Stenosi

Contenuto di: - Curatore scientifico: Dr. Rosario Ortuso
Indice contenuto:
  1. Che cos’è la stenosi?
  2. Quali sono i tipi di stenosi riconosciuti?
  3. Quali sono le cause della stenosi?
  4. Come si diagnostica?
  5. Che cos'è la stenosi aortica?
  6. Cos'è la stenosi ipertrofica del piloro?
  7. Che cos'è la stenosi polmonare?
  8. Cosa si intende per stenosi lombare?
  9. Cos'è la stenosi anale?
  10. Stenosi del cardias
  11. Cosa si intende per stenosi dell'esofago?
  12. Che cos'è la stenosi intestinale?

Che cos’è la stenosi?

Stenosi

La stenosi è una patologia consistente nel restringimento di un vaso sanguigno o un dotto, tale da ostacolare il passaggio delle sostanze che passano attraverso di essi.

È chiamata anche stretta (ad esempio, stretta uretrale). Il termine “stretta” viene di solito usato quando il restringimento è causato dalla contrazione del muscolo liscio (ad es., acalasia, angina di Prinzmetal); il termine stenosi viene usato solitamente quando il restringimento è causato da una lesione che riduce lo spazio del lumen (ad esempio, aterosclerosi).

Il termine coartazione è un altro sinonimo, ma è comunemente usato solo nel contesto della coartazione aortica.

La restenosi è la recidiva della stenosi dopo una procedura. 

Quali sono i tipi di stenosi riconosciuti?

La stenosi ha un nome diverso in base alla struttura interessata. Esempi di lesioni vascolari stenotiche includono:

I tipi di stenosi nelle valvole cardiache sono:

  • Stenosi della valvola polmonare
  • Stenosi della valvola mitrale, che è l'ispessimento del cuore sinistro
  • Stenosi della valvola tricuspide, che è l'ispessimento del cuore destro

Altri tipi di stenosi, restrizioni di altre strutture corporee e di organi includono:

Quali sono le cause della stenosi?

L'aterosclerosi causa lesioni stenotiche nelle arterie. Le cause principali possono essere:

  • Difetti di nascita
  • Calcificazione
  • Diabete
  • Secondaria alla radioterapia
  • Infiammazione
  • Ischemia
  • Neoplasie, in questi casi, spesso la stenosi è "maligna" o "benigna", anche se questo attributo si riferisce al neoplasma stesso
  • Fumo

Come si diagnostica?

Le stenosi di tipo vascolare sono spesso associate a suoni insoliti del sangue, derivanti da flussi turbolenti nei vasi sanguigni ridotti. Questo suono può essere udito da uno stetoscopio, ma la diagnosi viene generalmente fatta o confermata con un esame medico diagnostico.

Che cos'è la stenosi aortica?

Per stenosi aortica, si intende un restringimento dell'orifizio valvolare aortico con conseguente ostacolo all'efflusso del sangue dal ventricolo sinitro. La malformazione può essere congenita oppure acquisita su base reumatica o luetica o arteriosclerotica. La gravità della stenosi si giudica dalla differenza pressoria esistente tra il ventricolo sinistro e l'aorta: una stenosi aortica è grave quando la pressione sistolica nel ventricolo sinistro è molto più elevata che quella nell'aorta.

Una tale situazione porta ad un'ipertrofia e quindi, a lungo andare, ad uno sfiancamento con insufficienza del ventricolo sinistro.

I sintomi più caratteristici accusati dal paziente sono l'angina del petto e gli episodi sincopali, entrambi dovuti al difficoltoso efflusso del sangue dal ventricolo sinistro all'aorta e quindi alle coronarie e al cervello. Tra i sintomi attribuibili all'insufficienza ventricolare sinistra si possono annoverare la dispnea da sforzo, l'asma cardiaco notturno e addirittura l'edema polmonare, evenienza questa che, se non trattata prontamente, può essere fatale.

La diagnosi di stenosi aortica può essere posta con realitva facilità dal medico per le caratteristiche sonore del soffio (sistolico rude da eiezione), per la sua posizione (massima intensità al II spazio intercostale di destra) e per la sua irradiazione (verso i vasi del collo).

L'elettrocardiogramma contribuisce a confermare il sospetto diagnostico, evidenziando un'ipertrofia ventricolare sinistra.

Il cateterismo cardiaco si impone per stabilire il gradiente pressorio tra ventricolo sinistro e aorta e quindi l'indicazione operatoria. Questa sussiste quando il detto gradiente supera i 50 mm Hg. L'intervento va eseguito in circolazione extracorporea e può consistere o nella valvulotomia (specialmente nei bambini affetti da stenosi aortica congenita) o nella sostituzione della valvola stenotica mediante protesi valvolari artificiali. 

Cos'è la stenosi ipertrofica del piloro?

La stenosi ipertrofica del piloro è una condizione morbosa congenita consistente in un restringimento del piloro causato dall'eccessivo sviluppo della sua muscolatura. Tale sviluppo abnorme sembrerebbe essere causato dai tentativi che il piloro, e cioè la sua muscolatura, è costratto a fare per vincere l'incoordinazione dei movimenti peristaltici provocata da un disturbo dell'innervazione vegetativa già presenta nella vita intrauterina: la continua e disordinata attività pilorica provocherebbe l'aumento di spessore della sua parete.

I disturbi provocati dalla stenosi ipertrofica del piloro fanno la loro comparsa entro un paio di settimane dalla nascita, ma spesso si osservano dopo pochissimi giorni o, più tardivamente, all'età di 3-4 mesi. Il piccolo paziente vomita. Il vomito è improvviso, violento, composto dal latte della poppata misto a succo gastrico e privo di bile, la quale non può ovviamente refluire attraverso il piloro. Al vomito, si accompagna una serie di disturbi a carico del tubo digerente tra i quali primeggia la stipsi. La conseguenza di tale stato di cose è l'arresto della crescita del bambino ed il suo progressivo decadimento generale.

La terapia di questa forma morbosa consiste inizialmente nel preparare il malato all'intervento chirurgico. Il piccolo malato giunge infatti quasi sempre all'osservazione del chirurgo in condizioni generali piuttosto gravi. Pertanto, è necessario compensare le perdite di liquidi e di sali provocate dal vomito e dalle carenze alimentari. Si devono aggiungere zuccheri, vitamine, antibiotici.

L'intervento chirurgico correttivo consiste nell'incisione longitudinale di tutto il manicotto muscolare del piloro fino a mettere allo scoperto la mucosa. È sempre ben tollerato e non espone a recidive.

Che cos'è la stenosi polmonare?

Con stenosi polmonare, si intende un restringimento dell'orifizio valvolare polmonare con conseguente ostacolo all'efflusso del sangue dal ventricolo destro nell'arteria polmonare. La grande maggioranza delle stenosi polmonari è congenita: solo raramente la valvola polmonare viene interessata da un processo di natura reumatica che ne determina la stenosi. L'ostacolo in corrispondenza dell'ostio valvolare polmonare determina un regime pressorio superiore alla norma del ventricolo destro ed una pressione inferiore alla norma dell'arteria polmonare. Di conseguenza, il ventricolo destro andrà incontro ad ipertrofia, mentre il basso regime tensivo nell'arteria polmonare sarà responsabile della facile esauribilità fisica e della dispnea.

La diagnosi può essere fatta clinicamente sulla base delle caratteristiche del soffio (sistolico aspro e rude, con massima intensità al 2° spazio intercostale sinistro e irradiazione alla regione sottoclaveare e verso il dorso).

L'elettrocardiogramma confermerà il sospetto diagnostico mostrando ipertrofia ventricolare destra. Anche l'esame radiologico del torace può essere molto utile mostrando a volte un'immagine cardiaca caratteristica e una spiccata trasparenza dei campi polmonari, dovuta allo scarso afflusso di sangue ai polmoni.

Esame necessario per determinare la gravità della stenosi e quindi l'indicazione all'intervento è il cateterismo cardiaco. Con questa indagine, si viene a conoscere il gradiente pressorio tra ventricolo destro e arteria polmonare: quando tale gradiente è superiore a 60-70 mm Hg, l'indicazione alla correzione chirurgica è perentoria. L'intervento di elezione va eseguito in circolazione extracorporea e consiste nella vulvolotomia dopo apertura dell'arteria polmonare al di sopra del piano valvolare. Nei bambini molto piccoli, si preferisce talora la valvulotomia transventricolare a cielo coperto che consiste nell'eseguire la sezione della valvola introducendo uno strumento attraverso il ventricolo destro fino al piano valvolare, senza la diretta visione di quest'ultimo. La valvulotomia transventricolare non richede l'impiego della circolazione extracorporea e quindi è particolarmente indicata nella prima infanzia.

Cosa si intende per stenosi lombare?

Con l'avanzare dell'età, la colonna vertebrale cambia, causando spesso una degenerazione delle vertebre, dei dischi, dei muscoli e legamenti (tessuti connettivi) che insieme formano la colonna vertebrale. Questi cambiamenti possono portare alla stenosi lombare.
Il termine stenosi deriva dalla parola greca che significa "soffocamento" ed è spesso il risultato di condizioni degenerative come l'osteoartrosi e/o la spondilolistesi degenerativa.

Quando i nervi spinali nella parte bassa della schiena si strozzano, si presenta la stenosi lombare e il più delle volte porta a dolore alle gambe e altri sintomi.

Il sintomo tipico è l'aumento del dolore alle gambe che può diminuire sensibilmente il proprio livello di attività. I pazienti con stenosi lombare stanno in genere a riposo, ma non possono camminare molto senza sviluppare dolore alle gambe. Il sollievo dal dolore si ottiene, a volte quasi immediatamente, quando ci si siede di nuovo.

Per la maggior parte delle persone, i sintomi della stenosi lombare fluttuano, con alcuni periodi di sintomi più gravi e alcuni con meno o nessuno, ma i sintomi non sono sempre progressivi nel tempo. Per ogni persona, la gravità e la durata dei sintomi della stenosi lombare è diversa.

I sintomi della stenosi lombare si sviluppano generalmente lentamente nel tempo (la maggior parte dei pazienti ha più di 50 anni) e possono andare e venire. I sintomi della stenosi lombare possono includere:

Poiché i sintomi della stenosi lombare peggiorano, possono diventare piuttosto debilitanti. 

I tipici trattamenti per la stenosi lombare comprendono uno o una combinazione dei seguenti:

  • Modifica delle attività: i pazienti sono solitamente più a loro agio quando si flettono in avanti. Ad esempio, molti pazienti possono alleviare il dolore alle gambe e il disagio quando camminano sporgendosi in avanti su un bastone, un deambulatore o un carrello della spesa.
  • Esercizi: questo trattamento sarà raccomandato come parte del trattamento per la maggior parte delle persone con stenosi lombare. Un programma mirato di esercizi, con la guida di un fisioterapista, può prevenire ulteriori debilitazioni derivanti dall'inattività. È possibile apportare modifiche agli esercizi per garantire il comfort del paziente. Ad esempio, la bicicletta stazionaria può essere un'opzione di trattamento utile perché i pazienti sono seduti e piegati in avanti durante l'allenamento.
  • Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS): poiché l'infiammazione è una componente comune della stenosi lombare, i farmaci antinfiammatori possono essere un efficace trattamento per la stenosi lombare.
  • Iniezioni epidurali: queste iniezioni vengono somministrate in regime ambulatoriale. Il medico guida un ago nello spazio epidurale (situato all'interno del canale spinale tra la lamina e il sacco attorno alla radice del nervo chiamata dura madre). Una volta che l'ago è nella posizione corretta, la soluzione steroidea epidurale viene iniettata lentamente. Le iniezioni epidurali usano gli steroidi come agente antinfiammatorio e spesso includono un anestetico locale ad azione rapida per sollievo temporaneo dal dolore.

La chirurgia per la stenosi lombare dovrebbe essere presa in considerazione solo se la capacità del paziente di partecipare alle attività quotidiane è inaccettabilmente ridotta e uno sforzo concertato per alleviare i sintomi con mezzi non operativi è stato improduttivo.

Per coloro che scelgono la chirurgia per la stenosi lombare, la buona notizia è che la laminectomia lombare, la chirurgia più comune per la stenosi spinale, ha un alto tasso di successo (80%). Anche nella maggior parte dei casi, la chirurgia di decompressione lombare consente alle persone di tornare ad uno stile di vita più attivo e indolore.

Ci sono altre opzioni chirurgiche disponibili, tra cui:

  • Foraminotomia: questo intervento di stenosi lombare rimuove una parte della faccetta (una struttura ossea nel canale spinale). Generalmente, questo fa parte della procedura della laminectomia, ma se la stenosi è solo su un lato, una singola radice nervosa può essere decompressa attraverso una microdecompressione (simile ad un approccio di microdiscectomia) o un approccio microendoscopico.
  • Laminotomia: è una procedura di microdecompressione in cui una parte della lamina viene rimossa per alleviare la pressione o per consentire al chirurgo di essere in grado di rimuovere la porzione offensiva del disco o dello sperone osseo.
  • Decompressione microendoscopica: un'opzione chirurgica per la chirurgia decompressiva è quella di eseguire l'intervento chirurgico attraverso un tubo chiamato chirurgia microendoscopica. L'obiettivo di questo approccio è di ridurre al minimo il trauma ai tessuti molli e consentire una ripresa più precoce. Tuttavia, questo intervento è più difficile da fare, la visualizzazione è limitata rispetto ad una laminectomia aperta e le complicanze (come le lacrime durali che portano a perdite di liquido cerebrospinale) sono più elevate. 
  • Sostituzione della sfaccettatura o di elementi totali: questa nuova classe di dispositivi è stata progettata per sostituire le articolazioni delle faccette nella parte posteriore della colonna vertebrale (o il segmento totale nella parte posteriore della colonna vertebrale) senza fare una fusione. 

L'obiettivo di queste opzioni chirurgiche è decomprimere, direttamente o indirettamente, la pressione sul midollo spinale allargando il canale spinale.

Cos'è la stenosi anale?

La stenosi anale è un restringimento del canale anale. L'infiammazione a lungo termine nel retto causa talvolta cicatrici. L'ulcerazione e la guarigione ripetute possono anche causare cicatrici, così come le procedure chirurgiche per emorroidi, dilatazione anale e sfinterectomia. Il tessuto cicatriziale non è flessibile come il tessuto sano e l'accumulo graduale può restringere e costringere il canale rettale o anale, determinando un restringimento o stenosi.

Per la maggior parte delle persone, le stenosi rettali sono causate da una o una combinazione di questi fattori:

  • Stitichezza o sforzo per avere un movimento intestinale
  • Ragadi anali
  • Traumi
  • Vasi sanguigni deboli
  • Irritazione da diarrea costante
  • Malattia infiammatoria intestinale
  • Infezione rettale

A volte, la stenosi anale si sviluppa molto gradualmente. Sforzare e spingere per defecare può causare più sanguinamento (e man mano che guarisce, più tessuto cicatriziale) insieme a emorroidi, muscoli rettali e anali tesi, spasmi e nervi infiammati, incluso il nervo pudendo.

Stenosi del cardias

La stenosi del cardias è un restringimento del tubo digerente in corrispondenza del punto di passaggio tra esofago e stomaco. Tale stenosi non è da confondere con il restringimento che consegue a quello spasmo della muscolatura cardiale che va sotto il nome di cardiospasmo. Tuttavia, anche nelle vere e proprie stenosi può sussistere una componente cardiospastica riflessa.

La stenosi può essere la conseguenza di cause che agiscono dall'interno o dall'esterno del cardias stesso. I restringimenti del cardias che rappresentano l'effetto di cause operanti dall'interno si osservano in seguito a difetti congeniti (per eccessivo sviluppo della muscolatura), a traumi, ustioni chimiche da acidi o da alcali, infiammazioni, ulcere, tumori benigni o maligni.

Tra le cause estrinseche al cardias, ma che agiscono su di esso determinando una compressione, si ricordano i diverticoli esofagei sovracardiali che vengono a comprimere il cardias, le cisti ed i tumori del mediastino posteriore, le ernie diaframmatiche paraesofagee, i tumori del fondo gastrico, le cisti ed i tumori del lobo sinistro del fegato. A queste, si devono annoverare le dislocazioni esofagee ad opera di mediastiniti e di interventi sul polmone e sulla pleura, le deviazioni della colonna vertebrale, le anomalie di inserzione dei pilastri diaframmatici. Tutte queste alterazioni possono provocare direttamente o indirettamente deviazioni dell'asse esofageo e quindi genicolature in corrispondenza del cardias. Per dovere di precisione, è bene rilevare che le cause che agiscono dall'esterno non giungono ad eliminare completamente il lume, ma solo a ridurre, sepuure fortemente, la cavità del viscere.

La sintomatologia della stenosi del cardias, indipendentemente da quella specifica della causa che l'ha provocata, consiste essenzialmente in una sindrome di carattere ostruttivo. In generale, i sintomi, ad iniziare dal loro esordio, vanno progressivamente accentuandosi: il malato lamenta difficoltà all'ingestione dei cibi solidi e successivamente anche dei liquidi. A questi disturbi dell'ingestione, si aggiunge il rigurgito degli alimenti, dapprima immediatamente dopo l'ingestione ed in seguito più tardi, più raramente ed in quantità maggiore. Tale fatto è dovuto alla progressiva dilatazione dell'esofago al di sopra del tratto stenotico, dilatazione che si crea per lo sfiancamento della parete esofagea per i tentativi protratti a lungo di superare l'ostacolo.

La cura della stenosi del cardias dipende dalla causa che sta all'origine del restringimento. Nelle forme congenite, è utile ricorrere al metodo incruento delle dilatazioni con apposite sonde di dimensioni crescenti. In tutti gli altri casi, è indicato l'intervento chirurgico per rimuovere la causa del restringimento e per riparare al danno esofageo da essa provocato.

Cosa si intende per stenosi dell'esofago?

Per stenosi dell'esofago, si intendono i restingimenti permanenti del lume esofageo: possono essere congeniti, da malformazioni del viscere o da compressione ad opera di visceri o vasi anomali, o acquisiti, per retrazioni cicatriziali conseguenti a esofagiti, a ingestione di sostanze caustiche, a corpi estranei rimasti a lungo infissi nel viscere, a manovre maldestre di estrazione, a interventi chirurgici per asportazione di diverticoli o apertura di flemmoni. Stenosi esofagee possono stabilirsi anche nel corso di tumori maligni dell'esofago, ad accrescimento vegetante o inflitrante e, in tal caso, i loro disturbi si assommano a quelli generali della neoplasia.

Le stenosi cicatriziali, specie se a ingestione di caustici, si localizzano più frequentemente a livello dei restringimenti diaframmatico e bronco-aortico dell'esofago; possono restare limitate agli strati superficiali (mucosa e sottomucosa) o interessare la tonaca muscolare, provocando in tal caso una perdita dell'elasticità e della motilità del segmento esofageo interessato. Nel segmento sovrastante la muscolatura, si ipertrofizza per costringere gli alimenti a passare; poi, se la resistenza è notevole, essa diventa insufficiente, dilatandosi. Il ristagno di alimenti favorisce i decubiti e in processi fermentativi, che irritano la mucosa portando ad un'esofagite cronica secondaria, che peggiora ulteriormente le condizioni di canalizzazione.

La sintomatologia è caratterizzata da difficoltà alla deglutizione (disfagia) continua, persistente, resistente alla terapia, talora accompagnata da rigurgito alimentare e da vomito; gradualmente, subentrano dimagrimento e deperimento generale.

La diagnosi è confermata dall'esame radiografico con mezzo di contrasto, che rivela una riduzione del lume, senza irregolarità dei contorni, nel tratto stenotico, che è sovrastato da un tratto dilatato, e dall'esofagoscopia: in questa, dopo aspirazione del materiale contenuto nella sacca dilatata sovrastante, si può riconoscere l'orifizio superiore del tratto stenotico.

La terapia consiste nella dilatazione incruenta endocanalicolare con sonde di gomma cilindro-coniche di calibro crescente o con piccoli tubi di acciaio introdotti nel tratto stenotico. Nelle forme serrate, è indicata la gastrostomia che può essere seguita da dilatazione per via retrograda con il metodo cosiddetto del filo senza fine: fatto passare un sottile fino dalla bocca dello stomaco, attraverso la stenosi esofagea, e recuperatolo dallo stoma gastrico, vi si legano sonde in gomma di diametro crescente, che vengono progressivamente ritirate dalla bocca.

Che cos'è la stenosi intestinale?

Le stenosi intestinali sono alterazioni morfologiche del canale intestinale, in forma di restringimenti più o meno accentuati, che si possono riscontrare a carico delle diverse sezioni dell'intestino. Le stenosi intestinali possono avere origine svariatissime potendo le diverse cause agire dall'esterno o dall'interno o nello spessore della parete intestinale stessa. Traumi, aderenze infiammatorie, interventi chirurgici, localizzazioni intestinali di malattie acute o croniche possono diventare responsabili di tali restringimenti. A queste cause, si devono aggiungere tutte le neoformazioni benigne o maligne che con lo sviluppo della massa tumorale occludono il lume del canale intestinale.

Le stenosi intestinali vere e proprie sono tuttavia rappresentate dai difetti di sviluppo embrionale che fanno la loro comparsa nel periodo neonatale. Esse sono tanto meno frequenti quanto più ci si spinge lungo il decorso dell'intestino dall'origine verso lo sbocco. La loro presenza è dovuta a difetti di formazione della cavità intestinale e ad eccessivo stiramento dell'intestino primitivo ad opera degli altri visceri addominali in formazione. Tenendo presenti questi due meccanismi, è facile comprendere come la stenosi intestinale possa essere rappresentata da diaframmi completi od incompleti della mucosa intestinale o da riduzione del diametro dell'intestino.

I sintomi della stenosi intestinale sono legati all'ostruzione del lume e quindi all'impedimento più o meno completo del transito del contenuto intestinale. Il quadro clinico è pertanto dominato da una condizione di occlusione o subocclusione intestinale.

La cura dei vari tipi di stenosi è chirurgica e consiste nell'eliminazione della causa ostruente e nella resezione del tratto di intestino stenotico. La prognosi dell'intervento è in generale buona. Tuttavia, nel caso di stenosi congenite, essa è alquanto severa in quanto il piccolo paziente, spesso immaturo, giunge al tavolo operatorio in condizioni generali gravi.