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Alterazione del ciclo mestruale

Alterazione del ciclo mestruale
Curatore scientifico
Dr. Gianfranco Blaas
Specialità del contenuto
Ginecologia

Cosa si intende per alterazioni del ciclo mestruale?

Il sanguinamento uterino disfunzionale (in inglese dysfunctional uterine bleeding o DUB ) è definito come sanguinamento anomalo in assenza di patologie intracavitarie o uterine.

La maggior parte dei cicli mestruali si verifica ogni 22/35 giorni. Il flusso mestruale normale dura da 3 a 7 giorni, con la maggior perdita di sangue che si verifica entro i primi 3 giorni. Il flusso mestruale ammonta a 35 ml e si compone di residui cellulari di endometrio e sangue.

Le pazienti con menorragia perdono più di 80 ml di sangue con ogni ciclo mestruale e spesso sviluppano l'anemia. In generale, la maggior parte delle donne mestruate con mestruazioni regolari usa 5 o 6 assorbenti o tamponi al giorno. Anche se circa 16 mg di ferro vengono persi a ogni ciclo mestruale, questo si traduce raramente in anemia nelle donne con un adeguato apporto di ferro nella dieta.

Oltre il 50% delle donne che si lamenta di menorragia non ha in realtà mestruazioni pesanti. Alcune pazienti cambiano i loro prodotti sanitari più spesso per motivi igienici o per preferenze personali o preoccupazione per la sindrome da shock tossico, piuttosto che a causa del flusso pesante. Obblighi sociali, attività sessuale, hobby, lavoro e viaggi in genere non vengono interrotti con la normale attività mestruale.

Quali sono le più comuni alterazioni del ciclo mestruale?

Le alterazioni del ciclo mestruale possono causare:

  • ciclo mestruale più corto, pari a 25 giorni (polimenorrea);
  • ciclo mestruale più lungo, pari a 36 giorni (oligomenorrea);
  • assenza della mestruazione per almeno 3 mesi (amenorrea);
  • flusso mestruale minore di 20 ml (ipomenorrea);
  • flusso mestruale maggiore di 80 ml (ipermenorrea);
  • mestruazione abbondante (menorragia);
  • mestruazione abbondante nel periodo intermestruale (menometrorragia);
  • piccole perdite ematiche tra due mestruazioni (spotting).
Le alterazioni del ciclo mestruale possono essere eventi isolati o protrarsi nel tempo.

In entrambi i casi, è bene consultare uno specialista che possa indagare al meglio questo sintomo.

Quali sono le cause delle alterazioni del ciclo mestruale?

Semplificando, un normale sanguinamento mestruale è il risultato di fluttuazioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene-ovarico, che portano alla morte cellulare e allo sfaldamento dell'endometrio. L'emorragia seguita da rapida emostasi e riparazione provoca la stabilizzazione e la ricrescita dell'endometrio.

Fisiologicamente, bassi livelli costanti di estrogeni preparano l'endometrio. Una normale secrezione di progesterone dal corpo luteo stabilizza l'endometrio, diminuisce la fragilità vascolare e supporta lo stroma endometriale. Le pazienti con menorragia in genere hanno uno squilibrio di livelli di prostaglandine e una maggiore attività fibrinolitica.

Possibili malattie associate all'alterazione del ciclo mestruale possono essere:

In ogni caso, si consiglia di consultare il proprio ginecologo per individuare la causa e la relativa terapia.

Qual è l'incidenza delle mestruazioni irregolari?

Una percentuale compresa tra il 9% e il 30% delle donne in età riproduttiva lamenta mestruazioni irregolari che richiedono una valutazione medica. Dal 15% al 20% del programma di visite ambulatoriali ginecologiche è per valutare un sanguinamento uterino anomalo, superato solo dalle vaginiti

Qual è la fisiopatologia dell'irregolarità mestruale?

Un sanguinamento anomalo generalmente può essere classificato come sanguinamento anovulatorio o sanguinamento disfunzionale ovulatorio.

Il sanguinamento anovulatorio è causato dal fallimento del corpo luteo per sostenere l'endometrio in via di sviluppo. Le  pazienti con cicli anovulatori in genere non soffrono di alcun disagio premestruale come tensione del seno, aumento delle perdite di muco vaginale o crampi premestruali e gonfiore, caratteristici invece di cicli ovulatori. I cicli anovulatori possono coesistere con lesioni endocavitarie. Le cause più comuni dei cicli anovulatori comprendono la sindrome dell'ovaio policistico, amenorrea ipotalamica, insufficienza ovarica prematura e iperprolattinemia.

Il sanguinamento è spesso non ciclico, variabile in quantità e volume e imprevedibile. I cicli ovulatori invece sono prevedibili, ma potrebbero coesistere con lesioni endocavitarie, tra cui polipi o fibromi e causare un sanguinamento irregolare.

Come si effettua la diagnosi delle mestruazioni irregolari?

La diagnosi ha tre componenti principali. Il medico deve notare la presenza di galattorrea, aumento di peso, acanthosis nigricans, la prova di ipotiroidismo o ipertiroidismo, virilizzazione e l'acne.

In primo luogo, occorre effettuare una dettagliata anamnesi e una valutazione della storia clinica della paziente. L'attenta valutazione della storia clinica può indicare ad un medico esperto la presenza di condizioni sistemiche e mediche che causano la disfunzione mestruale. Alcuni disturbi ereditari e acquisiti della coagulazione e alcune malattie del fegato e renali spesso si manifestano con sintomi di sanguinamento uterino anomalo.

In secondo luogo, l'esame fisico deve essere dettagliato e completo, anche in presenza di forte sanguinamento. L'esame ginecologico deve essere eseguito con particolare attenzione alla vagina, cervice, utero e degli annessi per escludere patologie. Infine, dovrebbero essere ordinati esami di laboratorio adeguati in base alla storia clinica del soggetto.

Il test di gravidanza deve essere sempre eseguito in donne sessualmente attive. Le donne con menorragia abbondante e un utero di dimensioni normali dovrebbero essere sottoposte a screening per la malattia di Von Willebrand, poiché il 13% e il 20% delle donne che sono in lista per un intervento chirurgico è affetto dalla forma più lieve (tipo 1) della malattia. Tra i trattamenti medici di successo per la cura delle donne con malattia di Von Willebrand è inclusa la terapia contraccettiva orale (88% di successo).

La biopsia endometriale viene incoraggiata nelle donne di età superiore ai 35 anni che presentano maggiori fattori di rischio per l'iperplasia endometriale e il cancro dell'endometrio. I fattori di rischio includono il diabete, l'uso di steroidi prolungato, l'obesità, lunga storia di cicli irregolari, la terapia estrogenica incontrastata e sospetta sindrome dell'ovaio policistico.

In quali periodi della vita femminile sono presenti mestruazioni irregolari?

  • Adolescenza. La paziente adolescente con mestruazioni irregolari e pesanti dovrebbe essere valutata in modo più approfondito per coagulopatie, poiché dal 20% al 30% delle pazienti potrebbe avere un'importante diatesi emorragica. In particolare, le adolescenti devono essere tenute sotto osservazione per la malattia di Von Willebrand. Analisi di laboratorio nelle adolescenti dovrebbe includere livelli sierici di gonadotropina corionica umana (hCG), il tempo di sanguinamento, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale, esame emocromocitometrico completo (CBC) con le piastrine.
  • Perimenopausa. Le donne che entrano nella perimenopausa potrebbero avere attacchi ricorrenti di DUB e disturbi fisici associati, a causa dei cambiamenti nell'asse ipotalamo-ipofisi. Il quadro ormonale è caratterizzato da una diminuzione dei livelli di inibina e livelli di estradiolo variabile, un normale livello di ormoni follicolo-stimolanti (FSH) e cicli mestruali che possono essere episodicamente ovulatori. Diversi tipi di irregolarità mestruale si possono verificare durante la perimenopausa, tra cui menometrorragia, amenorrea e cicli oligomenorroici. Inoltre, risultano ridotte la lucidità mentale e la concentrazione e si possono presentare secchezza vaginale, riduzione della libido, vampate di calore, sudorazioni notturne. La terapia contraccettiva orale è molto utile durante la perimenopausa e dovrebbe essere la prima scelta, piuttosto che la terapia ormonale sostitutiva convenzionale. Nelle donne non fumatrici sane di età superiore ai 35 anni, i contraccettivi orali regolano i cicli mestruali, possono ridurre i sintomi vasomotori, migliorare la densità minerale ossea e limitare la necessità di un intervento chirurgico per DUB.
  • Menopausa. Le perdite di sangue che si possono verificare più di 1 anno dopo la cessazione delle mestruazioni o durante la terapia ormonale sostitutiva o l'uso di Tamoxifene richiedono una valutazione approfondita. Anche se la causa più comune di sanguinamento post-menopausa è l'atrofia, devono essere escluse altre problematiche, come la patologia intracavitaria e il cancro. Circa il 10% delle donne con sanguinamento post-menopausa ha il cancro dell'endometrio. Il rischio di cancro endometriale aumenta con ogni decade e deve essere escluso con estrema attenzione.

Qual è il trattamento delle disfuzioni mestruali?

Una volta che la causa dell'irregolarità mestruale è identificata, è possibile mettere in atto una terapia appropriata. La terapia medica con i contraccettivi orali o il progesterone è un pilastro nel trattamento dei cicli mestruali anovulatori. Le pazienti con DUB ovulatorio devono essere valutate per la patologia endocavitaria patologica uterina, poiché una disfunzione ormonale non può essere una probabile causa del sanguinamento. Le pazienti con cause anatomiche associate a sanguinamento anomalo possono essere trattate chirurgicamente.

Tra i trattamenti delle disfunzioni mestruali più efficaci ricordiamo i seguenti:

  • Isteroscopia operativa. Può essere effettuata anche ambulatorialmente in caso di piccolo fibromi o polipi endometriali.
  • Ablazione endometriale. Può essere un'alternativa all'isterectomia per le donne con DUB. In genere, è consigliata dopo una terapia medica effettuata senza successo alle donne con una normale cavità uterina.
  • Trattamento medico. Le pazienti che hanno cicli anovulatori in genere rispondono bene alla terapia medica. La chirurgia deve infatti essere riservata alle pazienti che non rispondono alla terapia medica o per le quali la stessa è controindicata. La terapia medica generalmente deve essere seguita per 3 mesi. Quando a essa non segue alcuna risposta, è necessaria una valutazione supplementare della paziente.

Quali sono i risultati del trattamento delle disfunzioni mestruali?

Le cause delle disfunzioni mestruali sono in genere ben classificate dopo la storia iniziale, l'esame fisico e gli esami di laboratorio. La gestione medica è il pilastro del trattamento, salvo in presenza di patologia uterina patologica. Le pazienti con polipi e fibromi della sottomucosa intrauterina hanno un eccellente sollievo dei sintomi dopo l'isteroscopia operativa.

La terapia chirurgica con ablazione endometriale offre il 90% di successo nel trattamento della menorragia e delle emorragie disfunzionali, in donne con una normale cavità uterina che non vogliono figli. Fortunatamente, l'isterectomia è l'ultima risorsa per il trattamento del DUB dal momento che sono disponibili molti trattamenti medici e chirurgici alternativi.

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