di ferro in eccesso nelle articolazioni, nel fegato, nei testicoli, e nel cuore, provoca danni a questi organi, e provoca segni e sintomi di emocromatosi.
Le donne con emocromatosi accumulano ferro ad un ritmo più lento rispetto agli uomini perché perdono più ferro rispetto agli uomini a causa della perdita di ferro da mestruazioni e allattamento. Pertanto, le donne sviluppano segni e sintomi di danno agli organi a causa dell’eccesso di ferro circa 10 anni dopo gli uomini.
Come l’emocromatosi colpisce gli organi
Il ferro svolge un ruolo essenziale in molte funzioni dell’organismo, tra cui la formazione del sangue.
Un ormone chiamato epcidina controlla la quantità di ferro assorbito dall'intestino, verifica in che modo il ferro viene utilizzato dal corpo e come è conservato nei vari organi.
Nell’emocromatosi le funzioni dell’epcidina sono interrotte, mente il ferro si immagazzina in eccesso nei tessuti degli organi principali, causando gravi danni.
Tipi di emocromatosi
Esistono altre tipologie di emocromatosi, più rare ma non meno gravi:
- emocromatosi giovanile: l'accumulo di ferro inizia prima; i sintomi compaiono tra i 15 e i 30 anni
- emocromatosi neonatale: il ferro si accumula nel fegato del feto, forse per una malattia autoimmune
- emocromatosi secondaria: non è ereditaria, ma causata da altre malattie (anemia, infezioni)
Sintomi di emocromatosi ereditaria
I pazienti affetti da emocromatosi non hanno sintomi e non sono consapevoli della loro condizione. La malattia può quindi essere scoperta quando elevati livelli ematici di ferro sono segnalati dalle analisi del sangue di routine. Negli uomini, i sintomi possono non comparire fino a 40-50 anni di età.
Dal momento che, invece, le donne perdono ferro attraverso il flusso di sangue mestruale, si sviluppano danni da accumulo di ferro anche 15-20 anni .
I depositi di ferro nella ghiandola pituitaria e nei testicoli causano il restringimento dei testicoli e l’impotenza.
I depositi di ferro nel pancreas causano una diminuzione della produzione di insulina con conseguente diabete mellito. I depositi di ferro nel muscolo cardiaco possono causare insufficienza cardiaca e anomalie del ritmo cardiaco. L’accumulo di ferro nel fegato provoca cicatrizzazione del fegato (cirrosi) e un aumento del rischio di sviluppare il cancro al fegato.
I sintomi più comuni di solito includono:
I sintomi iniziali dell’emocromatosi ereditaria non sono specifici e possono includere:
- affaticamento;
- dolore articolare;
- dolore addominale;
- diminuzione della libido.
I sintomi e i segni della malattia conclamata, invece, includono:
- artrite;
- malattie epatiche;
- diabete;
- anomalie cardiache;
- ipogonadismo;
- cambiamenti nella pigmentazione della pelle.
La comparsa e la progressione dei sintomi può essere influenzata dall’ambiente e dallo stile di vita, e in particolare da fattori quali:
- dieta;
- uso di alcol;
- infezioni.
Sintomi neurologici di emocromatosi ereditaria
Il meccanismo con cui l’accumulo di ferro altera il funzionamento del sistema nervoso non è ancora del tutto noto, tuttavia in diversi casi di emocromatosi ereditaria si riscontrano anche sintomi neurologici e psichiatrici. In particolare, le associazioni tra l’emocromatosi ereditaria e i disordini neurologici sono stati riscontrati quando presente la mutazione HFE.
Nelle fasi iniziali della malattia, si registra un generale senso di stanchezza e affaticamento. Successivamente possono insorgere malattie neurodegenerative e psichiatriche, quali:
- sclerosi laterale amiotrofica;
- Alzheimer;
- Parkinson;
- ictus;
- depressione maggiore;
- disordini psicotici.
Cause di emocromatosi ereditaria
Ogni tipo di emocromatosi ereditaria è causato da mutazioni in un particolare gene, in particolare:
- il tipo 1 è causato dalla mutazione del gene HFE;
- il tipo 2 è causato dalla mutazione del gene HFE2 o del gene HAMP;
- il tipo 3 causato dalla mutazione del gene TFR2;
- il tipo 4 è causato dalla mutazione del gene SLC40A1.
I geni sopracitati producono proteine che svolgono un ruolo importante nella regolazione dell’assorbimento, del trasporto e dell’immagazzinamento del ferro. Le mutazioni in ognuno di questi geni determinano un’alterazione del controllo dell’assorbimento durante la digestione e alterano la distribuzione di ferro ad altre regioni dell’organismo. Come risultato, il ferro si accumula nei tessuti e negli organi fino a comprometterne le normali funzioni.
I tipi 1, 2 e 3 di emocromatosi sono ereditati in modo autosomico recessivo, che significa che entrambe le copie del gene hanno una mutazione. Chi è affetto dalla malattia, quindi, eredita una copia mutata del gene da ciascun genitore, entrambi portatori sani.
Il tipo 4 è ereditato in modo autosomico dominante. Con questo tipo di eredità, basta una sola copia alterata del gene per sviluppare la malattia.
Diagnosi di emocromatosi
Il sospetto diagnostico che deriva dai segni e dai sintomi presentati dal paziente è confermato biochimicamente mediante il dosaggio di ferro nel sangue, della transferrina e della ferritina. Inoltre, la risonanza magnetica fornisce ulteriori informazioni.
Il ferro alto nel sangue è presente immediatamente nei casi di omozigosi dell’emocromatosi ereditaria, anche quando la malattia è ancora asintomatica. Invece, negli individui eterozigoti il ferro nel sangue può anche essere normale.
Nella maggior parte dei pazienti l’emocromatosi viene diagnosticata presto e non dà sintomi. L’emocromatosi viene scoperta quando elevati livelli di ferro nel sangue si trovano nell'ambito di analisi del sangue di routine, ovvero quando i livelli di ferro nel sangue sono misurati in studi di screening in familiari di pazienti con emocromatosi ereditaria.
Test del sangue ferro: ci sono esami del sangue diversi che riflettono la quantità di ferro nel corpo, il livello di ferritina, la sideremia, la capacità ferro-legante totale (TIBC), e la saturazione della transferrina.
La ferritina è una proteina del sangue i cui livelli correlano con la quantità di ferro immagazzinato nel corpo. I livelli di ferritina nel sangue di solito sono bassi nei pazienti con anemia da carenza di ferro, e sono alti in pazienti con emocromatosi e altre condizioni che causano un aumento dei livelli di ferro nell'organismo. Poiché la ferritina può anche essere elevata in certe infezioni virali come l'epatite e altre condizioni infiammatorie nel corpo, un elevato livello di ferritina, da sola, non è sufficiente per diagnosticare con precisione l’emocromatosi.
Sideremia, TIBC e saturazione della transferrina sono spesso eseguiti insieme. La sideremia è la misura della quantità di ferro nel siero (porzione liquida del sangue). La TIBC è una misurazione della quantità totale di ferro, che può essere effettuata nel siero dalla transferrina, una proteina che trasporta ferro nel siero da una parte del corpo ad un altra. La saturazione della transferrina è un numero che riflette la percentuale di transferrina che viene utilizzata per trasportare il ferro. In individui sani la saturazione della transferrina è tra il 20 e il 50%. In pazienti con anemia da deficienza di ferro i livelli sono eccessivamente bassi, e nei pazienti con emocromatosi ereditaria sono elevati in modo anomalo.
Poiché la sideremia può essere dipendente dal cibo e può variare nel corso della giornata, le misurazioni di ferro nel siero devono essere effettuate a digiuno, di solito al mattino prima di colazione.
Biopsia epatica: il test più accurato per la diagnosi di emocromatosi è la misurazione del contenuto di ferro nel tessuto epatico ottenuto da una biopsia. La biopsia epatica comporta la rimozione di un campione di tessuto epatico per l’analisi e di solito è effettuata con un ago in anestesia locale. Dopo aver intorpidito la pelle ed i tessuti sottostanti, il medico inserisce l'ago nel fegato attraverso la gabbia toracica in basso a destra, a volte sotto guida ecografica. Il tessuto prelevato con l'ago viene studiato al microscopio per verificare la presenza di segni di malattia epatica attiva, fibrosi e cirrosi (cicatrici permanenti), e il contenuto di ferro (di solito significativamente elevato).
La biopsia epatica ha anche un valore prognostico perché determina se il paziente è già in fase di irreversibile cirrosi avanzata. I pazienti con emocromatosi hanno una durata della vita simile ad altri adulti sani se adeguatamente trattati, mentre i pazienti con cirrosi a causa dell’emocromatosi hanno una longevità significativamente ridotta. Inoltre, il rischio per pazienti cirrotici di sviluppare il cancro del fegato (carcinoma epatocellulare) è notevolmente più elevato rispetto ai soggetti normali, anche con un adeguato trattamento del sovraccarico di ferro con flebotomia.
Test genetici: il gene per l'emocromatosi ereditaria è stato identificato nel 1996. Il gene è indicato come il gene HFE. L'emocromatosi ereditaria è associata nella maggior parte dei pazienti con due mutazioni del gene HFE, C282Y e H63D.
Gli adulti con sospetto di emocromatosi ereditaria (ad esempio, per adulti, parenti di primo grado di un paziente con emocromatosi ereditaria) vengono sottoposti, a digiuno, alla misurazione della sideremia, della TIBC, e della saturazione della transferrina e della ferritina. I pazienti con elevati livelli di sideremia, ferritina, transferrina e saturazione superiore al 45% vengono sottoposti a test genetici.
Emocromatosi e ticket
Per l’emocromatosi ereditaria si ha diritto all’esenzione dal ticket per malattia rara emocromatosi famigliare/ereditaria.
Cura per emocromatosi ereditaria
La terapia prevede la rimozione dell’eccesso di ferro dall’organismo e il trattamento per gli organi danneggiati. Si procede con:
- flebotomia;
- agenti chelanti per via parenterale.
Il consumo di alcol è severamente proibito perché aumenta il rischio di cirrosi di 10 volte nei pazienti affetti da emocromatosi ereditaria.
Per il diabete e l’ipogonadismo vengono messe in atto le normali terapie.
Il trattamento più efficace per l'emocromatosi è ridurre il ferro nel corpo con la flebotomia (prelievo di sangue dalla vena del braccio). Un'unità di sangue, che contiene 250 mg di ferro, di solito viene prelevata ogni 1-2 settimane. La ferritina sierica e la saturazione della transferrina vengono controllati ogni due o tre mesi. Una volta che i livelli di ferritina sono sotto i 50 ng / ml e la saturazione della transferrina è inferiore al 50%, la frequenza dei salassi viene ridotta a ogni due-tre mesi.
Quando l’emocromatosi viene diagnosticata precocemente e trattata in modo efficace, i danni a fegato, cuore, testicoli, pancreas e articolazioni possono essere evitati completamente, ed i pazienti mantengono la salute normale. In pazienti con cirrosi, un trattamento efficace può migliorare la funzione del cuore, il colore della pelle, e il diabete, tuttavia, la cirrosi è irreversibile e il rischio di sviluppare il cancro al fegato rimane.
Quali sono i vantaggi della flebotomia terapeutica?
- impedisce lo sviluppo di cirrosi epatica e il rischio di cancro al fegato se la malattia viene scoperta e trattata precocemente
- si migliora la funzione epatica in pazienti che hanno già sviluppato la cirrosi
- migliora o risolve i sintomi come debolezza, dolore al fegato, dolori articolari, e fatica
- si migliora la funzione del cuore in pazienti con malattia cardiaca lieve e precoce
Dieta per emocromatosi
Una dieta equilibrata è consigliata, senza evitare cibi che contengono ferro, nei pazienti che si sottopongono efficacemente al salasso terapeutico.
L'alcol deve essere evitato in quanto il consumo di alcol aumenta il rischio di sviluppare cirrosi e di cancro al fegato.
L'ingestione di alte dosi di vitamina C nei pazienti con sovraccarico di ferro può portare a fatali anomalie del ritmo cardiaco. Pertanto, è ragionevole evitare la vitamina C nei pazienti che non sono adeguatamente trattati.
Il pesce crudo deve essere evitato poiché i pazienti con emocromatosi sono a rischio di contrarre infezioni batteriche che fioriscono in ambienti ricchi di ferro.
Con un’attenta dieta alimentare è possibile tenere sotto controllo l’emocromatosi ed i suoi sintomi.
Con un’attenta dieta alimentare è possibile tenere sotto controllo l’emocromatosi ed i suoi sintomi.
L’obiettivo primario è di ridurre al minimo l’assunzione di alimenti ad alto contenuto di ferro. In generale, una dieta che mantiene l’organismo sano è sempre consigliata.
Ecco quali sono le indicazioni più importanti sugli alimenti da evitare:
- integratori di ferro
- pesce crudo (aumenta il rischio di infezioni)
- alcool (aumenta il rischio di danni al fegato)
- integratori di vitamina C (aumentano l’assorbimento di ferro)
Esistono poi anche alcune sostanze che sembrano ridurre o rallentare l’assorbimento di ferro:
- tè (in generale i tannini)
- curcuma
- magnesio
- fitati (presenti soprattutto in cereali e legumi)
È importante, tuttavia, che qualsiasi dieta specifica venga prima concordata con il proprio medico.
Complicazioni da emocromatosi
Ecco quali sono le principali complicazioni di un’emocromatosi non trattata adeguatamente:
- cirrosi: cicatrici permanenti nel fegato, aumentano il rischio di contrarre il cancro
- disturbi al pancreas: possono causare diabete
- insufficienza cardiaca e aritmie
- disfunzione erettile, assenza del ciclo mestruale nelle donne
- cambiamenti di colore della pelle
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