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Fistola

Fistola
Curatore scientifico
Dr. Francesco Ferrara
Specialità del contenuto
Chirurgia generale

Cos’è

Una fistola (dal latino fistula e da l verbo findere, "fendere") è un piccolo canale anomalo, di forma tubulare, che mette in comunicazione due strutture interne dell’organismo (organi, cavità, o vasi), o una struttura interna con l’esterno (e allora fuoriesce sulla cute) che dovrebbero generalmente rimanere separate.

Possono presentarsi in qualsiasi organo del corpo umano e la loro insorgenza può essere ricondotta a più cause, anche se di solito sono dovute a gravi infiammazioni che si propagano velocemente anche nei tessuti circostanti. Una fistola può essere sia interna sia esterna all’organismo. Ogni tanto il processo di formazione di una fistola può diventare cronico.

In generale esistono vari tipi di fistole ed esse includono:
  • fistole interne (comunicazione tra cavità interne);
  • fistole esterne (comunicazione tra una cavità interna e l’esterno);
  • fistole complete (comunicazione totale tra due strutture o con l’esterno);
  • fistole incomplete (comunicazione parziale tra due strutture o con l’esterno);
  • fistole uniche (con un solo canale di comunicazione);
  • fistole multiple (con più canali).

Come si forma

La fistola si forma per una patologia o un’infezione che produce un’infiammazione cronica, o a seguito di traumi meccanici, ma può anche essere creata chirurgicamente a fini terapeutici (come la fistola arterio-venosa).

Come detto, una fistola può presentarsi in diverse zone del nostro organismo.
Queste sono le casistiche più ricorrenti:
  • fistole ano-rettali;
  • fistole retto-vaginali;
  • fistola artero venosa;
  • fistole bronco-esofagee;
  • fistole dell’apparato digerente o gastro-enteriche.

Sintomi

I sintomi di una fistola dipendono dalla zona in cui questa compare. Alcuni però sono comuni a tutti i tipi di fistole:
  • bruciore localizzato
  • infiammazione
  • gonfiore
  • perdite di sangue o pus

Cos’è la fistola perianale

La fistola perianale si forma tra il canale anale o rettale e la cute perianale. I sintomi includono:
  • sanguinamento, dolore, e suppurazione, quando il soggetto si siede o per sfregamento;
  • gonfiore, indolenzimento, e rossore attorno all'ano;
  • costipazione;
  • febbre.
Essa può svilupparsi a causa di patologie infettive o infiammatorie croniche, come la sindrome di Behçet, o come complicanza di un intervento chirurgico per drenare un ascesso perianale.

Le diagnosi di fistola perianale viene principalmente eseguita mediante esame rettale digitale. In alcuni casi,  possono essere richiesti esami aggiuntivi per verificare la presenza di altre patologie:
Per il trattamento delle fistole anali si ricorre alla proctologia (branca chirurgica che tratta disturbi quali emorroidi, ragadi, e prolassi rettali), con procedure diverse in base alla posizione della fistola.

Cos'è la fistola sacro coccigea

La fistola sacro coccigea è una complicanza di una cisti sacro coccigea, cioè di una lesione cutanea poco sopra il solco intergluteo. La fistola origina da cisti non trattate, spesso a causa della formazione di un granuloma prodotto da peli incarniti, che evolve in ascesso. La terapia è chirurgica.

Cos’è la fistola vaginale

Esistono diversi tipi di fistole vaginali a seconda della loro esatta ubicazione:
  • fistole colonvaginali;
  • fistole rettovaginali;
  • fistole enterovaginali;
  • fistole vescicovaginali.
La diagnosi di fistola vaginale è effettuata tramite esame pelvico, anamnesi, e presenza di fattori di rischio (quali radioterapia o chirurgia pelvica recente). Altri esami sono:
Il trattamento è solitamente chirurgico (attraverso addome o vagina, in base alla localizzazione della fistola), ma esistono altre opzioni. Ad esempio, per le fistole rettovaginali semplici può essere sufficiente modificare la dieta e aumentare il consumo di fibre.

Cos’è la fistola gengivale

Anche gengive e denti possono essere interessati dalle fistole. Le principali cause di fistola gengivale sono:
  • carie non curate o particolarmente complicate;
  • pulpite che evolve in ascesso;
  • disodontiasi.
Le fistole gengivali si trattano mediante drenaggio del pus, mentre il trattamento per quelle dentali è la cura canalare.

Cos’è la fistola dentale

La fistola dentale è una fessura che si forma per sfogare la presenza di pus che deriva da una infezione dentale. Tale infezione può svilupparsi indifferentemente nei denti adulti come in quelli da latte. 

Si distingue dalla spetto fistola gengivale o parodontale, che ha invece origine da un'infezione dei tessuti dentali.

I  principali sintomi di fistola dentale sono 
  • Pus
  • Infiammazione della zona interessata 
La diagnosi di fistola dentale si attua grazie a esami quali:
  • Fistulografia (un esame radiografico)
  • Test di vitalità dentale
  • Test di percussione
Per quanto riguarda il trattamento della fistola dentale, in caso di fistola dentale non acuta, possono essere prescritti degli antibiotici e antifiammatori.

Il dentista può inoltre valutare se eseguire una devitalizzazione o una estrazione dentale. 

Cos’è la fistola entero enterica

La fistola entero enterica si forma tra due porzioni di intestino, sempre a causa di un processo infiammatorio cronico. Le cause principali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali, come il morbo di Chron e le coliti ulceranti.

Cos'è la fistola arterovenosa

Con una fistola arterovenosa, il sangue scorre direttamente da un'arteria alla vena, bypassando alcuni capillari. Quando questo accade, i tessuti sotto i capillari bypassati ricevono un ridotto apporto di sangue.

Le fistole arterovenose, di solito, si verificano nelle gambe, ma possono svilupparsi in qualsiasi parte del corpo. Nei casi di pazienti dializzati, le fistole arterovenose sono un artificio creato con un intervento chirurgico di routine utile per poter effettuare la dialisi.

Una grande fistola arterovenosa non trattata può portare a gravi complicazioni.

La fistola arterovenosa viene creata negli arti superiori, in varie posizioni e con varie modalità di collegamento fra i due vasi sanguigni. Se la fistola arterovenosa è ben funzionante, la vena può essere connessa allo strumento per l’emodialisi.

La fistola arterovenosa è una connessione tra arteria e vena, che consente il passaggio diretto di sangue da un vaso all’altro. Essa può essere:
  • Congenita – Si tratta di una forma molto rara. Le fistole congenite di piccolo dimensioni possono essere eliminate in modo relativamente facile usando la terapia laser, sebbene in alcune localizzazioni siano difficili da trattare (cervello, occhi). Per quelle più grandi, si procede con la chirurgia, previa angiografia.
  • Acquisita – Dovuta a ferite da coltello o proiettili, oppure a procedure chirurgiche. 
Nei pazienti con patologie renali croniche che devono sottoporsi a emodialisi, la fistola artero-venosa è realizzata chirurgicamente al fine di ottenere un adeguato flusso sanguigno, sfruttando il passaggio diretto del sangue ad alta pressione del sistema arterioso all’interno del sistema venoso, che ha una maggiore capienza.

Per la dialisi di fistola arterovenosa è necessario perforare una vena per ogni singolo trattamento, ciò comporta:
  • Infiammazione
  • Danni al vaso
  • Rischio di coagulazione nel lungo periodo
Con la fistola artero venosa, la vena si modifica e aumenta il calibro, ottenendo:
  • Un più facile inserimento dell’ago
  • Un flusso di sangue più veloce, che aumenta l’efficienza di dialisi e diminuisce anche il rischio di coagulazione

 I sintomi della fistola arteriovenosa possono includere:
Una fistola arterovenosa polmonare è una condizione grave e può causare:
Una fistola arterovenosa nel tratto gastrointestinale può causare sanguinamento nel tratto digestivo.

Se non trattata, una fistola arterovenosa può causare complicazioni, alcune delle quali possono essere gravi. Queste includono:Insufficienza cardiaca
  • Coaguli di sangue
  • Ictus
  • Dolore alla gamba
  • Sanguinamento gastrointestinale
Per diagnosticare una fistola arterovenosa, il medico userà uno stetoscopio per ascoltare il flusso di sangue attraverso l'area interessata. Il flusso di sangue attraverso una fistola arterovenosa emette un suono simile a un ronzio.

Piccole fistole arterovenose nelle gambe, braccia, i polmoni, i reni o al cervello, spesso sono asintomatiche. Grandi fistole arterovenose possono causare segni e sintomi.

Gli esami diagnostici utili per la diagnosi includono:
  • Ecografia
  • Angiotac
  • Risonanza magnetica Nucleare (RMN) 
Per il trattamento della fistola arteriovenosa, il medico può raccomandare:
  • Compressione ecoguidata – Una sonda ad ultrasuoni è utilizzata per comprimere la fistola e bloccare il flusso di sangue verso i vasi sanguigni danneggiati.
  • Catetere embolizzante – In questa procedura, un catetere viene inserito in un'arteria nei pressi del sito della fistola per interrompere il flusso di sangue.
  • Chirurgia – Grandi fistole arterovenose che non possono essere trattate con catetere embolizzante possono richiedere un intervento chirurgico. 

Cos’è la fistola durale

La fistola durale è una patologia vascolare poco conosciuta che colpisce le strutture di rivestimento del sistema nervoso centrale e può causare danni al cervello e al midollo spinale. Le fistole sono canali anomali (ossia non sono presenti in condizioni normali) di forma tubulare che mettono in comunicazione due strutture anatomiche vicine, separate in condizioni normali.

Una causa della fistola durale non sempre può essere identificata.

Prevalentemente le fistole possono essere acquisite in seguito a una trombosi di vene cerebrali dovuta ad ascessi, infiammazioni gravi, infezioni, traumi o interventi chirurgici.

I sintomi della fistola durale sono vaghi e per lo più legati all'aumento di pressione sanguigna. I sintomi più comuni possono essere:
  • sensazione di soffio sincrono con il battito cardiaco, percepibile con l'udito;
  • emorragie cerebrali;
  • deficit neurologici focali;
  • demenza;
  • papilledema;
  • progressivo peggioramento della deambulazione;
  • disturbi di sensibilità e di controllo degli sfinteri.
Una diagnosi della fistola durale è difficile da elaborare. Una risonanza magnetica può far sospettare tale patologia, ma l'unico esame per ottenere una diagnosi certa è l'angiografia cerebrale che indaga nel dettaglio i vasi arteriosi cerebrali.

Il trattamento per la fistola durale viene scelto in base alle caratteristiche specifiche della fistola e alla sua sede. Si può seguire un trattamento endovascolare, un trattamento chirurgico o una combinazione di entrambi i trattamenti.

Quali sono le procedure chirurgiche

Le procedure chirurgiche attuabili per rimuovere una fistola sono:
  • Fistulotomia – La fistola è tagliata e il suo contenuto è aspirato (la ferita rimargina in 1 o 2 mesi).
  • Fistulectomia – La dissezione interessa la fistola e una piccola porzione di tessuto sano circostante.
  • Advancement flap – Letteralmente “avanzamento del lembo”, è usato nei casi di fistole complesse o alto rischio di incontinenza. Un pezzo di tessuto del retto o della cute perianale è rimosso e al suo posto è applicato un lembo ben vascolarizzato di mucosa rettale.
Esiste anche una procedura non chirurgica, nota come colla di fibrina. Una miscela fibrinogeno, trombina e fattori della coagulazione, viene iniettata nel canale allo scopo di richiuderlo. La soluzione è solo temporanea, il tasso di successo è del 77% dopo la procedura, e scende al 15% dopo 16 mesi.

Fistola ostetrica

Una fistola ostetrica è un buco tra la vagina e il retto (o la vescica) che viene a crearsi in seguito ad un travaglio molto prolungato o scarsamente assistito (quest’ultimo caso riguarda soprattutto i Paesi più poveri).

Durante il travaglio la testa del feto spinge contro l’osso pelvico della madre, comprimendo così i tessuti molli che si trovano in quella zone e che non possono ricevere l’adeguato flusso di sangue.

La pressione costante del feto provoca dapprima un piccolo foro e in seguito una fistola che provoca nella donna incontinenza e rischia di compromettere la nascita stessa del bambino
In Europa questo disturbo è ormai quasi dimenticato, mentre nei Paesi in via di sviluppo è purtroppo ancora molto comune. Le principali cause di fistola ostetrica sono:
  • mancanza di assistenza medica durante il parto;
  • mancanza di conoscenze mediche adeguate;
  • gravidanze troppo precoci;
  • povertà.
Il tasso di mortalità femminile per questi casi è molto alto, ma anche in caso di sopravvivenza della madre la sua vita non sarà affatto semplice.

Le donne che soffrono di fistole ostetriche sono infatti quasi sempre emarginate ed abbandonate dal marito ma spesso vengono persino cacciate fuori dai propri villaggi.
I cattivi odori e i problemi igienico-sanitari, infatti, rendono molto difficile la convivenza con gli altri. Molte di queste donne finiscono così per vivere ai margini della società, isolate e abbandonate da tutti. (Ovviamente ci stiamo riferendo a circostanze che avvengono in zone in via di sviluppo).

Viste le zone povere e rurali in cui questo fenomeno si verifica maggiormente, è inoltre difficile averne una stima esatta. Gli ultimi dati parlano di circa un milione di donne all’anno che nel mondo soffrono di fistole ostetriche e meno di 20.000 vengono curate per questo disturbo.

Cura

Per quanto riguarda la cura per le fistole, è difficile che una fistola possa guarire spontaneamente.

Per risolvere il problema è quasi sempre opportuno ricorrere ad un duplice trattamento: l’intervento chirurgico di rimozione (fistolectomia) e una successiva terapia antibiotica.

È molto importante che le zone in cui è presente una fistola vengano accuratamente pulite così da evitare il rischio di un riformarsi di nuove fistole.
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